IMAGERIE DES MASSES PLEURALES

1. THORAX : THX N° 1 IMAGERIE DES MASSES PLEURALES L. El YOUSSOUFI, H. MOUMOU, I. ABOULOIAFA, H. EN-NOUALI, B. REDOUANE, T. AMIL, S. CHAOUIR Service d’imagerie médicale Hôpital Militaire d’instruction Mohammed V. Rabat. Maroc.

2. Les masses pleurales sont dominées par les métastases pleurales. Les tumeurs primitives bénignes et malignes sont rares. Les pseudo-tumeurs sont exceptionnelles. L’imagerie joue un rôle important dans l’identification de la masse, la quantification, le diagnostic et le bilan pré-thérapeutique. INTRODUCTION

3. Poster à visée didactique, basé sur des dossiers radiologiques colligés dans le service OBJECTIFS MATERIEL ET METHODE • Décrire et illustrer les aspects sémiologiques particuliers des principales masses pleurales. • Rappeler l’apport de chaque technique d’imagerie dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique.

4. Découverte fortuite radiologique Bilan d’extension d’une néoplasie Douleur thoracique Dyspnée Toux Altération de l’état général. Rarement: ostéoarthropathie hypertrophique pneumique de Pierre- Marie (tumeur fibreuse solitaire) A. Circonstances de diagnostic d’une masse pleurale

5. B. Étiologies des masses pleurales 1. TUMEURS PLEURALES DIFFUSES LOCALISÉES Métastases pleurales Tumeurs fibreuses de la plèvre Localisations pleurales des lymphomes Lipome pleural Mésothéliome pleural Autres

6. 2. Pseudotumeurs pleuralesexceptionnelles Endométriose pleurale Splénoseintrathoracique Corps fibrineux pleural Amyloïdose pleurale Aspergillome pleural Textilome pleural B. Étiologies des masses pleurales

7. C. Aspects en imagerie

8. Cas 1- Patiente de 39 ans. Carcinome mammaire. Cliché thoracique face: masses pleurales droites multiples. Métastases pleurales.

9. Cas 2- TDM thoracique: épanchement pleural droit; nodules tissulaires pleuraux diffus associés à une lésion pariétale (flèche). Métastases pleurales et pariétales d’un carcinome mammaire.

10. Cas 3- TDM thoracique chez un jeune homme de 32 ans. Carcinome mammaire (flèche jaune); épanchement pleural droit de grande abondance; nodules tissulaires pleuraux diffus associés à une lésion pariétale. Métastases pleurales

11. Cas 4- TDM en coupes axiales: Épaississement tissulaire pleural droit nodulaire associé à un épanchement abondant de la grande cavité pleurale: métastases d’un synovialosarcome.

12. Cas 5- TDM : masses nodulaires pleurales droites, associées à un épanchement abondant de la grande cavité pleurale. Nodule hépatique et splénique. métastases d’un carcinome bronchique.

13. Les métastases pleurales: • masses pleurales les plus fréquentes Certains signes radiographiques sont évocateurs : – épanchement pleural massif, se reproduisant rapidement après ponction – épanchement pleural bilatéral avec cœur de volume normal ; –épanchement pleural associé à: • nodules parenchymateux pulmonaires ou aspect de • lymphangite carcinomateuse ; • adénomégalies hilaires • Tumeur pleurale isolée sans épanchement: métastases de sarcome. • Diagnostic d'épanchement pleural métastatique: cytologie ou histopathologie

14. Cancers primitifs responsables de métastases pleurales (d’après RAMatthay)

15. Cas 6- Radiographie standard: masse pleuraleaxillairedroite. TDM thoracique sans et aaprès injection de PC: masse pleuraletissulaire , rehausementhomogène. Mésothéliome pleural malin

16. a Cas 7- Cliché thoracique de face: épaississement pleural nodulaire formant une tumeur moulant le poumon droit. Perte du volume de l'hémithorax droit avec surélévation de la coupole diaphragmatique droite et rétrécissement des espaces intercostaux. TDM thoracique: épaississement circonférentiel nodulaire de la plèvre, y compris les plèvres scissurales et médiastinales. Mésothéliome pleural malin

17. 2. Tumeurs malignes primitives: mésothéliome malin • exposition à l’amiante retrouvée dans 80 % des cas • 75 % des cas: épanchement pleural unilatéral ± épaississement pleural. • Malgré l’épanchement, le médiastin est en place, voire attiré du côté de la tumeur . • 25 % des cas: épaississement pleural nodulaire isolé, d’importance très variable, pouvant aller d’une petite masse tissulaire localisée à un épaississement nodulaire pleural majeur circonférentiel. Radiographie standard

18. Diagnostic positif+ Bilan d’extension local, loco-régional et à distance. TDM • Épanchement pleural unilatéral, • Épaississement pleural nodulaire, • Épaississement scissural. • Typiquement, l’hémi thorax homolatéral présente un volume diminué, le poumon étant engainé par une prolifération tumorale circonférentielle. • Des plaques calcifiées (20 % des cas) souvent incluses dans la prolifération tumorale.

