Suivi des tumeurs en imagerie

1. Suivi des tumeurs en imagerie • François Lafitte • Fondation Rothschild • IRM Paris 16 (CIRM) • Protocole initial • Protocole de suivi • Mesures lésionnelles et comparaisons • Evaluation de la réponse thérapeutique

2. Protocole initial : séquences de base • Sagittal ou axial T1 15 à 20 min • Axial ou volumique FLAIR (ou T2) Tumeur/oedème • Axial T2* ou SWI saignement/calcification • Axial diffusion • Portion kystique : nécrose tumorale/abcès • Portion tissulaire : cellularité • Multiplan T1 gadolinium • Caractérisation tumorale, nombre de lésions • Gliome bas grade/haut grade • Séquences complémentaires

3. Multiplan T1 Gadolinium • Attendre quelques minutes entre l’injection et le début de la séquence • ES monoplan • Au moins 2 plans perpendiculaires (sinon 3) • T1 Gadolinium volumique en ES • Pas sur toutes les machines • Attention, les sinus veineux apparaissent en hyposignal • T1 Gadolinium volumique en EG • Rehaussement lésionnel moins net • A éviter isolément dans les tumeurs intra-axiales • Toujours complèter par au mois un plan T1 Gd ES

4. Axial ES Volumique EG

5. Séquence de diffusion : lésion kystique Hypersignal B1000 avec ADC= abcès collecté Hyposignal B1000 avec  ADCaugmenté = nécrose tumorale (méta K sein)

6. Séquence de diffusion : lésion cellulaire • Tumeurs très cellulaires • Hypersignal B1000 (ADC variable) • Enfant : PNET type médulloblastome (1) • Adulte : PNET (2) ou surtout lymphome (3) • Rarement gliome malin ou métastase très cellulaires

7. séquences complémentaires • Perfusion • Spectroscopie proton • Séquence de soustraction • Transfert de magnétisation (MTR) • ARM artérielle • ARM veineuse • ARM dynamique

8. Perfusion • Séquence T2* après injection 1 min 30 • Hyperperfusion si rCBV > ou = à 1.7 • Permet en principe de distinguer • Des lésions non hyperperfusées • Lésions inflammatoire, infectieuse ou ischémique • Lymphome • Gliome de bas grade (y compris astro. pilo.) • Des lésions hyperperfusées • Gliome de haut grade • Métastase • PNET

9. Gliome en cours de transformation anaplasique

11. Métastase(s) de K du colon

13. Spectroscopie proton • Multivoxel à temps d’écho long 4 min • Monovoxel à temps d’écho court 2 min • Inutile si • Lésion de petite taille (<1cm) • Lésion très calcifiée ou très hémorragique • Lésion très périphérique • proche de la base ou de la voûte • A confronter aux données des autres séquences (recouvrement spectraux)

14. Etude monovoxel ou multivoxel

15. Spectroscopie proton • Spectre de type tumoral (non spécifique) •  NAA/Cr,  CHO/Cr (>1.3) et CHO/NAA (>1++) • Gliome • Le pic de choline  avec le grade •  myo-inositol • ++ bas grade, +++ gliomatose • Infiltration à distance du corps lésionnel • Lipides et lactates dans les haut grade • Astrocytome pilocytique : ressemble à un haut grade • Lymphome/métastase • Très important pic de lipides • Lymphome/ PNET •  taurineà 3,30 et 3,43 ppm évocateur (TE long)

16. TUMEURS GLIALES • TRIADE •  NAA/Cr •  CHO/Cr et CHO/NAA (>1++) • +/- LIPIDES/LACTATES • Bas grade : • choline modérément élevée, pas de lactates • Pic de myoinositol • Haut grade • Choline très élevée (Cho/NAA > 2,2) • Lactates++, gros pic de lipides

