1 / 67

Ghidul SRR pentru buna practică în osteoporoză TRATAMENTUL

Ghidul SRR pentru buna practică în osteoporoză TRATAMENTUL. PROPUNERE. DENISA PREDETEANU, ANDRA BĂLĂNESCU , FLORIAN BERGHEA, DANIELA OPRIŞ, H ORAŢIU POPOVICI. CONGRESUL NAŢIONAL DE REUMATOLOGI E BRAŞOV, 16 noiembrie 200 7. Cu ce tratam? Terapie non-farmacologica Terapie farmacologica

hasad-beasley
Télécharger la présentation

Ghidul SRR pentru buna practică în osteoporoză TRATAMENTUL

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Ghidul SRR pentru buna practică în osteoporoză TRATAMENTUL PROPUNERE DENISA PREDETEANU, ANDRA BĂLĂNESCU, FLORIAN BERGHEA, DANIELA OPRIŞ, HORAŢIU POPOVICI CONGRESUL NAŢIONAL DE REUMATOLOGIE BRAŞOV, 16 noiembrie 2007

  2. Cu ce tratam? • Terapie non-farmacologica • Terapie farmacologica • Cum monitorizam tratamentul? • Situatii speciale: • OP glucocorticoid indusa • OP la barbat • Ce ne rezerva viitorul? • Cum influenteaza pacientul succesul terapeutic?

  3. Cu ce tratam? • Terapie non-farmacologica • Terapie farmacologica • Cum monitorizam tratamentul? • Situatii speciale: • OP glucocorticoid indusa • OP la barbat • Ce ne rezerva viitorul? • Cum influenteaza pacientul succesul terapeutic?

  4. MASURI NON-FARMACOLOGICE • Depistarea precoce – programe de screening • Indepartarea factorilor favorizanti • Fumat • Consum excesiv de alcool • Sedentarism • Prevenirea caderilor • Tratarea corecta a afectiunilor favorizante

  5. MASURI NON-FARMACOLOGICE • Alimentatie corespunzatoare: • Combaterea excesului proteic • Consum adecvat de lactate • Ca 1200 – 1500 mg/zi (calcemie, calciurie) • Vitamina D 400 – 800 UI/zi (25 OH Vit D: 30-60ng/ml) • Esenţiale pentru prevenţie şi tratament • Potenţează efectul terapiei farmacologice • Pot preveni FxV la pacienţi cu risc cresc1 1Recker RR et al J Bone Miner Res. 1996, 11: 1961: 1966

  6. ANTIREZORBTIVE Bisfosfonaţi alendronat risedronat ibandronat zolendronat pamidronat etidronat SERMs raloxifen lasofoxifen, arzoxifen Estrogeni Calcitonina OSTEOANABOLICE rhPTH(1-34) Ranelat de stronţiu MEDICAMENTE ANTIOSTEOPOROTICE -tipuri-

  7. TERAPIA ANTI-OSTEOPOROTICA -aprobată FDA- • BISFOSFONATI • Alendronat 70 mg/sapt sau 35 mg/sapt cu/fara vitamina D (2800 UI) • Risendronat 35 mg/sapt cu/fara Carbonat Ca (6tbx500 mg) • Ibandronat 150 mg/luna • Zoledronatul 5mg/an • HRT– Estrogeni (preventie) • SERM– Raloxifen 60 mg/zi • CALCITONINA(intra-nazal) 200 UI/zi • TERIPARATIDE (rhPTH 1-34) 20 mcg/zi

  8. BISFOSFONAŢII Mecanismul acţiunii antirezorbtive: • legare avidă de cristalele de hidroxiapatită, pe suprafeţele osoase • reduc activitatea osteoclastelor • reduc activarea osteoclastelor (inhibă recrutarea şi diferenţierea precursorilor) • accelerează apoptoza osteoclastelor Generalităţi: • eficienţi în administrare orală sau i.v. • absorbţie digestivă redusă • reţinuţi timp îndelungat în schelet • fără metabolizare sistemică • excreţie renală

  9. ALENDRONATUL • Indicatii: • Preventie: • OP postmenopauza • Tratament: • OP postmenopauza • OP corticoid-indusa la barbati si femei • OP la barbati • Boala Paget a osului • Doze/administrare: • Preventie: • 35 mg/saptamana • Tratament: • 70 mg/saptamana • 70 mg + 2800 UI vit. D /saptamana • Dimineata, pe nemancate (30 min inainte de masa), cu 200 ml apa, ortostatism mentinut cel putin 30 minute + dupa masa, la distanta de suplimentul de Ca sau alte medicamente

  10. ALENDRONATUL

  11. ALENDRONATUL • Reactii adverse: • Digestive • Esofagita, ulcer esofagian, disfagie, dureri abdominale, diaree • Osteonecroza de mandibila/maxilar • Sindrom pseudo-gripal • Dureri musculoscheletale • Contraindicatii: • Anomalii esofagiene (care intarzie tranzitul esofagian) • Incapacitatea de a mentine ortostatismul minim 30 min • Hipersensibilitate la alendronate • Hipocalcemie necorectata • ClCr  35 ml/min

  12. RISEDRONATUL • Indicatii: • Preventie: • OP postmenopauza • OP corticoid indusa • Tratament: • OP postmenopauza • OP corticoid-indusa la barbati si femei • Doze/administrare: • Preventie: • 35 mg/saptamana • Tratament: • 35 mg/saptamana • Dimineata, pe nemancate (30 min inainte de masa), cu 200 ml apa, ortostatism mentinut cel putin 30 minute + dupa masa, la distanta de suplimentul de Ca sau alte medicamente

