1 / 41

Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinika

Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinika. Miego arterij ų liga : diagnostikos ypatumai ir gydymo taktikos parinkimas . 2007 m. ACC ekspert ų konsensuso duomenys. doc. E. Ereminienė rez. R. Verseckaitė. Įvadas (1). Galvos smegenų kraujotakos (GSK) sutrikimai – tai viena

hastin
Télécharger la présentation

Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinika

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Kauno medicinos universitetoKardiologijos klinika Miego arterijų liga: diagnostikos ypatumai ir gydymo taktikos parinkimas. 2007 m. ACC ekspertų konsensuso duomenys. doc. E. Ereminienė rez. R. Verseckaitė

  2. Įvadas(1) • Galvos smegenų kraujotakos (GSK) sutrikimai – tai viena • dažniausių mirties priežasčių. • Amerikoje per metus įvyksta apie 1 mln. GSK sutrikimų, iš jų • 500 000 naujų atvejų, 200 000 pakartotinai įvykusių GSK sutrikimų • ir 240 000 praeinančių smegenų išemijos priepuolių (PSIP). • Taigi, kas 45 sek. susergama GSK sutrikimu, o kas 3 min. • mirštama nuo jo. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

  3. Įvadas (2) • Apie 50 proc. GSK sutrikimų įvyksta dėl miego arterijų ligos. • Aterosklerozėsąlygoja 1/3 visų GSK sutrikimų. • Taip pat GSK sutrikimai galimi dėl aortos ligų (disekacijos, • aneurizmos, aortito), arteritų, fibromuskulinės displazijos, • disekacijos, pirminių kraujagyslių navikų, traumų, galvos ir • kaklo navikų. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

  4. Anatomija (1) ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

  5. Anatomija (2) • Bendroji MA skyla į išorinę ir vidinę MA • ties skydinės kremzlės viršutiniu kraštu. • Vidinės MA pradinė dalis (2 cm) • išsiplėtusi, sudaro miego arterijos sinusą • (sinus caroticus). • Išorinė MA smulkesnė, šakojasi kakle. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007 Vidinė miego arterija

  6. Patologinė fiziologija (1) • Aterosklerozė – tai pagrindinė MA ligos • priežastis. • MA aterosklerozė ribota ir 90 proc. • pažeidžia sinus caroticus sritį. • MA ligos eiga įvairi (greita, lėta ar • stabili daugelį metų). ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007 Vidinė miego arterija

  7. Patologinė fiziologija (2) • MA ligos sukelti GSK sutrikimai vystosi dėl 2 mechanizmų: • progresuojantiMA stenozė→okliuzija→hipoperfuzija(rečiau); • intrakranijinių arterijų okliuzija dėl embolijos iš MA šakų. (~ 80 proc. GSK sutrikimų įvyksta dėl embolijos, kai prieš tai nepasireiškė jokių simptomų). ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

  8. MA ligos rizikos stratifikacija (1) • MA stenozės progresavimo rizika yra 9,3 proc. per metus ir • pagrindiniai progresavimo rizikos veiksniai: • - ipsilateralinė ar priešinga VMA stenozė > 50 proc.; • - ipsilateralinė IMA stenozė > 50 proc.; • - sistolinis kraujospūdis > 160 mmHg. • Nuo MAstenozės sunkumo ir klinikinės eigos priklauso GSK • sutrikimų rizika. Taip pat priklauso nuo: • - priešingos pusės MA ligos; • - kolateralinės kraujotakos; • - aterosklerozės rizikos veiksnių; • - plokštelės morfologijos. • Simptominių pacientų GSK sutrikimų rizika didesnė nei • asimptominių. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

  9. MA ligos rizikos stratifikacija (2) • Simptominių pacientų studijos NASCET (North American • Symptomatic Carotid Endaterectomy Trial) duomenimis: • GSK sutrikimų rizika yra 11proc., kai MA stenozė70–79 proc.; • GSK sutrikimų rizika – 35 proc., kai MA stenozė ≥ 90 proc. • Asimptominiųpacientų su MA stenoze > 60 proc.GSK • sutrikimųrizika – 2,4 proc. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

  10. MA ligos rizikos stratifikacija (3) • ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) tyrime nustatyta, kad • asimptominių pacientų MA stenozės laipsnis (60–99 proc.) • nesusijęs su GSK sutrikimų rizika. • Tačiau asimptominių pacientų, ruošiamų AVJO, GSK sutrikimų • išsivystymo rizikapriklauso nuo MA stenozėslaipsnio: • - MA stenozė < 50 proc., GSK sutrikimų rizika – 2 proc.; • - MA stenozė 50–80 proc., GSK sutrikimų rizika – 10 proc.; • - MA stenozė > 80 proc., GSK sutrikimų rizika – 19 proc. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

