Le prélèvement et la greffe sont encadrés par l’ABM

1. Le prélèvement et la greffe sont encadrés par l’ABM • Etablissement public administratif de l’Etat placé sous la tutelle du ministre de la Santé-Décret du 4 mai 2005 • Doté d’un CA, d’ un conseil d’ orientation constitué d’expertsscientifiques et médicaux, de représentants d’association, de personnalités qualifiés, de parlementaires. • mission de veille, de contrôle et d’évaluation • Garante de l’équité, de l’éthique, de la transparence des activités dont elle a la responsabilité et dont elle anticipe l’évolution

2. La pénurie en greffons rénaux

4. Score • Logiciel ABM permettant une attribution locale pondérée en fonction de : • Compatibilité HLA • Différence d’âge • FAG • Ancienneté d’inscription sur liste • Prélèvement local/régional

5. Le score

6. FAG • Facilité d’accès à la greffe : • Paramètre évaluable à l’inscription • Flux théorique de greffons dans la région pour un receveur tenant compte du groupe sanguin, HLA et Ag « interdits » • FAG iso < 3MM-5iR Réf < 3 MM pdt 5 ans dans l’inter-région

7. Le donneur décédé par mort encéphalique Angiographie cérébrale Aspect normal de la circulation cérébrale Aucune circulation n’est visible MORT ENCEPHALIQUE

8. Le donneur décédé par arrêt cardiaque • Depuis les années 1990 : nombreux pays, survies de greffons équiv. à celles des greffons issus de donneurs en EME (Espagne, Belgique, Pays-Bas,…). • Autorisé en France par décret en conseil d’Etat du 2 août 2005 • Protocole très strict, présenté au C.O. de l’Agence de la biomédecine et à l’Académie de médecine (2007) Nb de greffe par million d’habitants • Autorisé en France par décret en conseil d’Etat du 2 août 2005 • Protocole très strict, présenté au C.O. de l’Agence de la biomédecine et à l’Académie de médecine (2007) DDME DDACDV

9. Le donneur décédé par arrêt cardiaquecommence à Nice le 01/12/2012 • Donneur < 55 ans sans antécédents connus • Receveurs de moins de 65 ans, sans Ac (suivi tous les 3mois) , informés et consentants • Receveurs < 65 ans , sans Ac, informés et consentants

10. Quelques particularités • Les greffes pré-emptives = avant dialyse • Les meilleurs résultats • Les greffes dérogatoires • Donneurs AcantiHbc receveurs vaccinés • Donneurs VHC  receveurs VHC + virémiques • Les Bi-GREffes • Receveurs > 60 ans • Donneurs > 60 ans + DFG de 30 à 60 ml/mn

11. Le programme Ag permis 24 % des patients inscrits sur la liste d’attente de greffe rénale (1 826 patients) présentent une importante immunisation anti-HLA. La stratégie du cross match virtuel est la meilleure façon de transplanter ces patients, sans risque immunologique excessif et avec de bons résultats. (programme HAP)

13. La mise en place des protocoles de désimmunisation Un tiers des patients hyperimmunisés sont pratiquement non greffablesen raison d’un taux d’anticorps anti-HLA constamment très élevé. Solution : greffe après avoir épuré leur plasma des anticorps anti-HLA Survie patient

14. La désimmunisation Le protocole Immuno-adsorption Colonne protéine A • Patients de 18 à 60 ans • Patients immunisés • En attente d’une greffe rénale avec un TGI ≥ 95 % et des antigènes interdits ((MFI ≥ 3 000) • La désimmunisation : • AcantiHLA • 5 EP ou IA en 1 semaine (protéine A) • Ac anti HLA +/- crossmatch et greffe • ou 2ème cycle de dèsimmunisation ……….. • Arrêt par RCP néphro-immuno

16. Désimmunisation – DDMEPriorisation régionale • Concertation régionale : tour de rôle, nb patients/groupe ABO, liste patients • Simulation ABM pour chaque patient : nb donneurs compatibles, évaluation des chances de réussite • Liste définitive : information/consentement • Désimmunisation (cf DV) • Accès à la priorité avec le nouveau profil SA < 3000 MFI • Greffe • Échec si pas greffe en 3 à 6 mois  perte de la priorité régionale • Suivi au cours de la désimmunisation et de la période d’entretien • Immuno-suppressioncommencée le jour de la désimmunisation • Test immuno lors de la proposition du greffon Xmatch sur LyT en IgG du jour neg • J0 greffe : rituximab + Thymoglobuline 7 jours + CS + Tac + MMF + IVIg • Suivi immuno après la greffe • SA: J4, 10, M1, M3, M6, M12 et ts les ans. • Et si suspiscion de rejet

