Douleur et cancer

1. Douleur et cancer Les mécanismes générateurs de la douleur Tous les droits d’auteurs sont réservés à l’Institut UPSA de la douleur. Toute modification est interdite.Toute reproduction ou utilisation est limitée aux formations des professionnels de santé.Les auteurs et les coordinateurs déclinent toute responsabilité directe ou indirecte dans l’usage pouvant être fait de cet outil.

2. Mécanismes générateurs(3) • Douleurs par excès de nociception(les plus fréquentes. Signal d’alarme ex. brûlure) • Nociception  douleur  souffrance • Nociception : mécanisme physiologique de transmission • Douleur : sensation ressentie • Souffrance : intégration des dimensions émotionnelles et cognitives propres à chacun

3. Mécanismes générateurs(3) • Douleurs par excès de nociception(les plus fréquentes. Signal d’alarme ex. brûlure) • Nociception  douleur  souffrance • Nociception : mécanisme physiologique de transmission • Douleur : sensation ressentie • Souffrance : intégration des dimensions émotionnelles et cognitives propres à chacun • Elles résultent de la lésion des tissus périphériques • Transmission par les afférences de l’influx nociceptif jusqu’au cerveau • Causes : brûlures, traumatismes, suites d'une opération, grand nombre de maladies

4. Mécanismes générateurs(5) • Douleurs par excès de nociception • Neurotransmetteurs périphériques • Une lésion provoque la libération • de bradykinine, d’histamine, de sérotonine et de potassium : vasodilatation, activation des nocicepteurs, abaissement du seuil d’activation des fibres nociceptives

5. Mécanismes générateurs(5) • Douleurs par excès de nociception • Neurotransmetteurs périphériques • Une lésion provoque la libération • de bradykinine, d’histamine, de sérotonine et de potassium : vasodilatation, activation des nocicepteurs, abaissement du seuil d’activation des fibres nociceptives • de prostaglandines et de leucotriènes, puissants médiateurs de l’inflammation

6. Mécanismes générateurs(5) • Douleurs par excès de nociception • Neurotransmetteurs périphériques • Une lésion périphérique provoque la libération • de bradykinine, d’histamine, de sérotonine et de potassium : vasodilatation, activation des nocicepteurs, abaissement du seuil d’activation des fibres nociceptives • de prostaglandines et de leucotriènes, puissants médiateurs de l’inflammation • de substance P à partir du ganglion rachidien des fibres afférentes : libération d’histamine et de sérotonine provoquant œdème, sensibilisation des nocicepteurs adjacents et persistance de la douleur

7. Mécanismes générateurs(5) • Douleurs par excès de nociception • Neurotransmetteurs périphériques • Une lésion périphérique provoque la libération • de bradykinine, d’histamine, de sérotonine et de potassium : vasodilatation, activation des nocicepteurs, abaissement du seuil d’activation des fibres nociceptives • de prostaglandines et de leucotriènes, puissants médiateurs de l’inflammation • de substance P à partir du ganglion rachidien des fibres afférentes : libération d’histamine et de sérotonine provoquant œdème, sensibilisation des nocicepteurs adjacents et persistance de la douleur • Une lésion périphérique provoque • une hyperalgésie primaire : sur le site même de la lésion • puis une hyperalgésie secondaire par sensibilisation des nocicepteurs à distance de la lésion

8. Mécanismes générateurs(6) • Douleurs par excès de nociception • Les voies de la douleur : au niveau périphérique • Les nocicepteurs réagissent à trois types de stimulations : mécanique, thermique, chimique • leur seuil d’activation est élevé et s’abaisse lors d’une lésion • l’activation des chémonocicepteurs par les médiateurs libérés suite à une lésion explique en partie la persistance de la douleur alors que la cause de la lésion a disparu • certains nocicepteurs sont spécifiques à une stimulation particulière, d’autres sont dits polymodaux • Les fibres nerveuses impliquées • A et β : myélinisées (conduction rapide)  informations somesthésiques non nociceptives • A : faiblement myélinisées  douleur précise, bien localisée, sensation de piqûre • C : amyéliniques (lentes)  douleur diffuse, sensation de brûlure

9. Mécanismes générateurs(5-6) • Douleurs par excès de nociception • Les voies de la douleur : au niveau central • La corne postérieure de la moelle • Convergence des fibres nociceptives et non nociceptives • Connexion entre le 1er et 2nd neurone pour les fibres A et C • Facilitateurs du message nociceptif : substance P (récepteurs NK1), prostaglandines centrales, glutamate (récepteurs NMDA), … • abaissement du seuil d’activation du 2nd neurone, inflammation neurogène, sensibilisation centrale • Inhibiteurs du message nociceptif : opioïdes endogènes (récepteurs µ,  et ), noradrénaline (récepteurs 2)

