Kauno medicinos universitetas Kardiologijos klinika

1. Kauno medicinos universitetasKardiologijos klinika EKD 2008 m. ūminio ir lėtinio širdies nepakankamumo gairės Kard. Rez. Raimonda Verseckaitė Doc. Aušra Kavoliūnienė

2. EKD ūminio ir lėtinio ŠN gairės • 1995 m. • 1997 m. • 2001 m. • 2005 m. • 2008 - Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.

3. Širdies nepakankamumo apibrėžimas Tai klinikinis sindromas, kuriam būdingi: • savitieji ŠN simptomai(dusulys ramybėje ar fizinio krūvio metu, nuovargis, kulkšnelių patinimas); • ŠN požymiai(tachycardia, tachypnoea, drėgni karkalai plaučiuose, skystis pleuroje, padidėjęs spaudimas jungo venose, hepatomegalija, periferinė edema); • širdies struktūriniai ar funkciniai pažeidimai ramybėje(kardiomegalija, 3-ias širdies tonas, širdies ūžesiai, echokardiografiniai pakitimai, padidėjęs BNP kiekis kraujyje).

4. ŠN klasifikacija pagal klinikinę eigą • Naujai atsiradęs (new onset) ŠN (ūminė ar lėtinė pradžia); • Praeinantis (transient) ŠN (pasikartojantis ar atsitiktinis); • Lėtinis (chronic) ŠN (persistuojantis: stabilus, paūmėjęs).

5. ŠN klasifikacija pagal progresavimą Stadijos

6. ŠN klasifikacija pagal sunkumą Funkcinės klasės

7. Dažniausios ŠN priežastys dėl širdies raumens ligų (miokardo ligų) • Išeminė širdies liga (įvairus pasireiškimas); • Arterinė hipertenzija (HŠL) (KSH ir išlikusi normali IF); • Kardiomiopatijos (DKMP, HKMP, RKMP, ADSKMP); • Medikamentai (BAB, KKB, AAV, citotoksinai (pvz.:doksorubicinas); • Toksinai (alkoholis, medikamentai, kokainas); • Endokrininės ligos (CD, hipo/hipertirozė, Kušingo sindromas, feochromocitoma, antinksčių nepakankamumas); • Infiltracinės ligos (amiloidozė, sarkoidozė, hemochromatozė); • Medžiagų apykaitos sutrikimai (nutukimas, kacheksija, seleno, tiamino, karnitino nepakankamumas); • Kitos (terminalinis inkstų nepakankamumas, ŽIV infekcija).

8. ŠN klinika

9. Diagnostiniai metodai Pagrindiniai tyrimai: • Elektrokardiografija (EKG); • Krūtinės ląstos rentgenografija; • Laboratoriniai tyrimai; • Echokardiografija – tai ŠN patvirtinantis tyrimas. Papildomi neinvaziniai tyrimai: • Širdies magnetinis rezonansas (ŠMR); • Kompiuterinė tomografija; • Radionuklidinė ventrikulografija; • Plaučių funkcijos tyrimai; • 6 min. ėjimo mėginys; • Holterio monitoravimas. • Invaziniai nerutininiai tyrimai • Vainikinių arterijų angiografija; • Dešiniosios širdies kateterizacija; • Endomiokardo biopsija.

10. Diagnostiniai metodai:EKG (1) • EKG tyrimas privalo būti atliktas kiekvienam pacientui, kuriam įtariamas ŠN. • Sergantiesiems ŠN elektrokardiografiniai pokyčiai yra dažni. • Tačiau EKG pakitimai yra mažai specifiški (nesavitieji) ŠN. • Jei EKG be pakitimų, ŠN diagnozė (ypač sistolinio ŠN) yra mažai tikėtina (< 10 proc.).

