Definizione

1. Definizione • Rischio clinico: la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte” • Kohn, IOM 1999, National Accademy of Science’s Instutute of Medicine

2. Definizione • Evento avverso: un danno causato dalla gestione clinica (piuttosto che dalla evoluzione della malattia) misurabile in termini di prolungamento della degenza e della disabilità al momento della dimissione

3. Definizioni L’evento avverso può essere causato o meno da errore. • In caso di assenza di errore viene chiamato: evento avverso non prevenibile. • Un evento avverso attribuibile ad un errore è: un evento avverso prevenibile

4. Definizione • Errore: fallimento di una sequenza pianificata di azioni mentali ed attività nel raggiungere l’obiettivo desiderato che non può essere attribuito al caso. Reason 1990

5. definizioni Quasi evento o evento abortito (near misses): • Ogni evento che avrebbe potuto accadere, ma non ha, per fortuna o per abilità di gestione, originato un evento avverso.

6. Definizione • Evento sentinella: un avvenimento inatteso che produce come risultato la morte o una lesione fisica grave* o psicologica grave o il rischio di esse. *Una lesione grave implica specificatamente la perdita di un organo o della sua funzione JCAHO 2000

7. Casi sentinella della Joint Commission • Errori di terapia • Complicanze di interventi chirurgici • Chirurgia nelle sedi sbagliate • Morti dovute alla sospensione del trattamento • Morti correlate ad immobilizzazione • Morti dovute a fuga del paziente • cadute

8. Cos’è la joint commission?

9. Dal punto di vista del paziente • I bisogni di sicurezza e di protezione sono basilari per gli esseri umani, essi sono preceduti solo dai bisogni fisiologici. Maslow 1970 • L’infermiere non può sottovalutare l’importanza della sicurezza. Cook 2004

10. Dal punto di vista del paziente La percezione della sicurezza del paziente: • 1 paziente su 10 è del tutto sicuro. • 5 pazienti su 10 abbastanza sicuri. • 3 pazienti su 10 poco o per niente sicuri. Dati italiani fonte CINEAS

11. Alliance for Patient Safety(OMS 2007) Le aree prioritarie di intervento: • Attenzione a interventi e pratiche chirurgiche • Dare voce ai pazienti nella gestione del rischio • Sviluppare sistemi di segnalazione • Promuovere la ricerca e diffondere le conoscenza • Cura dei pazienti critici

12. Gli Stakeholder Chi sono? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

13. Coinvolgimento degli stakeholder Rendere le persone consapevoli: • Del loro ruolo attivo rispetto al fenomeno rischio clinico • Delle loro responsabilità rispetto prevenzione e gestione • Delle azioni da intraprendere e del oro impatto

14. Gli aspetti deontologici Art. 3 del CDI • La responsabilità dell’infermiere consiste nell’assistere, curare e prendersi cura della persona nel rispetto della vita, della salute , della dignità dell’individuo Art. 9 • L’infermiere, nell’agire professionale, si impegna ad operare con prudenza al fine di non nuocere Art. 29 • L’infermiere concorre a promuovere le migliori condizioni di sicurezza dell’assistito e dei familiari e lo sviluppo della cultura dell’imparare dall’errore. Partecipa alle iniziative per la gestione del rischio clinico

15. Classificazione errori • Errori attivi (active failure) ossia gli errori materiali provocati da infermieri e medici, che provocano immediate conseguenze. • Errori latenti (latent failure) che restano silenti finchè un evento scatenante li rende manifesti, la causa generatrice è da cercarsi nell’organizzazione Reason 1990

16. Tipi di errore • SLIPS - Errori di esecuzione a livello di abilità azioni eseguite in modo diverso da come pianificato: il soggetto sa come eseguire un compito ma non lo fa o lo esegue in maniera non corretta (ad esempio, prescrizione illegibile) • LAPSES - Errori di esecuzione per fallimento memoria l'azione ha un risultato diverso da quello atteso per un fallimento della memoria (distrazione, dimenticanza) • MISTAKES - Errori non commessi durante l'esecuzione errori pregressi sviluppati durante i processi di pianificazione, con tattiche e mezzi inadeguati: Ruled-based: per regole o procedure inadeguate Knowledge-based: per conoscenze strategiche inadeguate Reason 1990

17. La metaforaReason 1990

18. La traiettoria delle opportunità • La presenza di per sé di questi buchi nei diversi strati non è sufficiente per il verificarsi di un incidente, che accade solo in quelle particolari situazioni in cui questi si trovano allineati.