10. Mécanismes générateurs(5-6) • Douleurs par excès de nociception • Les voies de la douleur : au niveau central • La corne postérieure de la moelle • Convergence des fibres nociceptives et non nociceptives • Connexion entre le 1er et 2nd neurone pour les fibres A et C • Facilitateurs du message nociceptif : substance P (récepteurs NK1), prostaglandines centrales, glutamate (récepteurs NMDA), … • abaissement du seuil d’activation du 2nd neurone, inflammation neurogène, sensibilisation centrale • Inhibiteurs du message nociceptif : opioïdes endogènes (récepteurs µ,  et ), noradrénaline (récepteurs 2) •  La substance P et les récepteurs µ capables d’en inhiber l’action sont synthétisés dans le ganglion rachidien du 1er neurone de manière proportionnelle à l’importance de la lésion initiale. C’est un élément clé pour expliquer l’effet dose-réponse de la morphine qui sera abordé plus loin.

11. Mécanismes générateurs(5-6) • Douleurs par excès de nociception • Les voies de la douleur : au niveau central • La corne postérieure de la moelle

12. Mécanismes générateurs(5-6) • Douleurs par excès de nociception • Les voies de la douleur : au niveau central • L’intégration supra-spinale • Substance réticulée, thalamus, système limbique, cortex, … • discrimination, dimension affective cognitive et comportementale de la douleur

13. Mécanismes générateurs(5-6) • Douleurs par excès de nociception • Les voies de la douleur : au niveau central • L’intégration supra-spinale • Substance réticulée, thalamus, système limbique, cortex, … • discrimination, dimension affective cognitive et comportementale de la douleur • CIDN : Contrôles Inhibiteurs Diffus induits par les stimulations Nociceptives • inhibition de tous les signaux non nociceptifs pour mieux isoler et identifier la douleur • inhibition des afférences nociceptives par l’activation des récepteurs2 (voie adrénergique)

14. Mécanismes générateurs(5-6) • Douleurs par excès de nociception • Les voies de la douleur : au niveau central • L’intégration supra-spinale • Substance réticulée, thalamus, système limbique, cortex, … • discrimination, dimension affective cognitive et comportementale de la douleur • CIDN : Contrôles Inhibiteurs Diffus induits par les stimulations Nociceptives • inhibition de tous les signaux non nociceptifs pour mieux isoler et identifier la douleur • inhibition des afférences nociceptives par l’activation des récepteurs 2 (voie adrénergique) • Voies descendantes inhibitrices sérotoninergiques et adrénergiques • inhibition des afférences nociceptives par l’activation des interneurones endomorphiniques (voie sérotoninergique)

15. Mécanismes générateurs • Douleurs par excès de nociception : synthèse Lésion périphérique Inflammation : AINS

16. Mécanismes générateurs Voies afférentes de la douleur : paracétamol • Douleurs par excès de nociception : synthèse Lésion périphérique Inflammation : AINS

17. Mécanismes générateurs Voies afférentes de la douleur : paracétamol • Douleurs par excès de nociception : synthèse Inhibition des CIDN : opioïdes exogènes Cerveau : intègre la douleur ; CIDN ; déclenche les voie inhibitrices Lésion périphérique Inflammation : AINS

18. Mécanismes générateurs Voie inhibitrice efférente sérotoninergique : tramadol/ antidépresseursparacétamol (?) Voies afférentes de la douleur : paracétamol • Douleurs par excès de nociception : synthèse Inhibition des CIDN : opioïdes exogènes Cerveau : intègre la douleur ; CIDN ; déclenche les voie inhibitrices Lésion périphérique Inflammation : AINS

19. Mécanismes générateurs Voie inhibitrice efférente sérotoninergique : tramadol/ antidépresseursparacétamol (?) Voies afférentes de la douleur : paracétamol Interneurones synthétisant les endomorphines Récepteurs opioïdes : endomorphines opioïdes exogènes • Douleurs par excès de nociception : synthèse Inhibition des CIDN : opioïdes exogènes Cerveau : intègre la douleur ; CIDN ; déclenche les voie inhibitrices Lésion périphérique Inflammation : AINS

20. Mécanismes générateurs(2-5) • Etiologies des douleurs par excès de nociception • Métastases osseuses • 1ère cause de douleurs • 75 à 80% des patients concernés à unstade avancé de la maladie • Cancer du sein, du poumon, de la prostate • Douleur profonde, permanente et intense • Localisations : rachis, os longs, épaule, bassin, hanches • Efficacité des AINS en première intention, des opioïdes en association et de la radiothérapie

