1. ACUPUNTURA Y OSTEOARTRITIS DE RODILLA Marta E. Celis Noelia García Domínguez Sabrina Míguez Bocanegra Silvia Míguez Canedo Eva Rodríguez Penín Iria Simón Louro

2. INTRODUCCIÓN • La osteoartritis de la rodilla es un factor importante en el coste del cuidado médico. • En la conferencia del Consenso Nacional de Institutos de la Salud de 1997 sobre la acupuntura, la acupuntura fue propuesta para reducir la dosis o evitar el uso de la medicación. • Para determinar si reembolsar a pacientes para los costes de acupuntura, las organizaciones de la seguridad social de la salud alemana iniciaron los ensayos clínicos de la acupuntura alemana.

3. OBJETIVOS • El objetivo del estudio era comparar la eficacia y seguridad a largo plazo de la acupuntura china tradicional, la acupuntura simulada y terapia conservadora.

4. METODOLOGÍA • En el estudio participaron un total de 1039 pacientes y 320 médicos de cabecera. • Los criterios de inclusión fueron: • Consentimiento firmado por el paciente • Edad: 40 años o más. • Confirmación radiológica de la osteoartritis en 1 o ambas rodillas. • WOMAC de por lo menos 3 puntos. • Índice de dolor crónico de por lo menos 1 • Los criterios de exclusión fueron: • Pacientes con otras enfermedades que afectan a la rodilla. • Enfermedades neurológicas y psiquiátricas asociadas. • Coagulopatías severas. • Embarazo. • Tratamiento anterior de acupuntura para la osteoartritis de rodilla.

5. METODOLOGÍA • La terapia conservadora implica: • 10 visitas a los médicos. • Prescripción para diclofenaco (hasta 150mg/d) o rofecoxib (25 mg/dl), hasta la semana 23. • Opción a 5 visitas adicionales en las semanas 7 a 13 si el tratamiento ha sido “parcialmente exitoso”: reducción del 10 al 50% del dolor después de 6 semanas.

6. METODOLOGÍA • La acupuntura china tradicional (TCA) implica: • 10 Sesiones de acupuntura administradas en un periodo de 6 semanas. • Derecho a 5 sesiones adicionales para los pacientes con los que se consiguió un éxito parcial. Para aplicar la TCA se siguieron las pautas siguientes: • Los puntos locales más importantes de la acupuntura para tratar el dolor de rodilla fueron incluidos como obligatorios. • Podrían ser elegidos 2 de 16 puntos de finidos de la acupuntura según la diagnosis china tradicional. • También fueron permitidos 4 puntos de Ahshi.

7. METODOLOGÍA • La acupuntura simulada fue estandarizada como mínima profundidad de aplicación de la aguja sin el estímulo en 10 puntos a las distancias definidas en puntos de la TCA.

8. METODOLOGÍA • Se utilizaron los mismos procedimientos generales, diagnósticos y de comunicación con ambos grupos de acupuntura. • Se utilizaron los mismos tipos de aguja. • Se entrenó a todos los investigadores en ambas técnicas. • Ambas rodillas fueron tratadas si estaban afectadas. • Los pacientes podían tomar hasta 150 mg de diclofenaco/día durante las 2 primeras semanas de tratamiento y hasta un total de 1 g hasta la semana 23. • Cada uno de los 3 grupos tenían hasta 6 sesiones de fisioterapia.

9. Pacientes definidos(n = 1531) No cumplen los criterios de elegibilidad: 407 Rechazaron participar:69 Otras razones: 16 Pacientes asignados Aleatoriamente: 1039 Terapia conservadora: 342 Abandonaron el estudio tras la randomización: 26 (316) TCA: 330 Abandonaron el estudio tras la randomización: 4 (326) Acupuntura sham: 367 Abandonaron el estudio tras la randomización: 2 (365) Completadas las 26 semanas de tto: 318 Completadas las 26 semanas de tto: 360 Completadas las 26 semanas de tto: 307 Analizados: 365 Con 5 se perdió el contacto telefónico. Considerados como tto fallido Analizados: 316 Con 9 se perdió el contacto telefónico. Considerados como tto fallido. Analizados: 326 Con 8 se perdió el contacto telefónico. considerados como tto fallido

10. RESULTADOS • Datos de base: • El 68.8% de los pacientes eran mujeres. • El 25% eran menores de 55 años. • No había diferencias de tratamiento previo, características específicas de la enfermedad y uso de la medicación.