19. Le mésothéliome pleural tend à envahir la paroi, le médiastin et le diaphragme. • L’extension pariétale: disparition de la graisse extra-pleurale, envahissement des muscles intercostaux, lyse costale. • L’irrégularité des interfaces tumeur-paroi n’est pas un critère fiable de l’invasion pariétale. • L’extension a tendance à se produire le long des trajets de drains, de biopsies et sur les cicatrices d’opérations. Cas 8- TDM : épanchement pleural gauche, épaississement pleural circonférentiel s'étendant à la graisse médiastinale et envahissement nodulaire de la paroi thoracique

20. L’extension médiastinale peut se faire au niveau de la trachée, de l’oesophage, des gros vaisseaux et du cœur. • Les interfaces graisseuses disparaissent, • le contact de la tumeur sur plus de 50 % de la circonférence d’une structure vasculaire: bon indicateur de son envahissement. • Le péricarde peut être envahi: aspect nodulaire, simple épanchement. • L’extension à l’hémidiaphragme homolatéral. • Des métastases pulmonaires sous forme nodulaire ou de masse, rarement miliaire, sont possibles. • Extension sous-diaphragmatique hépatique et rétro-péritonéale. Cas 9. TDM thoracique : mésothéliome pleural droit diffus et lymphangite carcinomateuse.

21. Les métastases ganglionnaires hilaires ou médiastinales sont présentes dans 40 à 45 % des cas à l’autopsie, mais souvent méconnues par la TDM qui est aspécifique pour le diagnostic d’envahissement ganglionnaire. • Rôle majeur dans le suivi post-thérapeutique. Les performances diagnostiques de la TDM sont faibles en terme d’envahissement pariétal, péritonéal et ganglionnaire. Néanmoins, elle reste la modalité de première intention dans l’évaluation pré thérapeutique du mésothéliome pleural.

22. IRM • Utilisée en complément de la TDM dans l’évaluation pré-thérapeutique des patients chez lesquels une chirurgie radicale est envisagée. • Dans un épaississement pleural, le mésothéliome pleural présente typiquement un signal hyper intense en T2 et se rehausse après injection de gadolinium sur les SpT1. Etude comparant TDM et IRM pour l’évaluation pré-opératoire des mésothéliomes pleuraux: valeur diagnostique équivalente pour tous les critères énumérés dans la stadification IMIG, sauf pour l’extension diaphragmatique, l’envahissement du fascia endothoracique, ou la présence de foyers tumoraux pariétaux d’envahissement, pour lesquels l’IRM s’est avérée supérieure à la TDM.

23. Technique d’imagerie fonctionnelle étudiant le métabolisme tumoral et permettant l’exploration du corps entier. TEP-TDM au 18FDG • Protocole: Injection d’environ 5 MBq/kg de FDG par voie veineuse • Acquisition 60 minutes après l’injection • La SUV (standard uptake value) est significativement plus élevée que dans les épaississements inflammatoires ou bénins de l’amiante. • La TEP est utile dans la stadification et l’évaluation pré-opératoire, surtout dans la détection de l’extension ganglionnaire et métastatique extra-thoracique.

24. Elle peut aussi être utile pour déterminer le site optimal de biopsie en montrant les zones d’activité métabolique élevée, cette dernière a été démontrée comme facteur de mauvais pronostic. • limites: Ne permet pas de différencier les localisations secondaires pleurales d’un mésothéliome.

25. ECHOGRAPHIE • Épanchement pleural++ • Rôle essentiel: repérer les lésions en contact avec la paroi, et guider la ponction évacuatrice des épanchements cloisonnés.

26. Classification TNM du mésothéliome pleural par l’International MesotheliomaInterest Group (IMIG). T (extension tumorale directe)

27. T (extension tumorale directe) N (extension ganglionnaire) T (extension tumorale directe) N (extension ganglionnaire) M (métastases)

28. Stadification du mésothéliome pleural par l’International MesotheliomaInterest Group (IMIG).

29. 3. Tumeurs bénignes: tumeur fibreuse solitaire Radiographie thoracique • Masse homogène, ronde ou ovalaire, • bien limitée, parfois lobulée, • au contact de la plèvre, • Les angles de raccordement avec la paroi sont obtus, • située dans les deux tiers des cas au niveau de la moitié inférieure de l’hémithorax. • lorsque la tumeur est volumineuse, sphérique ou pédiculée , il est difficile de conclure quant à la nature pleurale.

