1. OSTEOARTRITIS Maricela García Garcés R3MI

2. PUNTOS A TRATAR • Definición • Epidemiología • Factores de riesgo • Fisiopatología • Etiología • Cuadro clínico • Diagnóstico • Tratamiento

3. DEFINICIÓN • La Osteoartritis (OA) es una enfermedad articular degenerativa caracterizada por • erosión del cartílago articular • Alteraciones bioquímicas y morfológicas de la membrana sinovial • hipertrofia de los márgenes óseos • esclerosis subcondral Di Cesare, Paul et.al. Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

4. EPIDEMIOLOGÍA • OA es la primera causa de discapacidad física • La prevalencia depende de la región • 48% rodillas tienen evidencia histológica de OA • 10% manifestaciones clínicas Di Cesare, Paul et.al. Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

5. EPIDEMIOLOGÍA • La incidencia • OA mano es 100/100 000 personas al año (estandarizado por edad y género) • OA cadera 88/100 000 • OA rodilla 240/ 100 000 • 1% por año en mujeres 70-89 años • Más frecuente en edades avanzadas • Mujeres más afectadas después de los 50 años Di Cesare, Paul et.al. Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

6. COMPONENTES DE LA ARTICULACIÓN • Cartílago • Membrana sinovial • Hueso subcondral • Ligamentos • Músculos periarticulares Di Cesare, Paul et.al. Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

7. Mecanismos de protección articular

8. MECANISMOS DE PROTECCIÓN ARTICULAR Poole et al: Ann RheumDis 61(S): ii78, 2002

9. Factores de riesgo EDAD (80% personas mayores de 75a) • Respuesta a los factores anabólicos de los condrocitos • b-galactosidasa • Daño mitocondrial secundario a daño oxidativo • Actividad sintética y mitótica • Apoptosis y degradación cartílago

10. Factores de riesgo TIPO ARTICULACIÓN • Articulaciones de soporte • Disminución de fuerza tensil • Respuesta de condrocito a citoquinas • Receptores de IL-1 y MMP-8 Di Cesare, Paul et.al. Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

11. Factores de riesgo OBESIDAD • IMC aumenta OA de rodilla • Alteración de la biomecánica articular • Deformidad aumenta la degeneración articular • Actividad física gran intensidad • Leptina??? Obesity and Osteoarthritis: Disease Genesis and Nonpharmacologic Weight Management Medical Clinics of North America - Volume 93, Issue 1 (January 2009)

12. Factores de riesgo GENÉTICA • Componente hereditario de la OA en 50-60% • Influencias genéticas determinan el sitio de OA • Manos y cadera • Rodillas (30%) • Genes estructurales • Diferentes tipos de colágena, IGF-1, • IL-1 perpetua daño articular (rodilla) • Mutación en gen (Arg519Cys) codifica colágena tipo II • OA poliarticular

13. Factores de riesgo • TRAUMA Y MALA ALINEACIÓN • Reducción del flujo sanguíneo periarticular • Disminución de la remodelación de la unión osteocondral • Trauma repetitivo de alto impacto • Geometría alterada, nutrición cartílago, mala distribución de las cargas • CAMBIOS BIOQUÍMICOS DEL CARTÍLAGO

14. Factores de riesgo • GÉNERO • Hombres antes de los 50 años • Mujeres después de los 50 años • Poliarticular • Condrocitos expresan receptores funcionales de estrógenos • alfa y beta • Aumentan la síntesis de proteoglucanos

15. Fisiopatología Cambios biomecánicos: estrés mecánico daña a condrocitos • Pérdida de la elasticidad • Incremento en la permeabilidad  difusión de solutos a través de la matriz  enzimas e inhibidores Di Cesare, Paul et.al. Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

16. FISIOPATOLOGÍA

17. Cambios bioquímicos

18. Cambios metabólicos

19. Cambios metabólicos Producción y expresión proteinasas Agrecanasas ADAMT: tipos 4 y 5 MMP 1, MMP 8 y MMP 13 rompen enlances de colágeno nativo MMP se potencian con otras enzimas… Poole et al: Ann RheumDis 61(S): ii78, 2002

20. Cambios metabólicos • Proteasas dependientes de serina y cisteína • Sistema activador de plasminógeno-plasmina • Catepsina B

21. Cambios metabólicos • Perpetuación del daño articular se amplifica por • IL-1 • TNF a • PA • TGF-B • Balance entre enzimas latentes y activas • Inhibidor tisular MMP (TIMP) • Inhibidor del activador del plasminógeno

22. Inflamación • Respuesta del cartílago al daño mecánico • Regeneración del cartílago articular en forma “intrínseca” • Necrosis • Inflamación • Regeneración

23. Inflamación

24. Inflamación • IL-1 y TNF a • Efectos catabólicos: proteoglucanos y agrecanos por medio de activación de las proteasas • Estimulan a condrocitos y células sinoviales • IL-8, IL-6, óxido nítrico y prostaglandina E2 • Acciones mediadas por factor de transcripción nuclear kB

25. Inflamación • Óxido Nítrico • Factor catabólico principal producido por los condrocitos, en respuesta a IL-1 y TNF-a • iNOS es regulada a la alta por los condrocitos debido a la compresión del cartílago • Perpetua la destrucción del cartílago en OA