19. Una organizzazione pensata sui limiti umani • Le persone possono sbagliare, nonostante le migliori intenzioni, competenze e la buona volontà. • Focus sul contesto organizzativo e culturale anziché sulle performance individuali. • Imparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione. Reason, 2000

20. Il cambiamento della concezione di errore “……. evitare errori è un ideale meschino: se non osiamo affrontare problemi che siano così difficili da rendere l’errore quasi inevitabile, non vi sarà allora sviluppo della conoscenza. In effetti è dalle nostre teorie più ardite, incluse quelle che sono erronee, che noi impariamo di più: nessuno può evitare di fare errori; la cosa più grande è imparare da essi” (K. Popper)

21. Descrizione di un caso 1 Caduta di paziente ricoverato e successivo decesso Paziente anziano viene ritrovato a terra dopo essere caduto dal proprio letto di degenza. Il paziente ha riportato trauma cranico e ferite lacero contuse. Successivamente ha presentato arresto cardiocircolatorio e decesso. L’autopsia ha dimostrato il nesso di causalità tra caduta e decesso. Dall’indagine di tale evento è emersa la carente applicazione di procedure specifiche per la prevenzione delle cadute dei pazienti, la cui efficacia è ampiamente documentata in letteratura internazionale, in particolare per le categorie a rischio, tra cui gli anziani. Mancata applicazione di procedura per la prevenzione di cadute in pazienti a rischio

22. Metodi per l’analisi del rischio • Analisi di tipo reattivo: a posteriori degli incidenti per individuare le cause • Analisi di tipo proattivo: prevenzione degli errori attraverso individuazione punti critici del sistema

23. Analisi reattiva • Incident reporting: raccolta volontaria segnalazione errori o possibili errori (near missis) • Root Cause Analysis: ricerca delle cause di errore attraverso un metodo induttivo (tecnica dei 5 perché)

24. Analisi proattiva Le 4 fasi della valutazione del rischio: • Analisi dei processi e attività • Identificazione situazioni pericolose • Stima della probabilità di errore e della gravità del danno • Valutazione del grado di accettabilità del rischio

25. Gestione del rischio • Elaborare direttive e linee guida per la rilevazione uniforme degli errori • Promuovere eventi formativi per diffondere la cultura della prevenzione • Promuovere la segnalazione • Monitorare periodicamente e garantire un feedback informativo

26. Evento avverso da farmaco(adverse drug event: ADE) • Definizione: ogni incidente nel quale l’uso di un medicamento in qualsiasi dose, di un dispositivo medico, di un prodotto dietetico, ha dato come risultato un effetto indesiderato per il paziente

27. Alcuni dati • Negli USA 1 milione di pazienti ricoverati incorre ogni anno in un danno associato alle cure Kohn 1999 • Ogni 100 ricoveri si verificano dai 6 ai 7 eventi avversi Bates 1995 • In Italia i dati ancora scarseggiano, ci sono delle indagini del gruppo SIFO Toscana del 2005

28. Alcuni dati Regione Toscana Due grossi studi in particolare (indagine conoscitiva e analisi retrospettiva) hanno evidenziato che: • Nel 36% dei casi vi era incongruenza fra quanto riportato in cartella e quanto trascritto nella scheda terapia • Nel 28% dei casi le prescrizioni erano incomplete • Nel 19% assenza di prescrizione in cartella • Nel 17% non era specificata la data di interruzione terapia Ciampalini et al, 2005

29. Categorie errori di terapia • Errore di prescrizione (medico) • Errore di trascrizione/interpr. (inf.) • Errore legato alla fornitura (inf. farm.) • Errore di preparazione/allestimento (inf.) • Errore di distribuzione (inf.) • Errore di somministrazione (inf./pz)

30. La prescrizione • Competenza esclusiva del medico • Deve contenere gli elementi indispensabili • Incidono su tutti gli errori per il 40% e per il 78% su quelli pediatrici Fowler Byers 2002 Lisby 2005

31. Elementi indispensabili della prescrizione • Associazione inequivocabile al paziente • Peso • Allergie • Nome farmaco • Dose • Via • Numero somministrazioni • Orari • Durata • Data • Firma

32. Fattori di rischio • Scrittura a mano • Uso di abbreviazioni • Dosi contenenti decimali • Utilizzo di farmaci “off label” (presritti al di fuori dei casi previsti nell’autorizzazione all’imissione in commercio) • Prescrizioni telefoniche

33. Errori legati alla prescrizione • Overdose • Sottodosaggio • Errore di paziente • Errore di farmaco • Incompatibilità tra farmaci • Grafia illeggibile Lesar et al. 1997

34. Strategie per evitare gli errori di prescrizione • Prescrizione computerizzata (Spencer DG 2005) • Vietare le liste di abbreviazioni (JCAHO) • Non utilizzare i decimali • Ridurre ogni forma di trascrizione (uso scheda unica di terapia) • Limitare le prescrizioni verbali (farmaci look alike e sound alike JCHAO 2007)

35. Raccomandazioni sull’uso delle abbreviazioni • Non fare: Usare U o UI per indicare le unità internazionali ad esempio di insulina • Fare: Usare la parola unità per esteso • Razionale: U può essere letto 0 4UI possono essere lette 40 unità