30. TDM • Masse de densité tissulaire bien délimitée, • Souvent polylobée, homogène ou hétérogène. • La localisation scissurale évocatrice n’est présente que dans 30 % des cas. • Le pédicule est parfois visible: argument clef pour le diagnostic. • Le rehaussement est ± homogène, en fonction des composantes tumorales • Il n’existe pas d’envahissement de la paroi, du médiastin ou du parenchyme pulmonaire.

31. Certains critères font redouter une tumeur fibreuse solitaire maligne : taille supérieure à 10 cm, présence de nécrose ou d’un épanchement pleural homolatéral pour certains auteurs. aucun argument scannographique ne permet de différencier une tumeur fibreuse solitaire d’un mésothéliome malin focalisé.

32. IRM • Analyse tridimensionnelle de la tumeur (situation par rapport au diaphragme+++). • Typiquement: hypo-signal en Sp T1 et T2 du fait de l’importance du contingent collagène et de l’hypocellularité. • Un hypersignal T2 est présent en cas de nécrose, de dégénérescence kystique ou myxoïde, de structures vasculaires prédominantes et de plages hypercellulaires . • Après injection de gadolinium, le rehaussement est identique à celui observé en TDM . • L’acquisition de coupes tardives aiderait à différencier les zones de nécrose des zones fibreuses.

33. TDM: masse bien limitée, densité graisseuse homogène (-50 à -150 UH) se raccordant avec paroi à angles obtus; Si masse hétérogène avec composantes tissulaires + dense > graisse : liposarcome 4. Autres tumeurs • Lipome pleural • Histiocytome malin fibreux, • hémangiopéricytome pleural, • divers sarcomes

34. 5. Pseudo-tumeurs pleurales : • l’endométriose pleurale: se révèle par des pneumothorax ou des hémothorax cataméniaux. TDM: épaississements nodulaires de la plèvre associés à ces épanchements ; • la splénose intra-thoracique: survient après rupture traumatique de la rate et de la coupole diaphragmatique gauche, les nodules peuvent être uniques ou multiples; le diagnostic est réalisé par scintigraphie au Technétium et aux globules rouges marqués ; • le corps fibrineux pleural: pseudo-masse de fibrine se développant dans un épanchement pleural séro-fibrineux : lésion arrondie, ovalaire, à contours irréguliers, mesurant 3 à 4 cm de diamètre.

35. l’amyloïdose pleurale: peut réaliser un épanchement liquidien, une formation nodulaire ou une pseudo masse ; il n’existe pas de signes radiologiques spécifiques pouvant faire évoquer le diagnostic ; • l’aspergillose pleurale : se développe dans une poche pleurale chronique et doit être suspectée sur des signes indirects : fistule broncho-pleurale, responsable d’un niveau hydro-aérique, ou majoration de l’épaississement pleural ; • le textilome pleural, doit être suspecté devant la présence d’une masse pleurale survenue à la suite d’une intervention chirurgicale, TDM: aspect hétérogène avec de petites images aériques internes.

36. conclusion L’imagerie joue un rôle important pour l’identification, la quantification, le diagnostic et le traitement des tumeurs pleurales. • La TDM permet le diagnostic positif et le bilan d’extension. • L’IRM apprécie mieux l’extension pariétale ou trans-diaphragmatique. • Le TEP-TDM au 18FDG apporte de meilleurs arguments diagnostiques, permet d’orienter les prélèvements histologiques sur les zones les plus hyper métaboliques, mais surtout détecte les récidives et résidus après traitement grâce à une bonne valeur prédictive négative. • Couplée à la TDM, la TEP s’avère probablement comme la modalité la plus performante.

37. Références • M.-A. Perrin, S. Lantuéjoul, M. Rodière, P.-Y. Brichon, M. Coulomb, G. Ferretti. Imagerie des tumeurs bénignes de la plèvre. Rev Pneumol Clin 2006 ; 62 : 111-116 • F. Laurent, O. Corneloup, M. Montaudon, V. Latrabe, E. Laffon. Le mésothéliome pleural : place de l’imagerie. Rev Pneumol Clin 2006 ; 62 : 117-123 • C. Brochart, S. Blanpain, J. Morvan, F. Demuynck. TDM et TEP-TDM en pathologie pleurale. JFR 2009. • M. Brauner, P.-Y. Brillet, Autres tumeurs pleurales malignes. Rev Pneumol Clin 2006 ; 62 : 124-127 • S. Chaouir , T. Amil , H. Boumdin , D. Atioui , A. Hanine, K. Alaoui Tahiri, M. Ben Ameur. Le mésothéliome malin de la plèvre – Apport de l’imagerie- A propos de huit cas. Médecine du Maghreb 1998 n°69 • P. Attali, M. Brauner. Imagerie des tumeurs pleurales. Encycl Méd Chir , Radiodiagnostic-Coeur-Poumon, 32-521-A-10, 2000, 8 p.