11. RESULTADOS • Seguridad en los tratamientos: • El número de efectos adversos son comparables para los 3 grupos. • El hematoma apareció con mayor frecuencia en los grupos de acupuntura que en el grupo de terapia conservadora. • Los efectos adversos más frecuentes fueron alteraciones músculo-esqueléticas.

12. RESULTADOS • Tratamientos concomitantes: fueron la razón de exclusión de 162 pacientes. Incluía: • Corticoesteroides y otras analgesias. • Inyecciones e infiltraciones. • Electroacupuntura. • Acupresión.

13. RESULTADOS • Punto final primario: • Los valores de éxito observados fueron: • 53.1% para el grupo de la TCA. • 51% para la acupuntura simulada. • 29.1% para la terapia conservadora. • No se observa ninguna diferencia entre la TCA y la acupuntura simulada.

14. RESULTADOS • Entre la TCA y la acupuntura simulada no se observan diferencias estadísticas: P= 0.48. • Entre los dos grupos de acupuntura y la terapia conservadora si se observaron diferencias estadísticas: P<0.001 (para ambas comparaciones).

15. RESULTADOS • Diferencias entre riesgos relativos y riesgos absolutos: • TCA vs. Terapia conservadora: 1.75 (95% CI, 1.43 a2.13) y 24.0% (16.6% CI a 31.3%). • Acupuntura simulada vs. Terapia conservadora: 1.73 (1.42 CI a 2.11) y 21.8% (14.7% CI a 29.0%). • TCA vs. Acupuntura simulada: 1.01 (.087 CI a 1.17) y 2.1% (5.4% CI a 9.6%).

16. CONCLUSIONES • Este estudio demuestra que la TCA y la acupuntura simulada mejoran el dolor y funcionalidad en la osteoartritis de rodilla más que la terapia conservadora. • No se observó ninguna diferencia entre la TCA y los grupos de la acupuntura simulada. • Aparte de los hematomas no se detectaron efectos nocivos obvios. Esto reafirma la seguridad de la acupuntura.

17. CONCLUSIONES • Al ser imposible cegar por completo, este estudio no permite determinar si la eficacia observada de la TCA y de la acupuntura simulada fue debido a los efectos del placebo, a la intensidad del contacto médico-paciente, o a un efecto fisiológico de la aplicación de la aguja.

18. CONCLUSIONES • Nuestros resultados apoyan el papel de la acupuntura en el tratamiento multimodal de pacientes con osteoartritis de la rodilla. • La acupuntura puede mejorar la terapia conservadora y reducir el uso de analgesias. • Es necesaria una investigación adicional para determinar si el mecanismo del efecto observado con la acupuntura se debe a los efectos fisiológicos de la aplicación de la aguja, a la intensidad del contacto con el médico o a los efectos del placebo.

19. DISCUSIÓN • Dos ensayos controlados y seleccionados aleatoriamente usando la TCA y la acupuntura simulada en pacientes con la misma patología también establecieron la superioridad de la acupuntura sobre las terapias convencionales, pero contrariamente al presente estudio divulgaron una superioridad de la TCA sobre la acupuntura simulada.

20. PUNTOS CLAVE • La osteoartritis de la rodilla es un factor importante en el coste del cuidado médico. • La acupuntura fue propuesta como una opción para reducir la dosis o evitar el uso de la medicación. • El objetivo del estudio era comparar la eficacia y seguridad a largo plazo de la acupuntura china tradicional, la acupuntura simulada y terapia conservadora. • Este estudio demostró que la TCA y la acupuntura simulada mejoran el dolor y funcionalidad en la osteoartritis de rodilla más que la terapia conservadora.

21. PREGUNTAS DE EXAMEN • El índice de éxito es mayor en: • La TCA • La acupuntura simulada • La acupuntura sin uso asociado de analgésicos • Terapia conservadora • Son similares en los tres casos • Que factores han podido influir en los resultados? • Efectos del placebo • Intensidad del contacto con el médico • Efecto fisiológico de la aplicación de la aguja • Todos los anteriores • Ninguno de los anteriores • Los efectos adversos predominan en: • La TCA • La acupuntura simulada • La terapia conservadora • Ninguno • Son similares en los tres grupos