36. Sentenza Corte di Cassazione 1878 del 2000 1/5 ART. 3 DEL DM 739/94 …. l’infermiere garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni mediche “Evidenzia chiaramente la colpevolezza dell’Infermiere che dovesse eseguire semplicemente una prescrizione senza chiedere chiarimenti al medico in caso di perplessità”

37. Sentenza Corte di Cassazione 1878 del 2000 2/5 Il caso: Per alcuni pazienti era stata prescritta una soluzione commerciale denominata “Soluzione 4” contenente cloruro di potassio. La farmacia interna, essendone priva, in sostituzione aveva mandato un’altra soluzione contenente cloruro di potassio, denominata “K Flebo”. La concentrazione di quest’ultimo è diversa e la prescrizione deve essere quindi ritarata secondo la nuova concentrazione

38. Sentenza Corte di Cassazione 1878 del 2000 3/5 Il medico di reparto, pur venendo a conoscenza del fatto, si è limitato a dare generiche indicazioni orali. L’infermiera somministrante (la preparazione era stata delegata all’infermiera generica) non interviene sul medico per fare cambiare la prescrizione e procede alla somministrazione causando la morte di due pazienti. La Corte ha confermato la condanna per i medici e l’infermiera professionale e assolto la caposala. Del tutto estranea si è dimostrata la posizione dell’infermiera generica, che si era limitata a preparare la fleboclisi.

39. Sentenza Corte di Cassazione 1878 del 2000 4/5 POSIZIONE DEL MEDICO era quello di provvedere a nuova prescrizione, ritarando il farmaco secondo la nuova corretta concentrazione. Il medico risponde cioè per la sua posizione di corretto prescrittore che deve intervenire ogni qualvolta si possono creare problemi tra l’atto prescrittivo e la sommininistrazione del farmaco

40. Sentenza Corte di Cassazione 1878 del 2000 5/5 LA POSIZIONE DELL’INFERMIERE Compito dell’infermiera era quello di “attivarsi …. allo scopo di ottenerne una precisazione per iscritto che valesse a responsabilizzare il medico e a indurlo a una eventuale rivisitazione della precedente indicazione… .. L’attivazione dell’infermiera era doverosa … poiché… L’attività di preparazione del flacone non deve essere prestata in modo meccanicistico, ma in modo collaborativo con il medico

41. La trascrizione: introduzione Scheda Terapeutica Unica La difficile strada per il cambiamento: il racconto di un coordinatore infermieristico sull’introduzione della STU: • Il problema degli errori • Le motivazioni dell’introduzione • La sperimentazione • Valutazione impatto organizzativo

42. Fornitura: i rischi • Farmaci con aspetto o nomi simile (look alike e sound alike) • Farmaci ad alto rischio • Sistema di fornitura (fornitura giornaliera e automatica)

43. Esempio di farmaco sound alike-look alike • Partobulin R (immunoglobuline umane con anticorpi anti RH) • Tetabulin R (immunoglobulina umana antitetanica) Attenzione! Confezione identica per colori e dimensione Entrambi conservati in frigo

44. Rapporto su una indagine conoscitiva 2009 (Ministero Salute) Motivazioni che hanno indotto o potevano indurre all’errore: • Somiglianza grafica 62,7% • Somiglianza fonetica 66,7% Setting dove è avvenuto o poteva avvenire lo scambio: • Ospedali e Distretti 67% • Domicilio 6,2%

45. Come ridurre il rischio nella fase della fornitura • Adozione sistemi automatici o a dose giornaliera (Corrigan 2007) • Ridurre la presenza di farmaci in reparto • Separare i farmaci ad alto rischio • Separare i farmaci LASA (JCAHO 2007) • Integrazione della figura del farmacista (Lesar 2002)

46. La preparazione • Il rischio di errore oscilla fra il 27 ed il 60% Walsh KE 2005 • L’incidenza è molto più alta nei reparti pediatrici e neonatali per gli evidenti problemi di calcolo Kaushal 2001

47. Fattori di rischio nella fase della preparazione • Stanchezza, determinata dalla durata dei turni (Scott LD 2005) • Distrazione e soprattutto le interruzioni durante la preparazione (Williams 1996) • Caratteristiche dell’ambiente di lavoro • Modelli organizzativi di cura (Poster 1998) • Rapporto infermieri pazienti (Aiken 2002)

48. Strategie • Stanza dedicata (Segatore 1994) • Infermiere dedicato (Cousins 2007) • Doppio controllo/preparazione in coppia (Ministero della Salute) • Protocolli di condotta (Watt 2003) • Capacità di calcolo (wright 2005)

49. La somministrazione • Esclusiva competenza infermieristica • Costituiscono il 59% degli errori da terapia (Cousin 2007)

50. Fattori di rischio della somministrazione • La somministrazione in molti reparti viene svolta contestualmente alla preparazione • I fattori che concorrono sono gli stessi della fase precedente