Caso Clínico Sesión Práctica de Semiología

1. Caso ClínicoSesión Práctica de Semiología Juan Elías Barrantes Sánchez Melissa Ginori Barrantes Brian hidalgo rojas

2. Ficha de identificación Sexo masculino Nombre: G.B.C. Edad: 26 años. Fecha de nacimiento: 17/12/1985. Lugar de nacimiento: San José . Lugar de residencia: Hatillo, San José. Profesión: Técnico administrativo. Estado civil: Soltero. Religión: Católica. Dominancia: zurdo. Raza: Caucásico. Escolaridad: secundaria completa. Fecha de ingreso: 14/05/2012. Hora:6:30 am Fecha de anamnesis: 17/05/2012 . Hora:11:00 am

3. Fuente y veracidad: Directa y confiable. Motivo de consulta: Dolor torácico, disnea y tos

4. Antecedentes Heredo Familiares: Padre: vivo y sano. Madre: viva. Asmática . Niega otros antecedentes familiares: DM, HTA, cardiopatías, nefropatías, neumopatías, hepatopatías, TB, artritis, enfermedades inmunológicas .

5. Antecedentes Personales No Patológicos: Etilismo: niega Tabaquismo: positivo inactivo. Durante 3 años hace 10 años. 1 cajetilla a la semana. 0.45 Paquetes/ año. Niega exposición a químicos o al humo de leña Drogas: niega. Transfusiones sanguíneas: niega Niega alergia a medicamentos ni comidas. Inmunizaciones: esquema de vacunación incompleto, no refiere las faltantes, niega inmunización Neumo 23 e Influenza Estacional. Ejercicio: practica futbol 2 veces a la semana. Viajes recientes: Guatemala hace 26 días. Niega otros. Vida sexual niega

6. Antecedentes Personales No Patológicos: Hogar: Estructura total de cemento, cielorraso, 3 habitaciones, un sanitario, comparte la casa con padres. Cuenta con servicios públicos básicos completos. Habitan 3 personas. Mascotas: 3 perros desparasitados. Hábito defecatorio: 1-2 vez al día. Alimentación: Moderada cantidad de sal, grasa y azúcar. Proporcionada y equilibrada en carnes, harinas, frutas y verduras. Mantiene horarios establecidos de alimentación. Patrón de sueño: ciclos regulares del sueño.

7. Antecedentes Personales Patológicos: Afirma: Varicela. Edad escolar. Sin complicaciones. Aparente infiltrado basal izquierdo en noviembre 2011. Diagnóstico de neumonía???, aunque cursó asintomático y no se le administro tx. Clínica Privada. Niega: fiebre reumática, HTA, DM, trauma torácico reciente, enfermedades autoinmunes, hepatopatía, nefropatía, cardiopatías, TB, cáncer, anemias, ETS.

8. Antecedentes Personales Patológicos: Medicación actual: refiere no tener ningún tipo de medicación, además de la actual en el internamiento.

9. Antecedentes Quirúrgicos y Traumáticos: Niega: hospitalizaciones, cirugías, fracturas, traumas.

10. Padecimiento Actual: Paciente masculino de 26 años, conocido sano. Cuadro clínico de 18 días de evolución. • Accesos de tos seca que se presentaba durante todo el día • Sensación febril nocturna durante dos días acompañado de escalofríos y diaforesis. • Administración de Cataflam®, desconoce la dosis pero que si disminuía el cuadro febril, mientras permanecía en viaje a Guatemala.

11. Padecimiento Actual: • A los tres días regresa a Costa Rica presentando • Cuadro de diarrea de tipo acuosa, 3 a 4 deposiciones por día, sin presencia de moco ni sangre. Dura 5 días. • Dolor localizado en región posteroinferior de ambos hemitórax y que irradia a cara anterior de base pulmonar izquierda, caracterizado como punzante, intensidad 9/10, que atenúa en posición decúbito supino y reposo, se exacerba con la actividad, cambio de posición a decúbito lateral de ambos lados, cuando tose, estornuda o a la inspiración profunda, donde resalta el dolor en costado izquierdo, acompañado de disnea de medianos esfuerzos.

12. Padecimiento Actual: Acude a una clínica privada en donde se le receta Claritromicina y Cefotaxime. Persiste sintomático. La tos cambia de características haciéndose húmeda no productiva.

13. Padecimiento Actual: Se cambia el tratamiento de Claritromicina por Amoxicilina, con la continuación del Cefotaxime, además de Dexametasona vía parenteral y nebulizaciones con salbutamol, desconoce dosis. Los síntomas persisten, por lo que hace 3 días decide acudir al servicio de emergencias del HSJD donde se le da el internamiento en este centro hospitalario.