  11. Klinika • Miego arterijų stenozės klinikiniai simptomai yra reti. • Dažniau nustatomas kaklo kraujagyslių ūžesys, kai miego arterijų stenozė ≥ 75 proc. • Tačiau sunkios stenozės metu, kai sulėtėja kraujotaka kaklo kraujagyslėse, ūžesys gali būti ir neišklausomas. • Todėl kaklo kraujagyslių • auskultacijosduomenys yra • nespecifiniai ir netikslūs • miego arterijų stenozės • sunkumui vertinti. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

  12. Miego arterijų ligos klinikiniai sindromai • Regos pažeidimas: • Vienos akies aklumas, amaurosis fugax. • Tinklainės infarktas. • Galvos smegenų pusrutulio pažeidimas: • Vienos pusės rankos ar kojos arba rankos ir kojos parezė, plegija, hipestezija, anestezija, parestezija. • Smegenų žievinės funkcijos pažeidimas – afazija, aleksija, agrafija, akalkulija. • Abiejų galvos smegenų pusrutulių pažeidimas (dėl abiejų vidinių miego arterijų sunkios stenozės). ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

  13. Diagnostika (1) • Asimptominių pacientų ištyrimas dėl miego arterijų ligos neatliekamas, išskyrus tuos, kurie ruošiami AVJO. • Rekomenduojama atlikti kaklo kraujagyslių ultragarsinį tyrimą (Duplex) pacientams prieš AVJO, kai: • - amžius > 65 m.; • - kairiosios vainikinės arterijos kamieno stenozė; • - periferinė arterijų liga; • - rūkymas; • - GSK sutrikimai anamnezėje; • - išklausomas kaklo ūžesys. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

  14. Diagnostika (2) • Neinvaziniai instrumentiniai tyrimai – tai pirmojo pasirinkimo ištyrimo metodai, padedantys įvertinti stenozės sunkumą ir parinkti tolimesnę gydymo taktiką. • Ultragarsinis tyrimas (Duplex, transkranijinis dopleris); • Kompiuterinė tomografija (KT); • Magnetinis rezonansas (MR). • Invaziniai instrumentiniai tyrimai: • Angiografija. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

  15. DiagnostikaUltragarsinis tyrimas (Duplex)(3) • Tai plačiai taikomas, greitas, neinvazinis, saugus diagnostinis tyrimas, suteikiantis išsamią informaciją apie: • kraujagyslių diametrą, anatomines ypatybes, vingiuotumą; • arterijų intimos pokyčius; • stenozės laipsnį. • aterosklerotinių plokštelių lokalizaciją, morfologiją (paviršiaus pokyčius, išopėjimą). ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

  16. DiagnostikaUltragarsinis tyrimas (Duplex)(4) • MA stenozės laipsnis nustatomas įvertinus kraujotakos greičius: • maksimalus sistolinis greitis (MSG norma < 125 cm/s); • galinis diastolinis greitis (GDG norma < 40 cm/s); • maksimalaus sistolinio greičio proksimalinėje vidinėje MA ir distalinėje bendrojoje MA santykis (VMA/BMA). ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

  17. DiagnostikaUltragarsinis tyrimas (Transkranijinis dopleris) (5) • Transkranijinis dopleris – tai papildomas ultragarsinis MA ligos diagnostinis tyrimas, padedantis įvertinti intrakranijinių arterijų stenozes, kraujotakos greičius. • Tyrimas kartu su Duplex tyrimo duomenimis leidžia spręsti apie kaklinių arterijų stenozės sunkumo laipsnį.

  18. DiagnostikaKompiuterinė tomografija (5) • Tyrimo privalumai: • - aortos lanko įvertinimas; • - aukštos bifurkacijos nustatymas; • - visiškos nuo nevisiškos stenozės diferencijavimas; • - kraujagyslių kalcifikacijos vertinimas. • Tyrimo trūkumai: • - nefrotoksinis ir jonizuojantis poveikis; • - blogiau nei UG ar MR nustato • aterosklerotinės plokštelės • morfologiją. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

  19. DiagnostikaMagnetinis rezonansas (6) Tyrimo privalumai: - intratorakalinių, intrakranijinių kraujagyslių pažeidimų, kurių nenustatoma UG, įvertinimas; - aterosklerotinės plokštelės morfologijos įvertinimas; - nesukelia jonizuojančio ir nefrotoksinio poveikio. Tyrimo trūkumai: - neatliekamas esant EKS; - kvėpavimo judesių artefaktai; - tyrimo brangumas. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

