Douleur et cancer

1. Douleur et cancer La morphine Questions / réponses Tous les droits d’auteurs sont réservés à l’Institut UPSA de la douleur. Toute modification est interdite.Toute reproduction ou utilisation est limitée aux formations des professionnels de santé.Les auteurs et les coordinateurs déclinent toute responsabilité directe ou indirecte dans l’usage pouvant être fait de cet outil.

2. Douleur et cancer : questions / réponses • Pourquoi faut-il donner systématiquement un laxatif, même sur des cures courtes d’opioïde ? • La constipation est un effet collatéral de l’antalgie en paliers II et III. En ce sens, elle ne doit pas être considérée comme un effet secondaire potentiel, mais simplement comme un effet prévisible et inéluctable. Prévenir cet effet vaut bien mieux que le traiter car l’objectif est le soulagement du patient et le maintien de sa qualité de vie. • Si je n’ai plus mal, est-ce que je peux arrêter mon traitement ? • Au même titre que pour la plupart des traitements longs, la morphine doit être arrêtée progressivement pour réhabituer l’organisme à se débrouiller tout seul.

3. Douleur et cancer : questions / réponses • Est-ce qu’un patient peut prendre de la morphine LI à chaque fois qu’il en a besoin ? • Il y a 3 règles à respecter : • les interdoses doivent correspondre à 1/6ème ou 1/10ème de la dose quotidienne de morphine LP ; • le pic d’efficacité de la morphine LI orale est atteint environ au bout de 45 minutes. Les interdoses doivent donc être espacées d’environ 1 heure ; • au-delà de 4 interdoses de morphine LI sur 24 heures, il faut réajuster la dose de morphine LP en y intégrant la quantité de morphine LI prise sur 24 heures. • La gestion des pics douloureux répond toujours aux mêmes règles, quelle que soit la dose de morphine LP quotidienne.

4. Douleur et cancer : questions / réponses • Depuis qu’il prend de la morphine, mon mari se plaint de tremblements et/ou d’hallucinations. Que faut-il faire ? • Si ces problèmes ne cèdent pas spontanément au bout de quelques jours, il peut s’agir d’une intolérance. Dans ce cas, il sera nécessaire de changer d’opioïde. Parlez-en à votre médecin. • Au bout de combien de temps un patient peut-il devenir dépendant à la morphine ? • Il ne faut pas confondre dépendance physique, dépendance psychologique et tolérance. • La dépendance physique est un phénomène rare qui peut intervenir suite à l’arrêt brutal du traitement. Tout traitement agissant au niveau central (opioïdes, antidépresseurs, benzodiazépines, …) peut induire cet effet. Il est donc nécessaire d’interrompre progressivement ces traitements.

5. Douleur et cancer : questions / réponses • Au bout de combien de temps un patient peut-il devenir dépendant à la morphine ? • Il ne faut pas confondre dépendance physique, dépendance psychologique et tolérance. • La dépendance psychologique n’existe que dans un contexte de mésusage des opioïdes car les effets secondaires recherchés par les toxicomanes n’apparaissent pas chez le patient algique. • La tolérance ou résistance à un opioïde est un phénomène rare, difficile à mettre en évidence, et qui fait suite à une utilisation au long cours.On observe en général ce phénomène lorsqu’une augmentation des doses ne se traduit pas par un meilleur soulagement avec une apparition ou une aggravation des effets indésirables. C’est une des indications de la rotation des opioïdes.

6. Douleur et cancer : questions / réponses • Le risque de dépression respiratoire n’est-il pas plus important chez des patients cancéreux déjà affaiblis ? • La douleur intense provoque une tachypnée et un épuisement de l’organisme. A dose thérapeutique, la morphine va induire un soulagement de la douleur et une régulation de la fréquence respiratoire, en aucun cas une dépression. Il y a un rapport inversement proportionnel entre l’intensité de la douleur et l’incidence de ce type d’effet indésirable dose-dépendant.