21. Mécanismes générateurs(2-5) • Etiologies des douleurs par excès de nociception • Douleurs viscérales • Diffuses et difficiles à localiser • Abdominales, thoraciques ou pelviennes • Antalgiques +/- antispasmodiques

22. Mécanismes générateurs(2-5) • Etiologies des douleurs par excès de nociception • Douleurs viscérales • Diffuses et difficiles à localiser • Abdominales, thoraciques ou pelviennes • Antalgiques +/- antispasmodiques • Douleurs par atteinte des muqueuses (mucites) • ORL, du tube digestif, de l’appareil urogénital • Soins d’hygiène locale

23. Mécanismes générateurs(2-5) • Etiologies des douleurs par excès de nociception • Douleurs viscérales • Diffuses et difficiles à localiser • Abdominales, thoraciques ou pelviennes • Antalgiques +/- antispasmodiques • Douleurs par atteinte des muqueuses (mucites) • ORL, du tube digestif, de l’appareil urogénital • Soins d’hygiène locale • Douleurs par atteinte vasculaire • Lymphangites et vasospasmes • Antalgiques non opioïdes et opioïdes

24. Mécanismes générateurs(6-7) • Douleurs neuropathiques • Définition de l’IASP « douleur initiée ou causée par une lésion primitive ou un dysfonctionnement du système nerveux » • Epidémiologie Affecte 7 % de la population française, ce qui représente un quart des patients douloureux chroniques

25. Mécanismes générateurs(6-7) • Douleurs neuropathiques • La 2ème cause de douleurs chez les patients cancéreux

26. Mécanismes générateurs(6-7) • Douleurs neuropathiques • La 2ème cause de douleurs chez les patients cancéreux • Principales causes dans le cancer • Périphériques • Mononeuropathies post-chirurgicales. • Mononeuropathie par compression ou envahissement nerveux. • Plexopathies post-radiques. • Polyneuropathies chimio-induites. • Polyneuropathies sensitives paranéoplasiques. (Sd Denny-Brown) • Douleurs post-zostériennes.

27. Mécanismes générateurs(6-7) • Douleurs neuropathiques • La 2ème cause de douleurs chez les patients cancéreux • Principales causes dans le cancer • Périphériques • Mononeuropathies post-chirurgicales. • Mononeuropathie par compression ou envahissement nerveux. • Plexopathies post-radiques. • Polyneuropathies chimio-induites. • Polyneuropathiessensitives paranéoplasiques. (Sd Denny-Brown) • Douleurs post-zostériennes. • Centrales • Méningite carcinomateuse • Tumeurs cérébrales • Envahissement médullaire

28. Mécanismes générateurs(6-7) • Douleurs neuropathiques • Diagnostic (1) • Devant toute douleur chronique, il est nécessaire de faire la part entre la douleur nociceptive et neuropathique • Le diagnostic de douleur neuropathique repose sur un interrogatoire et un examen clinique • La douleur neuropathique comporte le plus souvent une composante spontanée continue ou paroxystique, et des douleurs provoquées par des stimulations diverses

29. Mécanismes générateurs(6-7) • Douleurs neuropathiques • Diagnostic (1) • Devant toute douleur chronique, il est nécessaire de faire la part entre la douleur nociceptive et neuropathique • Le diagnostic de douleur neuropathique repose sur un interrogatoire et un examen clinique • La douleur neuropathique comporte le plus souvent une composante spontanée continue ou paroxystique, et des douleurs provoquées par des stimulations diverses • Certains descripteurs doivent attirer l’attention : brûlure, décharge électrique, froid douloureux • Des sensations étranges sont souvent associées à la douleur telles que fourmillements, picotements, démangeaisons, engourdissement

30. Mécanismes générateurs(6-7) • Douleurs neuropathiques • Diagnostic (2) • L’examen recherche l’association de signes neurologiques déficitaires (déficit sensitif tactile, à la piqûre, ou thermique) Examen clinique en 3 gestes Recherche Allodynie au frottement Recherche Hypoesthésie au tact et à la piqûre * Allodynie : douleur en réponse à une stimulation qui normalement ne provoque pas de douleur ** Hyperalgésie : augmentation de la réponse à un stimulus normalement douloureux.