  20. DiagnostikaAngiografija (7) • Tai standartinis, tačiau invazinis miego arterijų ligos diagnostikos metodas. • Angiografija įvertinamas aortos lanko tipas, didžiųjų kraujagyslių išsidėstymas, vingiuotumas, aterosklerotiniai pokyčiai kraujagyslėse, kraujotaka intrakranijinėse kraujagyslėse. • Šis tyrimas privalomas visiems pacientams, kuriems planuojamas miego arterijų stentavimas. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

  21. DiagnostikaAngiografija (8) • Angiografija tiksliai nustatomas stenozės sunkumas bei kalcifikacija, tačiau nepakankamai įvertinama plokštelės morfologija. • Tyrimo komplikacijos: • - inkstų pažeidimas kontrastu; • - ateroembolija; • - kraujavimas; • - anafilaktoidinės reakcijos. • Simptominiams pacientams GSK sutrikimų rizika iki 6 proc., o asimptominiams – 1,2 proc. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

  22. Gydymas (1) ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007 • Nemedikamentinis (rizikos veiksnių modifikavimas); • Medikamentinis (antiagregantai, statinai, antihipertenziniai vaistai); • Chirurginis (miego arterijų endarterektomija); • Intervencinis (miego arterijų angioplastika ir stentavimas).

  23. GydymasNemedikamentinis ir medikamentinis (2) • Nemedikamentinio ir medikamentinio gydymo tikslas – tai rizikos veiksniųmodifikavimas ir aterosklerozės progresavimo stabdymas, kad sumažintų GSK sutrikimų riziką, nepriklausomai nuo miego arterijų revaskulizacijos. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

  24. GydymasMedikamentinis (3) ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007 • Tik medikamentinis gydymas rekomenduojamas mažos rizikos pacientams (simptominiams, kai stenozė < 50 proc., ir asimptominiams, kai stenozė < 60 proc.) bei tiems, kuriems revaskulizacinio gydymo rizika viršija naudą. • Gydymas aspirinu rekomenduojamas visiems pacientams pirminei ir antrinei GSK sutrikimų profilaktikai. • Antiagregantai klopidogrelis ar prailginto veikimo dipiridamolis rekomenduojami antrinei GSK sutrikimų profilaktikai • Varfarinas GSK sutrikimų pirminei ir antrinei profilaktikairekomenduojamas sergantiesiems prieširdžių virpėjimu.

  25. GydymasMedikamentinis (4) • Studijos CAPRIE(Clopidogrel Versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) duomenimis klopidogrelio veiksmingumas antrinei GSK sutrikimų profilaktikai panašus aspirinui. • CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidence) tyrime klopidogrelio ir aspirinoderinys panašus aspirinui. • Tačiau MATCH (Atherothrombosis with Clopidogrel in High-Risk Patients With Recent Transient Ischemic Attack or Ischemic stroke) studija parodė, kad klopidogrelio ir aspirino derinys padidino sisteminio ir intracerebrinio kraujavimo riziką, tačiau nesumažino GSK sutrikimų rizikos lyginant su klopidogreliu. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

  26. GydymasMedikamentinis vs. chiruginis (5) ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007 Miego arterijų medikamentinio ir chirurginio gydymo palyginimas NASCET – North American Symptomatic Carotid Endarterectomy; ECST – European Carotid Surgery Trial; ACAS – Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study; ACST – Asymptomatic Carotid Surgery Trial.

  27. GydymasChirurginis (7) • Miego arterijų endarterektomija – tai atvira kaklo kraujagyslių operacija, kurios metu atliekamas MA aterosklerotinės plokštelės šalinimas. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

  28. GydymasChirurginis (8) ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007 Simptominių pacientų po MAEGSK sutrikimų rizikos sumažinimas 5 m. laikotarpiu (3 randomizuotų tyrimų rezultatai)

  29. GydymasChirurginis (9) ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007 • Indikacijos miego arterijų endarterektomijai: • simptominiams pacientams su 50–99 proc. stenoze, kai GSK sutrikimų ar mirties rizika perioperaciniu periodu < 6 proc. • asimptominiams pacientams su 60–99 proc. stenoze, kai GSK sutrikimų ar mirties rizika perioperaciniu periodu < 3 proc.

  30. GydymasChirurginis (10) ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007 MAE didelės rizikos kriterijai

  31. GydymasChirurginis (11) • Miego arterijų endarterektomijos komplikacijos: • Širdies ir kraujagyslių sistemos: - hipertenzija (20 proc.); - hipotenzija (5 proc.); - miokardo infarktas (1 proc.). • Operacinės žaizdos: - infekcija (1 proc.); - hematoma (5 proc.). • Nervų sistemos: - hiperperfuzijos sindromas; - intracerebrinė hemoragija; - GSK sutrikimas (7 proc.). • Miego arterijos: - trombozė; - disekacija; - restenozė (5-10 proc.). ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