11. DažniausiEKG pokyčiai sergant ŠN

12. Diagnostiniai metodai:Krūtinės ląstos rentgenografija(2) • Krūtinės ląstos rentgenografinis tyrimas yra svarbus ŠN diagnostikai. • Dviejų projekcijų krūtinės ląstos rentgenografija padeda nustatyti: • kardiomegaliją, • veninę stazę plaučiuose, • skystį pleuros ertmėje, • galimą plaučių pažeidimą, • infekciją. • Pakitimai krūtinės ląstos rentgenogramoje ŠN diagnostikai svarbūs tik esant savitiesiems ŠN simptomams ir požymiams. • Tyrimas svarbus ir dusulio diferencinei diagnostikai.

13. Diagnostiniai metodai: Laboratoriniai tyrimai (3) Natriureziniai peptidai (BNP, NT-proBNP): • Svarbūs lėtinio ŠN diagnostikos ir gydymo veiksmingumo žymenys; • Padidėjusi NP koncentracija, taikant adekvatų ŠN gydymą, rodo blogą prognozę; • NP koncentracijų nustatymai priskiriami ŠN diagnostikai ir gydymo veiksmingumo vertinimui; • Jų koncentracijos padidėjimas siejamas su padidėjusia miokardo sienelės įtampa; • Tačiau NP koncentracijų reikšmės ūminiam ŠN neaiškios. • NP ir troponinų padidėjimas – tai blogos prognozės požymis.

14. Diagnostiniai metodai:Laboratoriniai tyrimai (4) Troponinas I ar T: • Troponinų koncentracijos įvertinimas turi būti atliktas įtariant ŠN su ūminės išemijos sindromo (ŪIS) klinikiniais požymiais; • Troponinų koncentracija padidėja sergant ūminiu miokarditu; • Nežymus troponinų padidėjimas būdingas sergant sunkiu ūminiu ŠN ar lėtiniu paūmėjusiu ŠN, kai duomenų už ŪIS nėra; • Padidėjęs troponinų kiekis, sergantiesiems ŠN, yra reikšmingu prognostiniu veiksniu, ypač greta esant NP koncentracijų padidėjimui.

15. Diagnostiniai metodai:Laboratoriniai tyrimai (5) • Kraujo klinikinis tyrimas, biocheminis kepenų ir inkstų rodiklių kraujyje tyrimas (glikemija, elektrolitai, kreatininas, kepenų funkcijos rodikliai), šlapimo tyrimas yra būtini ŠN diagnostikoje ir gydyme. • Esant lengvam ar vidutinio sunkumo negydytam ŠN, ženklūs kraujo ar elektrolitų sutrikimai mažai tikėtini. • Tačiau pacientams, gydytiems diuretikais, AKF inhibitoriais, ARB ar aldosterono antagonistais, dažnai nustatoma anemija, hiponatremija, hiperkalemija, sutrikusi inkstų funkcija. • Laboratorinių tyrimų dinamika svarbi medikamentinio ŠN gydymo veiksmingumui vertinti.

16. Diagnostiniai metodai:Echokardiografija (6) • Echokardiografija -privalomas tyrimas ŠN diagnozės patvirtinimui. • Tai plačiai taikomas, greitas, neinvazinis, saugus diagnostinis tyrimas, suteikiantis išsamią informaciją apie: • širdies anatomiją (ertmių dydžius, širdies geometriją, masę); • sienelių judesius; • vožtuvų funkcinę būklę. • Tyrimas suteikia informacijos apie ŠN etiologiją. • Krūvio echokardiografija galima nustatyti: • skilvelio disfunkciją sąlygotą išeminio miokardo pažeidimo; • įvertinti miokardo gyvybingumą hipokinetinėse ar akinetinėse srityse.

17. Diagnostiniai metodai: Kitipapildomi neinvaziniai tyrimai(7) • Širdies magnetinis rezonansas – tai “auksinis standartas” nustatant širdies ertmių dydžius, masę, sienelių judesius. Tyrimas svarbus vožtuvų būklės, bendros funkcijos vertinime, įgimtų defektų ir perikardo ligų diagnostikoje. • Kompiuterinė tomografija – tyrimas atliekamas įtariant išeminę širdies ligą ir esant neaiškiems fizinio krūvio ar vaizdinių tyrimų krūvio mėginiams. • Radionuklidinė ventrikulografija – tai pakankamai tikslus tyrimas nustatyti: • miokardo gyvybingumui, išemijai; • KSIF.