17. Glioblastome

18. Oligodendrogliome multifocal de bas grade

19. Gliomatose cérébrale

20. Augmentation de la créatine et du myoinositol Choline normale ou peu augmentée

21. Lymphome

24. séquences complémentaires • Séquence de soustraction • Si lésion hémorragique (hypersignal T1) • Faire le même plan avant et après injection • N’allonge pas l’examen (post-traitement) • Transfert de magnétisation (MTR) • Majore la PDC tumorale mais aussi vasculaire • ARM artérielle ou veineuse • En cas de suspicion de compression ou d’envahissement vasculaire • ARM dynamique • Si suspicion de tumeur très vascularisée (rare en intra-parenchymateux)

26. Mesures lésionnelles : principes • Lésion entièrement rehaussée ou en tout cas délimitée par l’injection (lymphome, métastase, abcès) • Mesurer la partie rehaussée (le reste est surtout de l’œdème)

27. Mesures lésionnelles : principes • Lésion non ou incomplètement rehaussée (gliome, gliomatose) • Mesurer la portion rehaussée • Mesurer en plus l’ensemble de la lésion en FLAIR • ++ gliome de bas grade (pas d’œdème) • Attention au modification du tt corticoïde et aux antiangiogéniques

28. Mesures lésionnelles : Mac Donald • Mac Donald (études multicentriques) • Uniquement en coupes axiales transverses • 2 plus grands axes transversaux de la lésion sur une même coupe  produit

29. Mesures lésionnelles : « bon sens » • 3 plus grandes dimensions perpendiculaires de la lésion (AP, TR, HT) • Addition des 3 valeurs, et division par 6

30. Protocole de suivi • Si possible, très proche du protocole initial • Mêmes types de séquence (ES ++) • Même délai entre l’injection et les séquences T1 gado • Mêmes plans de coupe (PNO en axial) • Mêmes présentation (planche récapitulative, format des images, CD…) • Selon l’indication, séquences particulières • Spectroscopie • extension de l’infiltration parenchymateuse • Perfusion • Changement de grade, radionécrose

31. Mesures lésionnelles : principes • Comparaison au dernier examen réalisé avec la même technique • Utiliser le même algorithme de calcul • Ne pas utiliser la diffusion ou le T2* pour mesurer les lésions • pour quantifier l’évolution • On soustrait du volume actuel le volume précédent • On divise par le volume précédent • On obtient alors un pourcentage de progression ou de régression

32. Evaluation de la réponse thérapeutique • Evaluée sur 2 examens à au moins 1 mois d’intervalle sans modification du tt corticoïde • Réponse totale • Régression supérieure à 90% du volume • Par ex de la PDC • Réponse partielle • Régression supérieure à 50% du volume • Aggravation de la maladie • Augmentation supérieure à 25% du volume • Ou apparition de nouvelles lésions

33. Patiente 46 ans Glioblastome frontal G. Evolution après 12 cures de Campto/Avastin

34. Problèmes post-thérapeutiques • Chirurgie • Hématome post-opératoire • PDC inflammatoire autour de la cavité opératoire • Apparait 72 h après l’intervention • Une éventuelle évaluation du reliquat post-opératoire doit donc être réalisé avant • Radiothérapie • Leucopathie post thérapeutique • Télangiectasies capillaires • Radionécrose • Oedéme avec souvent prise de contraste pouvant simuler une récidive  intérêt • De la perfusion ++ : pas d’hyperperfusion • De la diffusion : ????? • De la spectroscopie : pas d’ascension de la Choline • Corticothérapie • Traitement antiangiogénique

35. Problèmes post-thérapeutiques • Corticothérapie • Diminution oedéme/ effet de masse • Lymphome : disparition de la PDC +++ • Traitement antiangiogénique (avastin) • Dévascularise la lésion, donc • Disparition de la PDC • Disparition souvent de la prise de contraste • Mais possibilité d’évolution de l’infiltration ++ • Extension de l’hypersignal Flair • Intérêt de la spectroscopie • augmentation de la Choline ++ et du myoinositol

36. Gliome malin traité par Avastin • diminution de la PDC • Mais extension de l’hypersignal Flair •  Nécessité de nouvelles définitions des critères de réponses radiologiques