17. Appel de greffe • En attendant les résultats du cross match • Prélèvement sanguin • Radio poumons • ECG • Possibilité d’une séance de dialyse • Préparation à l’intervention: • Douche, rasage, badigeonnage antiseptique • Passage au bloc

18. Le cheminement du greffon • Prélèvement • Conservation par le froid (ischémie froide) dans un liquide de conservation approprié • Transport du greffon • Arrivée à l’hôpital du receveur • Transplantation (chirurgien)

19. La mise sous machines des reins ECD • pour diminuer les retards de reprise de fonction • Pour améliorer la survie du greffon à 1 an (98 vs 94%, p = 0,03) • Pour éliminer les reins qui ne marcheront jamais par l’étude des index de résistance à la fin de la perfusion

20. L’appel de greffe : le cross match (4 heures)

21. Technique • Préparation du greffon • Incision iliaque droite

25. Les suites chirugicales • Complications chirurgicales possibles • thromboses artérielles ou veineuses • Hématome • fistules et sténoses anastomotiques • Après l’intervention: • Vous serez hospitalisés en soins intensif 2 jours • Vous aurez des drains dans la zone opératoire 3 à 4 jours • Vous aurez un sonde vésicale pendant 5 jours • Ces durées peuvent varier selon votre état de santé

26. Quels sont les médicaments que vous me prescrirez ? Des Immuno-suppresseurs (entre autres) • Pourquoi ?

27. Comment fonctionne le système immunitaire

28. Quels sont les mécanismes d’action des immuno-suppresseurs

38. Les outils d’observance

40. Combien de temps va durer l’hospitalisation ?

41. Le temps qu’il faut pour que vous soyez autonome de 10 jours à ….. • Plus de problèmes médicaux • Connaissance et compréhension du traitement • Connaissance et compréhension de votre degré de liberté(+ libre, mais nouvelles contraintes))

42. 1 CS/sem  3 mois 1CS/15 j  6 mois 1 CS/mois 1 an 1 CS/3 à 6mois Modulable en fonction des évènements Le suivi conventionnel

43. La prévention des complications et leur gestion éventuelle La dysfonction du greffon Les complications infectieuses Les complications cardio-vasculaires L’HTA Les dyslipémies Les cancers Les troubles du MB phospho-calciques et les complications ostéo-articulaires

44. Le suivi est partagé • Le patient (informé) • Le médecin généraliste • Le néphrologue référent (du centre de dialyse) • Le spécialiste non néphrologue • Le centre de greffe

45. Quels sont les bilans à faire à M3, M12, annuels post-transplantation ? A quoi ça sert ? Le but de la transplantation, c’est son succès à long terme. Pour cela, il faut monitorer au + juste l’immuno-suppression

46. Monitorer l’immuno-suppression, c’est • Evaluer le risque immunologique du patient en recherchant : • Rejets cliniques antérieurs ? • Ac ? • Données des biopsies de dépistage (rejet infra-clinique) • Evaluer les signes d’une sur-immuno-suppression • En monitorant les paramètres viraux (replication EBV, CMV, BKV, HIV) • Evaluer les effets secondaires des médicaments • Néphrotoxicité (biopsie de dépistage) • Effet cardio-vasculaire • Cancer • Autres : troubles digestifs, esthétiques, aphte, anémie….. Pour trouver la meilleure association au bon dosage et au bon moment

47. Les bilans à M3, M12, A2, A3, A4, ….. servent à monitorer au mieux l’immuno-suppression pour améliorer le long terme.

48. Quel est l’intérêt de la ponction biopsie greffon protocolaire ?

49. A dépister les rejets infra-cliniques (cause des rejets chroniques)et la néphrotoxicité des médicaments • Au moment où se discutent les modifications des traitements immuno-suppresseurs • N’a d’intérêt que si on a les moyens de modifier le traitement

50. Quelles sont les complications à long terme ?