18. Diagnostiniai metodai:Kiti tyrimai(8) • 6 min. ėjimo mėginys (6 MĖM) – tai objektyvus simptomų (dusulio, nuovargio) ir fizinio krūvio tolerancijos įvertinimas. Normalus ėjimo testas (>425 m), kai pacientas nėra gydomas, leidžia paneigti simptominį ŠN. • Holterio monitoravimas – tyrimas vertingas aritmijų diagnostikai, kai yra: • aritmijoms būdingų simptomų (širdies plakimai, sąmonės netekimai); • ritmo dažnio kontrolės vertinimui, kai yra prieširdžių virpėjimas. • Plaučių funkcijos tyrimai mažai vertingi ŠN diagnostikai. Tačiau svarbūs dusulio diferencinei diagnostikai.

19. Diagnostiniai metodai:Invaziniai nerutininiai tyrimai(8) • Širdies ertmių kateterizavimo tyrimai paprastai neatliekami ŠN diagnostikai ar gydymui vertinti, tačiau reikalingi: - ŠN etiologijai nustatyti; - prognozei vertinti; - planuojant revaskuliarizacinį gydymą. • Vainikinių arterijų angiografija turi būti atliekama, kai: - sergantiesiems ŠN fizinio krūvio metu yra krūtinės anginos simptomų ar įtariama išeminės kilmės KS disfunkcija; - yra neaiškios kilmės ir atsparus gydymui ŠN; - nustatytas ryškus dviburio vožtuvo nesandarumas ar aortos vožtuvo patologija ir galimas operacinis gydymas. • Dešiniųjų širdies ertmių kateterizavimastai hemodinamikos vertinimo metodas, kai kliniškai stebimas sunkus ir gydymui atsparus ŠN. • Endomiokardo biopsija – tyrimas padedantis diagnozuoti savituosius (specifinius) miokardo susirgimus.

20. Lėtinio ŠN diagnostika vertinant natriurezinių peptidų koncentraciją Objektyvus tyrimas, EKG, Krūtinės ląstos rentgenograma, Echokardiograma Natriureziniai peptidai BNP < 100 pg/ml NT-proBNP < 400 pg/ml BNP 100-400 pg/ml NT-proBNP 400-2000 pg/ml BNP > 400 pg/ml NT-proBNP > 2000 pg/ml Nėra lėtinio ŠN Nepatikslintas ŠN Yra lėtinis ŠN

21. Lėtinio ŠN gydymo metodai • Nemedikamentinis gydymas; • Medikamentinis gydymas; • Intervencinis gydymas; • Chirurginis gydymas; • Reabilitacinis gydymas.

22. I. Nemedikamentinislėtinio ŠN gydymas • Tai vienas iš sėkmingo ŠN gydymo etapų, reikšmingai galinčių įtakoti: • Simptomų kontrolę; • Fizinio krūvio toleraciją; • Gyvenimo kokybę; • Sergamumą ir prognozę. • Tai veiksmų grupė palaikanti fizinį stabilumą: • ŠN priežasčių ir simptomų suvokimas; • Savistaba; • Paūmėjusio ŠN simptomų ir požymių atpažinimas; • Kūno svorio, skysčių kontrolė; • Medikamentinio gydymo reikšmingumo, dozavimo, poveikio suvokimas.

23. II. Medikamentinio ŠN gydymo tikslai • Prognozė Mažinti mirštamumą. • Sergamumas Slopinti ŠN simptomus ir požymius. Gerinti gyvenimo kokybę. Šalinti edemas ir skysčių sankaupą. Didinti fizinio krūvio toleranciją. Retinti hospitalizacijas. • Profilaktika Apsaugoti nuo miokardo pažeidimo, remodeliavimosi, simptomų atsiradimo, skysčių susikaupimo, hospitalizacijos.