7. Douleur et cancer : questions / réponses • Pourquoi l’association morphine / antiémétique n’est-elle pas systématique ? • Les nausées plus que les vomissements touchent environ 1/3 des patients et cèdent le plus souvent spontanément au bout de quelques jours. • C’est au médecin d’évaluer la sensibilité particulière d’un patient, notamment par l’existence d’antécédents. • Dans le registre du cancer, de nombreux patients sont déjà sous antiémétiques au décours d’une chimiothérapie.

8. Douleur et cancer : questions / réponses • Quelles sont les associations médicamenteuses à éviter ? • Essentiellement les agonistes antagonistes et antagonistes partiels (buprénorphine, pentazocine et nalbufine). C’est une contre-indication. • Les tranquillisants peuvent potentialiser le risque de dépression respiratoire. • Certaines associations peuvent s’avérer indispensables mais nécessitent une surveillance, notamment dans les douleurs mixtes : • antidépresseurs tricycliques et/ou • anticonvulsivants.

9. Douleur et cancer : questions / réponses • Comment rassurer le patient ? • D’abord l’informer sur l’innocuité de la morphine utilisée à bon escient. • L’informer aussi de la possibilité de sédation et/ou de nausées en début de traitement. • L’inciter à communiquer sur l’évolution de sa douleur. • L’inciter à évoquer des signes d’inconfort. • Lui dire qu’il n’y a pas de doses maximales mais qu’il doit informer son entourage de tout effet indésirable en cours de traitement. Il ne doit pas rester plus de 24 à 48 heures avec des doses insuffisantes.

10. Douleur et cancer : questions / réponses • Mon père est quelqu’un d’assez actif mais il refuse de se plaindre. Comment puis-je savoir s’il est soulagé ? • Si votre père est stabilisé au niveau antalgique, il doit maintenir ses activités habituelles. • Tout changement anormal de comportement comme une limitation importante de l’activité physique, une humeur subitement agressive ou totalement renfermée doit vous alerter. Dès lors, parlez-en à votre médecin.

11. Douleur et cancer : questions / réponses • Je vois passer des prescriptions d’oxycodone associée à de la naloxone. Ca marche sur la constipation ? • La naloxone par voie orale a une action essentiellement périphérique sur les récepteurs µ responsables de l’inhibition du péristaltisme intestinal. • On a très peu de recul concernant cette association.

12. Douleur et cancer : questions / réponses • Je vois des patients arriver avec des prescriptions de fentanyl en patchs avec de la morphine LI en association. C’est normal ? • Tous les opioïdes agonistes purs peuvent être associés entre eux. Pharmacologiquement il n’y a donc pas de contre-indication. • La réponse d’un patient à la morphine LP est prédictive de sa réponse à la morphine LI pour couvrir les pics douloureux. C’est pour cela qu’il existe un protocole. Cette prédictibilité n’existe pas quand vous utilisez le fentanyl en traitement de fond (elle n’existe pas non plus en association avec le fentanyl LI). La titration de la morphine LI peut donc s’avérer plus complexe.

13. Douleur et cancer : questions / réponses • Pourquoi la voie orale est-elle la voieà privilégier ? • La voie orale est la voie préconisée par l’OMS car elle permet la meilleure préservation de la qualité de vie du patient. • Elle est moins invasive que les voies injectables et permet une plus grande réactivité que la voie transdermique en cas de douleurs instables ou en cas de nécessité d’arrêt ou de changement du traitement opioïde.

14. Douleur et cancer : questions / réponses • Quelle est le meilleur moyen de gérer les pics douloureux intenses chez un patient cancéreux ? • Le point important est déjà de limiter l’impact de la douleur de fond en associant systématiquement et à heures fixes la morphine LP avec le paracétamol et un AINS de type Ibuprofène. Il s’agit de profiter de la complémentarité de ces molécules. • Pour la gestion des pics douloureux intenses et imprévisibles, les recommandations sont d’associer à la morphine LP une forme LI prise à la demande. La forme orale et l’association des deux mêmes molécules (LP et LI) sont à privilégier. On peut également utiliser des produits à action très rapide à base de fentanyl.Le protocole d’association se trouve dans le chapitre « bithérapie morphinique »

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