Que faire devant une culture de cathéter positive?

1. Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

2. DEFINITIONS culture KT positive • Selon la technique de culture -technique semiquantitative du «roll plate », Maki (recommandations IDSA) : 15 CFU -technique quantitative de sonication, Brun Buisson : 1000 CFU/ml • Culture systématique du cathéter non recommandée Maki, N Engl J Med, 1977 Brun Buisson, Arch Med Int, 1987 Mermel, Clin Infect Dis, 2009

3. DEFINITIONS • Relation culture de cathéter positive et infection liée au cathéter Rjinders, Clin Infect Dis, 2002

4. EPIDEMIOLOGIE • 0,6 à 1,4 ILC/1000 jours de cathéterisation, colonisation 8% • Mortalité attribuable aux ILC : 3 à 25 % • Augmentation de la durée de séjour en réanimation • Principaux microorganismes impliqués : Staphylocoques coagulase négative, S. aureus, Candida sp., Entérocoques, P. aeruginosa, Timsit, JAMA, 2009 Leonidou, Int J Antimicrob Agents, 2010 Mermel, Clin Infect Dis, 2004

5. DEFINITION ILC • En l’absence de bactériémie le diagnostic d’ILC repose sur : • culture de C.V.C. > 1000 ufc/ml • et • Une régression totale ou partielle des signes infectieux dans les 48 h suivant l'ablation. • ou • La purulence de l’orifice d’entrée du cathéter ou une tunnelite. Actualisation 2002 de la 12e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994)

6. DEFINITION ILC • L'infection bactériémique liée au C.V.C. est définie par : • L’association d ‘une bactériémie survenant dans les 48 heures encadrant le retrait du C.V.C. • et • d’une culture positive du site d’insertion au même germe ou • d’une culture du C.V.C. >1000 ufc/ml du même germe, ou • d’un rapport hémoculture quantitative central/hémoculture périphérique>5 ou • d’un délai différentiel de positivité des hémocultures >2 heures Actualisation 2002 de la 12e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994)

7. DEFINITION ILC • Selon IDSA • Bactériémie ou fongémie • Patient porteur d’un cathéter intravasculaire • Signes cliniques d’infection • Pas de cause apparente en dehors du cathéter • Un des éléments suivants doit être présent : • Culture de cathéter positive au même microorganisme que l’hémoculture périphérique • rapport hémoculture quantitative central/hémoculture périphérique>3 • délai différentiel de positivité des hémocultures >2 heures Mermel, Clin Infect Dis, 2009

8. Que faire devant une culture de cathéter positive?

9. QUEL CONTEXTE ? Sepsis, hémoculture(s) positive(s) Sepsis, pas d’hémoculture(s) positive(s) Pas de signes d’infection, plus d’usage Culture de cathéter positive

10. QUEL CONTEXTE ? Sepsis, hémoculture(s) positive(s) Sepsis, pas d’hémoculture(s) positive(s) Pas de signes d’infection, plus d’usage Culture de cathéter positive

11. QUEL CONTEXTE ? Sepsis, hémoculture(s) positive(s) Sepsis, pas d’hémoculture(s) positive(s) Pas de signes d’infection, plus d’usage Culture de cathéter positive

12. QUEL CONTEXTE ? Sepsis, hémoculture(s) positive(s) Sepsis, pas d’hémoculture(s) positive(s) Pas de signes d’infection, plus d’usage Culture de cathéter positive Comorbidités du patient

13. Sepsis, hémoculture(s) positive(s) Culture du cathéter et hémocultures positives au même microorganisme sans autre cause de sepsis Infection liée au cathéter prouvée

14. Infection liée au cathéter prouvée • Adaptation de l’antibiothérapie et durée de traitement adaptée au microorganisme • Bilan d’extension : ETO, doppler, TDM…