31. Mécanismes générateurs • Douleurs neuropathiques • Le DN4 est un outil de diagnostique simple et rapide d’utilisation disponible en France pouvant apporter une aide précieuse au diagnostic de douleur neuropathique Score ≥ 4 Spécificité 89,9% Sensibilité 82,9%

32. Mécanismes générateurs • 6 points clés des recommandations françaises • En première intention, la prescription en monothérapie d’un antidépresseur tricyclique (ex amitriptyline 25-150mg/jour) ou d’un antiépileptique (gabapentine 1200-3600 mg/jour ou prégabaline 150-600 mg/jour) est recommandée dans le traitement de la douleur neuropathique. • Les emplâtres de lidocaïne sont recommandés en première intention dans la douleur post-zostérienne chez les sujets âgés souffrant d’allodynie au frottement. • Le tramadol est recommandé en première intention dans les douleurs neuropathiques associées à une forte composante nociceptive associée à ces douleurs (accord professionnel) et en cas d’à-coups douloureux. • En cas d’efficacité partielle d’un traitement de première intention, une association médicamenteuse peut être proposée entre médicaments de première intention de classe différente. • Il n’y a pas lieu de recommander le clonazépam dans le traitement des douleurs neuropathiques du fait de l’absence de preuve d’efficacité dans ces douleurs et du risque potentiel de dépendance. • La prescription d’opiacés forts est recommandée dans le traitement de la douleur neuropathique chronique persistante d’intensité élevé après échec des traitements de première intention utilisés en monothérapie et le cas échéant en association.

33. Mécanismes générateurs(6) • Douleurs mixtes • Association de douleurs par excès de nociception et de douleurs neuropathiques • Elles sont les plus fréquentes à un stade avancé de la maladie cancéreuse

34. Mécanismes générateurs(6) • Douleurs mixtes • Association de douleurs par excès de nociception et de douleurs neuropathiques • Elles sont les plus fréquentes à un stade avancé de la maladie cancéreuse • Douleurs idiopathiques • Douleurs dont on ne connaît pas la cause physiopathologique • Entités cliniques bien définies sur un plan sémiologique et anatomique, exemples : • céphalées de tension, glossodynie

35. Mécanismes générateurs(6) • Douleurs mixtes • Association de douleurs par excès de nociception et de douleurs neuropathiques • Elles sont les plus fréquentes à un stade avancé de la maladie cancéreuse • Douleurs idiopathiques • Douleurs dont on ne connaît pas la cause physiopathologique • Entités cliniques bien définies sur un plan sémiologique et anatomique, exemples : • céphalées de tension, glossodynie • Douleurs psychogènes • Sémiologie psychopathologique avérée • Exemples : • conversion hystérique, dépression, hypochondrie

36. Mécanismes générateurs(6) • Douleurs liées aux actes : douleurs iatrogènes • Soins : pose de cathéter, pansement • Biopsie • Ponction • Rééducation active • Effets indésirables d’un médicament

37. Mécanismes générateurs(6) • Douleurs liées aux actes : douleurs iatrogènes • Post-chimiothérapie • Immédiates au point d’injection • Retardées : • mucites : inflammation des muqueuses • polynévrites • Tardives : • neuropathies périphériques

38. Mécanismes générateurs(5-6) • Douleurs liées aux actes : douleurs iatrogènes • Corticothérapie • Nécrose aseptique de la tête fémorale • Fractures pathologiques • Pseudo rhumatisme

39. Mécanismes générateurs(5-6) • Douleurs liées aux actes : douleurs iatrogènes • Radiothérapie • Essentiellement liées au blocage de la division cellulaire : • mucites donnant des nausées, vomissements et diarrhées • Effets tardifs liés à l’atteinte des micro- vaisseaux : • fibroses, nécroses tissulaires, atteintes neurologiques souvent irréversibles • La précision des dernières techniques permet de limiter de manière conséquente ces effets indésirables • mais l’actualité récente a montré à quel point un mauvais réglage de l’irradiation pouvait provoquer des effets délétères parfois irréversibles

40. Douleurs liées aux actes : douleurs iatrogènes Chirurgie : douleurs postopératoires Douleurs aiguës postopératoires Mécanismes générateurs(5-6)

41. Mécanismes générateurs(5-6) • Douleurs liées aux actes : douleurs iatrogènes • Chirurgie : douleurs postopératoires • Douleurs aiguës postopératoire • Douleurs neuropathiques post-thoracotomie

42. Mécanismes générateurs(5-6) • Douleurs liées aux actes : douleurs iatrogènes • Chirurgie : douleurs postopératoires • Douleurs aiguës postopératoire • Douleurs neuropathiques post-thoracotomie • Douleurs neuropathiques post-mastectomie

43. Mécanismes générateurs(5-6) • Douleurs liées aux actes : douleurs iatrogènes • Chirurgie : douleurs postopératoires • Douleurs aiguës postopératoire • Douleurs neuropathiques post-thoracotomie • Douleurs neuropathiques post-mastectomie • Douleurs neuropathiques du membre fantôme post-amputation