1 / 22

Prof. Dr. Szabó András egyetemi tanár, MTA doktora

Aktív és/vagy natív D vitamin, mikor mire van szüksége a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegnek. Prof. Dr. Szabó András egyetemi tanár, MTA doktora. Semmelweis Egyetem I I.sz. Gyermekklinika DNN, , 2011. június 2. K/DOQI Guidelines: Bone & Mineral Metabolism (2002).

hanzila
Télécharger la présentation

Prof. Dr. Szabó András egyetemi tanár, MTA doktora

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Aktív és/vagy natív D vitamin, mikor mire van szüksége a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegnek Prof. Dr. Szabó András egyetemi tanár, MTA doktora Semmelweis Egyetem II.sz. GyermekklinikaDNN,, 2011. június 2.

  2. K/DOQI Guidelines: Bone & Mineral Metabolism (2002) • Evaluation of Calcium and Phosphorus Metabolism • Assessment of Bone Disease Associated with CKD • Evaluation of Serum Phosphorus levels. • Restriction of dietary Phosphorus patients with CKD • Use of Phosphate binders in CKD • Serum CALCIUM and CALCIUM-PHOSPHATE PRODUCT • Prevention and Treatment of Vitamin D insufficiency and vitamin D deficiency in CKD patients • Vitamin D Therapy in CKD Patients • Dialysate calcium concentrations • ß2-microglobulin amyloidosis • aluminium overload and toxicity • Treatment of aluminun toxicity • Treatment of Bone Disease • Parathyroidectomy • Metabolic Acidosis • Bone Disease in the Kidney transplant recipient.

  3. D vitamin hiányhoz vezető állapotok • Napozás • Évszakok • Szélességi kör • Bőr szintéziskapacitás • Kor, bőr égés • Fényvédő krém • Beltéri munkakör • Pigmentáció • Öltözködés • Diéta • - Malabszorpció • - Obesitas • Májbetegség • - Gyógyszerhatás • - Epe elválasztási zavar • - Alkoholos hepatopathia

  4. Mennyi a D vitamin szükséglet és az optimális D vitamint (25(OH)D3) szint ? pre-vitamin D3 7,8-Dehydrocholesterol Extra renalis 1,25(OH)D3 szintézis Bőr Napi 400 IU Vitamin D3* D vitamin hiány általános tünetei 25(OH)D3: 20-70 ug/l (nyár ) 15-40 ug/l (tél) Máj 25(OH) D3 24,25(OH)2 D3 D vitamin hiány Vese 1,25(OH)2D3: 40-100 ng/l (+) Optimális szint: >30ug/l 1 db 1,25(OH)2D3 hatása= 1000 db 25(OH)2D3 hatás 1,25(OH)2 D3 (-) Normális Ca ürités Rachitises csontOsteoporosis PTH szintézis (10-60 ng/l) Modified: Holick MF. NEJM. 2007;357:266-281 4 4 4

  5. Napi D vitamin pótlás • 400 IU csecsemőknek megelőzi a rachitist, de a 25(OH)D3 nem éri el a 30 μg/l szintet • 1000 IU adása a 25(OH)D3 szintet 30 μg/l fölé emeli a felnőttek 50%-ban • 2000 IU adása a 25(OH)D3 szintet 30 μg/l fölé emeli a felnőttek 85 – 90 %-ban • 500-1500 IU csökkenti a tumor gyakoriságot és a mortalitást • 2000 IU csökkenti az I. típusú diabetes gyakoriságot gyerekekben Bosomworth NJ: Can Fam Physician 2011: 57 16-20

  6. 25(OH)D3 hiány genetikájaLancet 2010;368:180-188 25-hydroxyvitamin D koncentráció < 30ug/L. 15 cohorts, n > 30000 A D vitamin hiány kockázata Genotípus score DHCR7 = 7-dehydrocholesterol reductaseCYP2R1 = 25-hydroxylase enzimGC = Vitamin D bindig protein

  7. Nagydózisú D vitamin kezelés felnőttek hiányállapotában 1x300000 D3IU p.os (3300 IU/ die) 600000 IU D2/ 2 hó 10000 D2IU/nap ≈ 6000 IU D3 3x50000 IU 2 hetente 4 alkalommal, majd fenntartó adag 30μg/l=75nmol/l Alacsony D vitamin ellátottság esetén napi 5000 IU D vitamin szükséges a vérszint szignifikáns emeléséhezHeaney RP.: Am J Clin Nutrition 2004; 80:1706S-1709S

  8. D vitamin túladagolás 10ml Vigantol = 200000 IU ( 5 kg csecsemő, 10 nap) 25(OH)D3 szint > 160 μg/l 20000 IU/nap (!) = Hypercalciuria <1hónap Hypercalciuria a D vitamin intoxikáció első jele, ami >180 μg/l 25(OH)D3szint felett jelentkezik Barett H.: Best Practice & Res Clin Endocrine Metab 2010 24: 527-539 Hypercalcaemia: 10000 IU/nap felett, 25(OH)D3 szint > 150 μg/l,Rosen CJ: N Engl J Med 201: Jan.20. p 250 D vitamin + Ca kezelés során (5,7 / 10000 beteg) a vesekő előfordulása Bischoff HA, et al: Osteoporosis Int 2010;21:1121-32

  9. 4.2: TerápiaCKD–MBD kóros PTH szint kezelése • CKD St. 3-5: magas PTH szint esetén először tisztázni kell P, Ca, és D vitamin szintet (2C) • CKD St. 3-5: Ha a PTH emelkedik, akkor javasolt calcitriol vagy D vitamin analóg adása (2C) • CKD St. 5D: PTH szintet 120 – 540 ng/l között kell tartani (2C) • CKD St. 5D: Ha növekszik a PTH, akkor calcitriol, D vitamin analog vagy calcimimetikum adása javasolt, vagy calcimimeticum és aktív D vitamin kombináció (2B)