14. Padecimiento Actual: Pérdida de peso de 5 kg aproximadamente en dos semanas de evolución que ha estado acompañado con astenia, adinamia, hiporexia, decaimiento y fatiga. Niega haber padecido de odinofagia, hemoptisis o rinorrea asociada a su sintomatología. Actualmente paciente refiere mejoría gradual durante sus cuatro días de internamiento con nuevo tx.

15. Revisión por Aparatos y Sistemas

16. Revisión por Aparatos y Sistemas General: Niega alergias. Ver PA Piel: Niega rash, prurito, eritema, úlceras, cambios en uñas y pelo o sudoración excesiva. Cabeza: Niega mareos, vértigo, alopecia, cefalea.

17. Revisión por Aparatos y Sistemas Oídos: Niega otalgia, otorrea, tinnitus, hipoacusia. Nariz: Niega anosmia, epistaxis, rinorrea, dolor paranasal.

18. Revisión por Aparatos y Sistemas Garganta y Boca: Niega odinofagia, disfonía, ulceraciones, gingivitis, prótesis dental, gingivorragias. Cuello: Niega problemas de movilidad, masas/ganglios palpables, bocio.

19. Revisión por Aparatos y Sistemas Aparato respiratorio: Ver PA Aparato cardiovascular: Niega ortopnea, edemas, palpitaciones, síncope. Aparato digestivo: Niega dolor abdominal, disfagia, náuseas, vómito, hematemesis, ictericia, hernia hiatal, melena, flatulencias.

20. Revisión por Aparatos y Sistemas Sistema vascular periférico: Niega claudicación, várices, dolor, edema. Músculo esquelético: Niega artralgia, rigidez articular, dolor que limite el movimiento, deformaciones óseas o mialgias.

21. Revisión por Aparatos y Sistemas Sistema hematológico: Niega hemorragia/sangrados, anemia, palidez. Sistema endocrino: Niega polidipsia, poliuria, polifagia.

22. Examen Físico:

23. Apariencia General Paciente masculino con edad aparente similar a la cronológica, con buen estado nutricional, en posición libremente escogida Consciente y en vigilia, sin facies de dolor. Eupneico, sin datos de dificultad respiratoria, respirando aire ambiente. Orientado en tres esferas, con lenguaje claro y fluido y cooperador.

24. Signos Vitales: Presión arterial: 118/78 mmHg. FC: 76 lpm. FR: 22 rpm. Pulso: 80 ppm. Temperatura axilar: 36.5°C Presión parcial O2: 94%

25. Pulsos Arteriales:

26. Cabeza, cejas, párpados Cabeza: Normocéfalo, sin exostosis ni depresiones, cabello de implantación normal, sin áreas de seborrea, sin alopecia ni ectoparásitos y sin cambios en la coloración del cabello Cejas: de implantaciones normales, pobladas y simétricas Párpados: sin edema, con pestañas pobladas, no presenta ptosis.

27. Ojos Ambos presentes, simétricos, sin secreciones, escleras y conjuntivas no ictéricas, pupilas isocóricas y normo reactivas, reflejo fotomotor y consensual conservados, movimientos extraoculares conservados y simétricos, campimetría por confrontación adecuada y con campos visuales conservados, fondo de ojo no se realizó por exceso de luminosidad.

28. Oídos Pabellón auricular y oídos: simétricos, de implantación normal, alineados con los ojos, sin áreas de seborrea ni dermatitis, conducto auditivo externo permeable con poco cerumen que permitió observar la membrana timpánica con adecuada coloración y implantación del martillo.

29. Nariz y Boca Nariz: de implantación normal con tabique nasal central, fosas nasales permeables y cornetes nasales sin hipertrofia. Boca: labios y mucosa hidratados, sin queilitis angular, mucosa oral y encías de coloración normal sin ictericia, sin proceso inflamatorio, dentición completa, con buena higiene dental, mucosa sin lesiones, úvula central.

30. Cuello: Simétrico, cilíndrico, sin lesiones ni cicatrices, la tráquea central, no presenta masas ni cadenas ganglionares palpables, sin ingurgitación yugular en posición semi-Fowler. Con movilidad normal, no dolorosa inclusive con resistencia, tiroides palpable sin bocio presente.

31. Tórax: Inspección:piel de coloración normal y sin lesiones, mov en ambos hemitórax son simétricas, sin retracción intercostal o utilización de músculos accesorios, forma de cono invertido, no se observan deformaciones, no presenta circulación colateral o telangiectasias, no se observan masas ni cicatrices.