24. Simptominis ŠN ir maža KSIF Nustatyti gretutines ligas ir skatinančius veiksnius Ne širdies ir kraujagyslių patologija Anemija Plaučių liga Inkstų nepakankamumas Skydliaukės funkcijos sutrikimas Cukrinis diabetas Širdies ir kraujagyslių patologija Išemija/ IŠL Hipertenzija Vožtuvų ligos Diastolinė disfunkcija Prieširdžių virpėjimas Skilvelių aritmijos Bradikardija Diuretikai + AKFI/ARB. Dozė didinama iki reikiamo poveikio Beta-adrenoblokatoriai Simptomai išlieka Taip ARA/ARB Ne Simptomai išlieka KSIF < 35% Ne Taip Taip Ne QRS > 120 ms Taip Ne Spręsti dėl IKD Papildomas gydymas nereikalingas Digoxinas Hidralazinas/nitratai KSPP transplantacija ŠRT +/-D

25. LŠN gydymas AKF inhibitoriais Gydymas AKFI: pagerina skilvelio funkciją ir paciento savijautą, sumažina hospitalizacijų dėl progresuojančio ŠN skaičių, didina išgyvenamumą. AKFI turi būti skiriamas, kai KSIF≤40 proc., nepriklausomai nuo simptomų. Pradedant gydyti AKFI: Ištirti inkstų funkciją ir elektrolitų koncentraciją serume. Po 24 savaičių spręsti dėl dozės didinimo. Dozės nedidinti, jei pablogėjo inkstų funkcija ar atsirado hiperkalemija. Dozė dažniausiai didinama lėtai, tačiau atidžiai stebimiems pacientams dozę galima didinti greičiau.

26. Gydymas ARB gerina skilvelio funkciją, savijautą, sumažina hospitalizacijų dėl progresuojančio ŠN skaičių. ARB rekomenduojama skirti AKFi netoleruojantiems pacientams. ARB turi būti skiriamas, kai: KSIF ≤ 40 proc. ir: netoleruoja AKFi ir yra lengvas ar vidutinio sunkumo ŠN (IIIV NŠA f.k.); ar yra nuolatiniai simptomai (II-IV NŠA funkcinė klasė), nepaisant gydymo AKFi ir BAB deriniu. Pradedant gydyti ARB: Ištirti inkstų funkciją ir elektrolitų koncentraciją serume. Po 24 savaičių spręsti dėl dozės didinimo. Dozės nedidinti, jei pablogėjo inkstų funkcija ar atsirado hiperkalemija. Dozė dažniausiai didinama lėtai, tačiau atidžiai stebimiems pacientams dozę galima didinti greičiau LŠN gydymas ARB

27. Diuretikus rekomenduojama skirti ŠN sergantiems pacientams, kuriems yra klinikinių stazės požymių ar simptomų. Pradedant skirti diuretikus: Ištirti inkstų funkciją ir elektrolitų koncentraciją serume. Dėl efektyvesnės diurezės ir natriurezės daugumai pacientų skiriami kilpiniai, o ne tiazidiniai diuretikai. ŠN gydant ambulatoriškai, reikia skatinti pacientus pačius reguliuotis diuretiko dozę pagal kasdienį svorio matavimą ir kitus skysčių kaupimosi požymius. Būtinas pacientų mokymas. LŠN gydymas diuretikais

28. LŠN gydymas beta adrenoblokatoriais Beta adrenoreceptorių blokada pagerina skilvelio funkciją ir savijautą, sumažina hospitalizacijų dėl progresuojančio ŠN skaičių ir didina išgyvenamumą. Beta adrenoblokatorius (BAB) turi būti skiriamas, kai: KSIF ≤ 40 proc. Lengvi ar vidutiniai simptomai (IIIV NŠA funkcinė klasė). Optimali AKFi ir (arba) ARB dozė. Būklė yra stabili (t.y. pastaruoju metu diuretiko dozė nekoreguota). Pradedant gydyti BAB: Pacientams, kuriems neseniai buvęs dekompensuotas ŠN, BAB galima atsargiai pradėti skirti iki išrašant iš ligoninės. Dozę didinti kas 24 savaites (tam tikrais atvejais dozę gali tekti didinti lėčiau). Nedidinti dozės, jei apsilankymo metu yra: ŠN progresavimo požymių, simptominė hipotenzija (galvos svaigimas) ar ryški bradikardija (ŠSD dažnis <50 k/min.).