15. Mermel, Clin Infect Dis, 2009

16. Sepsis, pas d’hémoculture(s) positive(s)

17. Mermel, Clin Infect Dis, 2009

18. Actualisation 2002 de la 12e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994)

19. Plus d’usage, pas de signes d’infection

20. Pas de signes cliniques d’infection , pas d’hémocultures positives et culture de cathéter positive • 4 études publiées limitées à 1 microorganisme • Ruhe, Clin microbiol Infect,2006 • Ekkelenkamp, Clin Infect Dis, 2008 • Perez-Parra, Intensive Care Med, 2009 • Zafar, J Hosp Infect, 2009 • A partir des cultures de cathéters du laboratoire d’un hôpital • Exclusion des patients avec hémocultures positives au moment du retrait • Surveillance des complications

22. ns

23. Une autre étude concernant l’ensemble des microorganisme : • Park, Clin Med Infect, 2009 • A partir de 13292 cultures de cathéters

24. * S. aureus, P. aeruginosa, Enterococcus, Candida sp. • Park, Clin Med Infect, 2009

25. Park, Clin Med Infect, 2009

26. Parmi les 3 candidémies secondaires, • 3 décès / choc septique à candida • Pas de différence significative ATB/pas d’ATB de façon générale • Indications de traitement lorsque culture de KT positive à candida retenue au vu des décès. • Park, Clin Med Infect, 2009

27. Park, Clin Med Infect, 2009

28. Pas de signes cliniques d’infection , pas d’hémocultures positives et culture de cathéter positive • Etude réalisée en réanimation médicale à Clermont Ferrand • Rétrospective, 2000-2007 • Technique de culture : Brun Buisson • Durée de suivi : 30 jours • CVC, cathéters artériels, et cathéters de dialyse • Evaluation des bactériémies secondaires • Exclusion si hémoculture positive dans les 48 heures avant ou après le retrait du cathéter Mrozek, Crit care Med, 2011

29. 4509 Catheter duration < 24 hours N=580 3929 Catheter not removed at ICU discharge N=28 3901 Time between catheter removal and death < 48 hours N=731 3170 Catheter removed without catheter culture performed N=163 3007 Non positive catheter tip culture N=2828 179 Polymicrobial catheter culture (N=12) Catheter tip culture yielding Sphingomonas (n=5), Bacillus (n=2), Penicillium (n=1) N=20 159 catheter tip culture positive to selected pathogenic microorganisms identified on blood cultures during catheter indwelling time or within 48 hours after catheter removal N=21 138

30. Microorganismes isolés (n=149) Gram positive cocci 81 Staphylococcus aureus 6 Coagulase negative Staphylococcus 62 Enterococcus faecalis 13 Gram negative bacilli 66 Pseudomonasaeruginosa 25 Proteus mirabilis 12 Enterobacterspp. 7 Morganellamorganii5 Klebsiella pneumoniae 5 Escherichia coli 5 Acinetobacter spp 3 Providenciarettgeri 2 Serratia marcescens 2 Fungi 2 Candida albicans 2

31. Résultats • Antibiothérapie active sur le microorganisme au retrait du cathéter dans 23 cas sur 144 (5 antibiogrammes n’étaient pas disponibles) • 2 bactériémies secondaires (E. coli et S. epidermidis) dans le groupe sans antibiothérapie. • Pas de différence significative : 0/23 vs 2/121 (p=1) • NB … Pas de bactériémie secondaire à S. aureus, E. faecalis, P. aeruginosa ou Candida mais faible nombre.

32. D’après ces études • Intérêt d’un traitement antibiotique au vu d’une culture de cathéter positive sans signe d’infection discutable… • Etudes rétrospectives • Pas de signes cliniques locaux spécifiques • Ablation du cathéter suffisante? • Surveillance clinique et bactériologique rapprochée? Safdar, Crit Care Med, 2002

33. Conclusion Infectionliée au cathéter prouvée En l’absence de contexte septique… • Antibiothérapie et sa durée adaptées au type de microorganisme : IDSA Surveillance mais études rétrospectives et de faible effectif culture positive de cathéter sans hémoculture positive dans un contexte septique : Recommandations en faveur d’une antibiothérapie si S. aureus isolé. Surveillance pour les autres microorganismes, surtout P. aeruginosa, Candida sp, Enterococcus.

34. Merci de votre attention Merci de votre attention