32. Tórax Palpación: tórax dinámico con movimientos de amplexión y amplexación conservados y levemente disminuidos en hemitórax izquierdo, frémito vocal táctil disminuido en hemitórax izquierdo y conservado en hemitórax derecho. no hay masas palpables y se percibe leve sudoración.

33. Tórax Percusión:se encontró leve matidez en lóbulo inferior izquierdo y claro pulmonar presente en el resto del hemitóraxizq y en hemitóraxder. Auscultación:↓ vibraciones vocales y MV abolido 4-5 cm aproximadamente de la región supradiafragmática de hemitóraxizq y superior a la abolición se percibían crepitos finos. y en región superior de hemitóraxizq MV conservado y sin ruidos agregados, en hemitóraxder MV conservado, campos pulmonares bien ventilados, sin ruidos agregados.

34. Corazón Choque de punta conservado en linea medio clavicular 5to espacio intercostal, no se perciben thrills, sin taquicardia, ruidos cardíacos con intensidades adecuadas y rítmicas sin ruidos agregados.

35. Abdomen Inspección:simetría adecuada, abdomen con poco panículo adiposo, sin presencia de cicatrices, circulación colateral o estrías. Signo de Cullen y Grey Turner negativos. Distribución del vello púbico androide Auscultación:presenta peristalsis con tono adecuado, no hay peristalsis de lucha ni soplos renales a nivel de flancos ni solpo aórtico

36. Abdomen Percusión:timpanismo presente en vísceras huecas y matidez en la zona hepática Palpación: abdomen de consistencia blanda, depresible, con poca cantidad de panículo adiposo, no hay presencia de esplenomegalia ni hepatomegalia, no hay presencia de hernias ni ascitis ni signos de irritación peritoneal, no presenta dolor a la palpación superficial ni profunda. Con signos de Murphy, Mc Burney, Blumberg negativos.

37. Miembros Superiores e inferiores presentes, cilíndricos y simétricos, piel de coloración adecuada, sin edemas, procesos inflamatorios o lesiones, arcos voluntarios conservados y simétricos. 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5

38. Neurológico Paciente se encuentra orientado en las 3 esferas, capaz de comprender órdenes y preguntas, capaz de responder adecuadamente, con memoria de hechos recientes, paciente tranquilo, cooperador, con fluidez a la hora de hablar, sin alucinaciones y con atención adecuada.

39. Pares Craneales I Par-Oftálmico: función olfatoria adecuada. II Par-Óptico: agudeza visual conservada, campimetría por confrontación adecuada y simétrica. III Par-Oculomotor, IV-Troclear, VI-Abducens: movimientos extra oculares simétricos, sin ptosis. V Par-Trigémino: sensibilidad conservada de cara, fuerza de los músculos de la masticación adecuada.

40. Pares Craneales VII Par-Facial: mímica facial conservada, sensibilidad de los dos tercios anteriores de la lengua no se evaluó. VIII Par-Vestibulococlear: agudeza auditiva presente en ambos oídos. IX Par-Glosofaríngeo: movimientos de deglución normales, no se evaluó sensibilidad en el tercio posterior de la lengua.

41. Pares Craneales X Par-Vago: reflejo nauseoso no se evaluó. XI Par-Accesorio: movilidad de hombros y del cuello conservado. XII Par-Hipogloso: lengua central, sin atrofia ni fasciculaciones fuerza y motilidad presente.

42. Resumen Semiológico Paciente masculino de 26 años sin antecedentes patológicos relevantes, que consulta por dolor torácico de 15 días de evolución en cara posterior de ambas bases pulmonares, con irradiación hacia cara anterior de base pulmonar de tórax izquierdo, con intensidad 9⁄10, exacerba con el movimiento, tos, inspiración profunda asocia disnea y tos. A la exploración física se encuentra abolición del murmullo vesicular en región inferior de hemitórax izquierdo y crepitos superior al área de abolición, se ausculta disminución del frémito vocal táctil en este mismo hemitórax.

43. Caracterización del Caso Paciente masculino de 26 años de edad presenta cuadro respiratorio agudo caracterizado por tos seca constante, dolor en la región posteroinferior de ambos hemitórax y disnea con abolición del MV basal izquierdo

44. Radiografías

45. Radiografías

46. TAC

47. TAC

48. Citología del DP Exudado linfocitario

49. Discusión de diagnósticos diferenciales

50. Derrame pleural en ICC Es un derrame transudativo bilateral provocado por aumento de la presión intravascular. Síntomas y signos: tos, disnea, dolor pleurítico debido a la inflamación de la pleura parietal, respiración superficial, taquipnea, dpn, disminución del murmullo vesicular y frémito vocal, disminución de la expansibilidad torácica, matidez.