  10. Kapcsolat a PTH szint és a relatív halálozási kockázat között haemodializált betegekben Kalantar-Zadeh K et al: Kidney Int 70: 771–780, 2006

  11. 25D-és 1,25D-szint összefüggése a mortalitással ép vesefukciójú betegekben L L = both low H = both high % Mortality H • Patients referred for coronary angiography because of clinical symptoms or results of non-invasive tests suggesting myocardial ischaemia Dobnig H, et al. Arch Intern Med 2008;168:1340–9

  12. natív D-vitamin Aktív (metabolitok) calcitriol(1,25 (OH)2D3) Aktiválódva alakul 1,25-D-vitaminná D2vitamin(ergokalciferol) máj vagy vese általi aktiválást igényel D3vitamin(kolekalciferol)máj vagy vese általi aktiválást igényel 25 (OH)D3 (kalcidiol) vese általi aktiválást igényel 1α-(OH)D2 (doxerkalciferol) máj általi aktiválást igényel 1α-(OH)D3 (alfakalcidol) máj általi aktiválást igényel Szelektív VDR aktivátor (sVDRA) Aktív (analogok) parikalcitol(19-nor-1,25-dihidroxi-D2-vitamin) maxakalcitol(22-oxakalcitriol) Szelektív VDR aktivátorokésD-vitamin Brancaccio D et al. Drugs 2007; 67: 1981–91.

  13. 40 50 35 45 30 40 25 35 20 30 15 25 10 Normál patkányokban a parikalcitol kevésbé hatott a Ca és a P bélből történő felszívódására, mint a nem szelektív kalcitriol és a doxerkalciferol *† *† *† *† 37% 24% Felszívódott kalcium/24 h (%) Felszívódott foszfor/24 h (%) 13% 4% Vivőanyag Kalcitriol Parikalcitol Doxerkalciferol Vivőanyag Kalcitriol Parikalcitol Doxerkalciferol 100 ng 100 ng 10 ng 10 ng 100 ng 100 ng 1x adagolás 10x adagolás 10x adagolás 1x adagolás 10x adagolás 10x adagolás n=21; *p< 0,01 vs.kontoroll patkányok; †p< 0,01 vs. parikalcitollal kezelt patkányok Slatopolsky E et al. Kidney Int 2002; 62: 1277–84.

  14. Korfüggő szisztolés vérnyomás (SBP) növekedést D vitamin hiányban <20ug/l 20-30ug/l >30ug/l National Health and Nutrition Examination Survey (1988–1994).

  15. Paricalcitol csökkenti az albuminuriátLancet. 2010 Nov 6;376(9752):1543-51 Dg: diabeteses nephropathia Átlagos vizelet albumin / kreatinin arány (UACR) n = 281, 24 hét kezelés placebo v. 1 μg/nap és 2 μg/nap paricalcitol Placebo : konvencionális RAS blokád: ACE gátló, ARI

  16. Paricalcitol RAAS gátlása csökkenti a reziduális albuminuriát diabeteses nephropathiában • A betegek átlagos 25(OH)D szintje 16μg/l volt.

  17. Gyulladás és az 1,25 dihydroxy D3

  18. Paricalcitol csökkenti a proteinuriát J Ren Care. 2011 Jun;37(2):80-4. • A csökkenés több mint 30%-os volt • A betegek negyede azonban nem reagált • Diabeteses nephropathában a csökkenés kifejezettebb volt mint glomerulopathiában

  19. Költség-hatékony Paricalcitol kezelés UK National Health Service (NHS) Markov process 10 – év vizsgálata Indult CKD st. 3 és folytatódott CKD st. 4 és az CKD st.5 Clinical Drug Investigation, 2010, Vol. 30 Issue 8, p545-557,

  20. Költség-hatékony Paricalcitol kezelés UK National Health Service (NHS) • SHPT csökkenés, proteinuria, szövődmények és mortalitás • Minőségi életévek száma (QALYs) Nem-szelektív D vitamin receptor (VDR) aktivátor (alfacalcidol) Clin Drug Investig. 2010;30(8):545-57

  21. CKD-MBD: 2ndHPT és a vaszkuláris kalcifikáció kezelése • 25OHD3 szintet CKD St.3-tól kell ellenőrizni (2C) • D vitamin hiányt kezelni kell (2C) • Calcimimetikum adása a CKD St.5D-től (2B) javasolt, önállóan vagy kombinálva calcitriollal vagy D vitamin analóggal (paricalcitol) • Hypercalcaemia (1B) és hyperphosphataemia (2D) esetén Aktív D vitamin vagy D vitamin analóg adása nem javasolt vagy csökkenteni kell az adagot • PTH < mint a normál érték felső határának duplája fel kell függeszteni vagy csökkenteni kell a calcitriol, D vitamin analóg vagy calcimimetikum adását (2C)

  22. 3.1: Diagnózis CKD–MBD: biokémiai eltérések • CKD St.3 Ca, P, PTH, ALP, 25(OH)D3 mérése (1C) • CKD St.3: 6-12 havonta • CKD St.4: 3-6 havonta • CKD St.5: 1-3 havonta • Kóros értékek esetén gyakrabban kell mérni • A trend a fontos nem az egyszeri érték (1C) • A Ca és P értékeket önmagukban kell értékelni a CaxP érték helyett (2D)

More Related