  32. GydymasIntervencinis (12) • MA ligos intervencinis gydymas – taiangioplastika ir stentavimas. • Tai endarterektomijai alternatyvus gydymo būdas, ypač didelės rizikos pacientams. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

  33. GydymasIntervencinis (13) - Nors pirmoji miego arterijų angioplastika atlikta 1979 m., tačiau ilgą laiką plačiai netaikyta dėl dažnų embolijų procedūrų metu. - Į klinikinę praktiką įdiegus prietaisus saugančius nuo embolijos, miego arterijų intervencija tapo alternatyva endarterektomijai. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

  34. GydymasMAE vs. Intervencinis gydymas (14) MAE ir intervencinio gydymo palyginimas pagal GSK sutrikimų išsivystymą ir mirštamumą po atlikto gydymo metodo. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007 SAPPHIRE(Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy) – tai randomizuota klinikinė studija atlikta su didelės rizikos endarterektomijai pacientais, kuri palygino intervencinį gydymą su chirurginiu. SPACE(Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery versus Endarterectomy) – simptominių pacientų su MA stenoze > 50 proc. klinikinė studija. EVA-3S(Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis) – studija atlikta su simptominiais sunkia MA stenoze (> 70 proc.) sergančiais pacientais.

  35. GydymasIntervencinis (15) • Intervencinis gydymas indikuotinas: • didelės rizikos simptominiams pacientams su >50 proc. stenoze; • didelės rizikos asimptominiams pacientams su >80 proc. stenoze. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007 • Šiuo metu dar nepakankamai įrodytas miego arterijų • angioplastikos ir stentavimo veiksmingumas mažos rizikos • pacientams ar didelės rizikos asimptominiams pacientams • su < 80 proc. stenoze.

  36. GydymasIntervencinis (16) • Kontraindikacijos miego arterijų angioplastikai ir stentavimui: • Neurologinės: - stiprus GSK sutrikimas per 4 sav.; • - ryškus funkcinis pažeidimas; • - įgimtas funkcinis pažeidimas. • Anatominės: - ryškus aortos lanko vingiuotumas; - ryškus bendrosios ir vidinės MA vingiuotumas; - intrakranijinė aneurizma ar AVM, kai reikalingas gydymas; - pažengusi arterijos kalcifikacija; - matomas trombas arterijoje; - visiška arterijos okliuzija; - ilga nevisiška okliuzija (string sign). • Klinikinės: - tikėtina gyvenimo trukmė < 5 m.; - kontraindikuotinas aspirino ar klopidogrelio vartojimas; - inkstų disfunkcija ir negalėjimas saugiai skirti kontrastą. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

  37. GydymasIntervencinis (17) • Miego arterijų angioplastikos ir stentavimo komplikacijos: • Širdies ir kraujagyslių sistemos: - vazovagalinė reakcija (5-10 proc.); - vazodepresinė reakcija (1 proc.); - miokardo infarktas (1 proc.). • Miego arterijų: - disekacija (< 1 proc.); - trombozė (< 1 proc.); - perforacija (< 1 proc.); - išorinės MA stenozė ar okliuzija (5-10 proc.); - praeinantis vazospazmas (10-15 proc.); - restenozė (3-5 proc.). • Neurologinės: - PSIP (1-2 proc.); - GSK sutrikimas (2-3 proc.); - intrakranijinė hemoragija (< 1 proc.); - hipoperfuzijos sindromas (< 1 proc.). • Mirtis (1 proc.). ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

  38. Miego arterijų liga ir AVJO • Pacientų persirgusių GSK sutrikimu ir ruošiamų AVJO perioperacinė pakartotinų GSK sutrikimų rizika didelė. • Asimptominių pacientų su MA stenoze > 75 proc. perioperacinė GSK rizika dar didesnė. • Ruošiant pacientus AVJO, būtina spręsti ir dėl revaskulizacinio MA gydymo esant reikšmingai MA stenozei. • AVJO be MAE atliekama asimptominiams pacientams su kritine kamieno stenoze, gydymui atspariu ūminės išemijos sindromu ar esant kitoms skubios AVJO indikacijoms. • Pacientams su MA stenoze >50 proc. ir buvusiu PSIP (< 2 sav.) būtina spręsti dėl skubios MAE, jei AVJO gali būti saugiai atidėta. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

  39. Miego arterijų liga ir AVJO • Simptominiams pacientams su MA stenoze > 50 proc. ar asimptominiams su MA stenoze > 80 proc. MAE rekomenduojama prieš ar kartu su AVJO. • GSK sutrikimų, miokardo infarkto, mirštamumo rizika nėra žymiau didesnė kartu atliekant MAE ir AVJO nei atskirai. • Jei operacijos atliekamos skirtingu metu, geresnių klinikinių išeičių pasiekiama, kai pirmiau atliekama MAE. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

  40. Ačiū už dėmesį. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007

More Related