29. Pacientams, susirgusiems ūminiu širdies nepakankamumu (ŪŠN), dažnai vystosi lėtinis širdies nepakankamumas. • Lėtinis ŠN dažnai paūmėja. (angl. Acute Decompensated Heart Failure).

30. Ūminis širdies nepakankamumas

31. Ūminio ŠN apibrėžtis • Taiklinikinis sindromas, kuriam būdingas • greitas ŠN simptomų ir požymių ryškėjimas; • būtina neatidėliotina pagalba. • Tai naujai atsiradęs (de novo) ar paūmėjęs (dekompensuotas) lėtinis ŠN. • ŪŠN gali sukelti dauguma ŠKL ir ne širdies susirgimų.

32. ŪŠN klasifikuojamas(2005 m.) į: • Plaučių edemą; • Lėtinį paūmėjusį (dekompensuotą) ŠN; • Kardiogeninį šoką; • Ūminės išemijos sindromo sukeltą ŠN; • Hipertenzinį ŠN (ŠNNIF- ŠN, kai išlikusi normali IF); • Izoliuotą DS nepakankamumą.

33. ŪŠN diagnostikos algoritmas Įvertinti simptomus, požymius Nenormali EKG? Pakitęs kraujo dujų tyrimas? Veninė stazė plaučių rentgenogramoje? BNP, N-proBNP ￪ Diagnozuota širdies liga ar LŠN? Plaučių ligos diagnostika Taip Normali Atlikti echokardiografiją Patologija Patvirtintas ŠN Parinkti gydymo taktiką Nustatyti ŠN tipą, sunkumą, etiologiją

34. ŪŠN gydymo tikslai • Neatidėliotinas gydymas (ITS): - palengvinti simptomus; - atkurti oksigenaciją; - užtikrinti organų kraujotaką ir hemodinamiką; - sutrumpinti gydymo laiką ITS. • Tarpinisgydymas (Stacionare): - stabilizuoti paciento būklę; - parinkti tinkamą medikamentinį gydymą; - spręsti dėl KSPP taikymo tikslingumo; - sutrumpinti gydymo laiką stacionare. • Ilgalaikis gydymas: - parinkti tolimesnį gydymo planą; - taikyti antrinę profilaktiką; - išvengti ankstyvos rehospitalizacijos; - gerinti gyvenimo kokybę ir prailginti išgyvenamumą.

35. ŪŠN pradinis gydymas ŪŠN Neatidėliotinas simptominis gydymas Morfinas 2,5-5 mg į/v Analgezija, Sedacija Skausmas ar nerimas Taip Furozemidas 20-100 mg į/v NG 10-200 µg/min. ISDN 1-10 mg/val. Nitroprusidas 0,3-5 µg/kg/min. Veninė stazė plaučiuose Diuretikai/ Vazodilatatoriai Taip O2 saturacija < 95 proc. Taip Neinvazinė/mechaninė plaučių ventiliacija Normalus širdies ritmas ir dažnis Ne EŠS, defibriliacija, AAV

36. ŪŠN gydymo pasirinkimasatsižvelgiant į sistolinį KS Oksigenoterapija Kilpiniai diuretikai ir/ar Vazodilatatoriai Klinikinis įvertinimas Sistolinis KS > 100 mmHg Sistolinis KS 90-100 mmHg Sistolinis KS < 100 mmHg Vazodilatatoriai (NTG, nitroprusidas) Vazodilatatoriai ir/ar inotropiją gerinantys vaistai (dobutaminas) Spręsti dėl infuzoterapijos, inotropiją gerinančių vaistų (dopaminas) Normotenzija stabilizuoti būklę, skirti diuretikus, AKFI/ARB, BAB Išlieka hipotenzija Inotropiją gerinantys vaistai, vazopresoriai, mechaninės priemonės (IAKP), plaučių arterijos kateterizacija (PAK)

37. ŠN blogos prognozės požymiai * - stiprūs prognoziniai veiksniai

38. www.escardio.org www.heartfailurematters.org