26. Inflamación • Óxido Nítrico • Efectos en los condrocitos: • Inhibe la síntesis de colágeno y proteoglucanos • Activa MMP • Incrementa la susceptibilidad al daño por otros oxidantes • Apoptosis • ON + anion superóxido  peróxido de nitrito (radical libre tóxico)

27. Inflamación • Proteinasas • MMP , ADAMTS • 13 sobreexpresión en el cartílago humano y murino en osteoartritis • Proteasa más eficiente capaz de degradar a la colágena tipo II • Degradación de matriz extracelular • Fibronectina, osteonectina, osteopontina

28. Inflamación • Prostaglandinas • Aumento de la COX-2 inducible • Aumento en la producción de PGE2 • Activación de las MMP • Promoción de la apoptosis • Degradación de proteoglucanos

29. Inflamación • TGF b1 regula a la baja a las MMP y al TNF a • TGF b2 suprime el clivaje del colágeno tipo II • Actúan como moléculas contrarreguladoras de la inflamación

30. Cambios morfológicos • Cartílago articular irregular  ulcera con subsecuente exposición de hueso (respuesta ósea?) • Distribución proteoglucanos se altera • Formación de osteofitos

31. Cambios morfológicos • Alteraciones en el tejido sinovial • Artritis no inflamatoria • Leucocitos en el LS es menor a 2000 celulas/mm3

32. Etiología

33. Causas secundarias

34. Manifestaciones clínicas • DOLOR • Primer y predominante síntoma • Insidioso, difuso • Empeora con la actividad y se alivia con el reposo • En etapas avanzadas puede ser en reposo • Bursitis puede ser fuente de dolor • Intensidad del dolor y los cambios radiográficos tiene poca correlación Mc Dougall Jason, The Symptoms of Osteoarthritis And the Genesis of Pain. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643

35. Manifestaciones clínicas • Rigidez • Ocurre por la mañana o en la noche, se resuelve en menos de 10 min • Al contrario de las enfermedades inflamatorias (>30 min) Mc Dougall Jason, The Symptoms of Osteoarthritis And the Genesis of Pain. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643

36. Manifestaciones clínicas • Limitación de la función y movimiento • Limitación en la habilidad para realizar actividades cotidianas • Mecanismos: dolor, disminución del espacio articular, disminución de la elasticidad muscular inestabilidad • Depresión y alteraciones del sueño • Impacto en la calidad de vida Mc Dougall Jason, The Symptoms of Osteoarthritis And the Genesis of Pain. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643

37. Escalas dolor y discapacidad

38. Escalas • Indice Lequesne (dolor y función) • Puntaje 0-6 • Dolor o discomfort • Durante la noche • Duración de rigidez por la mañana • Caminar • Distancia máxima caminada • Actividades diarias especificas

39. Examen físico • Dolor • Limitación en los arcos de movilidad • Edema • Debilidad muscular alrededor de la articulación • Bursitis • Crepitación al movimiento de la articulación • Crecimiento óseo de la articulación (Bouchard IFP, Heberden IFD) • Deformidad • Inestabilidad de la articulación Mc Dougall Jason, The Symptoms of Osteoarthritis And the Genesis of Pain. Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 623-643

40. Examen físico

42. Diagnóstico • Laboratorios • VSG y PCR normales • Factor reumatoide bajos títulos • Descartar causas secundarias • Examen de líquido sinovial (artropatía o artritis séptica) • Estéril, sin cristales y menos de 2000 células • No hay biomarcadores disponibles

43. Sistema radiológico • Sistema de Kellgren y Lawrence (0-4) • Presencia de osteofitos (temprano) • Disminución espacio articular (progresión) • Esclerosis subcondral • Quistes óseos Osteoarthritis: Current Role of Imaging Medical Clinics of North America - Volume 93, Issue 1 (January 2009)

44. Diagnóstico Osteoarthritis: Current Role of Imaging Medical Clinics of North America - Volume 93, Issue 1 (January 2009)

45. Diagnóstico • Ultrasonido • Es igual que la Rx para detectar osteofitos • Patología cartílago y meniscal cualitativa y cuantitativamente • No para cambios subcondrales • Patología sinovial • No está clara la utilidad en OA Osteoarthritis: Current Role of Imaging Medical Clinics of North America - Volume 93, Issue 1 (January 2009)

46. Diagnóstico • Medicina Nuclear Metabolismo esquelético Localización enfermedad Severidad OA Osteoarthritis: Current Role of Imaging Medical Clinics of North America - Volume 93, Issue 1 (January 2009)

47. Diagnóstico • TAC • Helicoidal • Hueso subcortical y calcificaciones del tejido celular subcutáneo • Reconstrucciones: columna, uniones facetarias Osteoarthritis: Current Role of Imaging Medical Clinics of North America - Volume 93, Issue 1 (January 2009)

48. Diagnóstico • RM • Todos los componentes de la articulación • Contrastada • Cambios muy tempranos • Disponibilidad limitada Osteoarthritis: Current Role of Imaging Medical Clinics of North America - Volume 93, Issue 1 (January 2009)

50. Tratamiento • OARSI y EULAR Hunter, David. TheManagment of Osteoarthritis: AnOverview and Call ToAppropriateConservativeTreatment. RheumDisClin N Am 34 (2008) 623-643