  13. RISEDRONATUL

  14. RISEDRONATUL • Reactii adverse: • Digestive • Esofagita, ulcer esofagian, disfagie, dureri abdominale, diaree • Osteonecroza de mandibila/maxilar • Dureri musculoscheletale • Contraindicatii: • Incapacitatea de a mentine ortostatismul minim 30 min • Hipersensibilitate la risedronate • Hipocalcemie necorectata • ClCr  35 ml/min

  15. IBANDRONATUL • Indicatii: • Preventie: • OP postmenopauza • Tratament: • OP postmenopauza • Doze/administrare: • Preventie: • 150 mg/luna • Tratament: • 150 mg/luna • 3 mg iv/3 luni • Dimineata, pe nemancate (60 min inainte de masa), cu 200 ml apa, ortostatism mentinut cel putin 60 minute + dupa masa, la distanta de suplimentul de Ca sau alte medicamente

  16. IBANDRONATUL

  17. IBANDRONATUL • Reactii adverse: • Digestive • Esofagita, ulcer esofagian, disfagie, dureri abdominale, diaree • Osteonecroza de mandibila/maxilar (IV) • Sindrom pseudo-gripal • Dureri musculoscheletale • Contraindicatii: • Incapacitatea de a mentine ortostatismul minim 60 min • Hipersensibilitate la ibandronate • Hipocalcemie necorectata • ClCr  35 ml/min

  18. ESTROGENI WHI (Women’s Health Initiative) • Tratamentul E+P nu aduce nici un beneficiu in preventia BIC la femeile in postmenopauza fara suferinta coronarina anterioara • In primul an riscul este > • Riscul de ACV  dupa al 2-lea an •  riscul de cancer mamar, TEP •  riscul de fracturi osteoporotice si cancer colorectal RISCUL > BENEFICIU!

  19. ESTROGENII • Indicatii: • Preventie: • OP postmenopauza • Doze/administrare: • Diferite, in functie de preparat • Reactii adverse: • Hipercoagulabilitate • Dureri mamare • Sangerari uterine • Cancer mamar • Risc crescut de IM, AVC, tromboembolism pulmonar, tromboze venoase profunde • Contraindicatii: • Sarcina • Hipersensibilitate • Antecedente de tromboembolism • Cancer mamar sau cu alte localizari (cu exceptia cazurile selectionate) • Sangerari vaginale de cauze neprecizate • Afectiuni hepatice (active sau mai recente de 1 an) • IMA sau AVC

  20. ESTROGENII

  21. SERM- SelectiveEstrogenReceptorModulator - ModulatorSelectivdeReceptoriEstrogenici - Agonist Antagonist OS SAN CVS UTER

  22. RALOXIFENUL • Indicatii: • Preventie: • OP postmenopauza • Reducerea riscului de cancer mamar invaziv la femeile in postmenopauza cu OP!!! • Tratament: • OP postmenopauza • Doze/administrare: • Preventie: • 60 mg/zi • Tratament: • 60 mg/zi

  23. RALOXIFENUL

  24. RALOXIFENUL • Reactii adverse: • Bufeuri • Dureri la nivelul membrelor inferioare •  riscului de tromboze venoase profunde, TEP • NU a  riscul evenimentelor cardio-vasculare • Contraindicatii: • Sarcina • Antecedente de tromboza venoasa profunda, TEP, tromboza de vena retiniana • Hipersensibilitate la raloxifen

  25. TERIPARATIDA • Indicaţii: • OP postmenopauză cu risc  pentru Fx • antecedente de Fx osteoporotice • factori de risc multipli • ineficienţa sau intoleranţa la terapiile anteriore • Administrare: 20 μg s.c. zilnic (nu mai mult de 2 ani !!!) • Reducerea riscului fracturar: • Fx vertebrală: 65%(18 luni) • Fx nonvertebrale : 54%(18 luni) • Fx de şold: date nedisponibile din SCR

  26. TERIPARATIDA • Reacţii adverse: • Hipotensiune ortostatică • Hipercalcemie/hipercalciurie • Hiperuricemie • Contraindicaţii: • Boala Paget a osului • Metastaze osoase • Hipercalcemia • Creşteri neexplicate ale fosfatazei alcaline • Sarcina • Observaţii: • Cresterea incidenţei osteosarcomului (iepure) • Terapia combinată (Teriparatida plus Alendronat)

  27. CALCITONINA • Indicaţii: • Tratamentul OP postmenoapuză ( > 5 ani postmenopauză) • Administrare: • 200 UI spray nasal zilnic (alternanţa nărilor ) • Reducerea riscului fracturar: • Fx vertebrală: 33%(5 ani) • Fx nonvertebrale: NU • Fx de şold: NU • Reacţii adverse: • Greaţă • Flush • Rinită • Contraindicaţii: • Hipersensibilitatea la calcitonină • Observaţii: • Efect antialgic

  28. RANELATULDE STRONŢIU • Indicaţii: • Tratamentul OP postmenopauză la următoarele grupuri de femei cu Fx de fragilitate (medicament de tip “second-line”): • femei la care bisfosfonaţii sunt contraindicaţi • femei incapabile să respecte indicaţiile bisfosfonaţilor • femei intolerante la bisfosfonaţi (ulcere, eroziuni, stricturi esofagiene) • femei cu răspuns nesatisfăcător la bisfosfonaţi în ciuda unei aderenţe de peste 1 an: • Fx de fragilitate nouă • scădere a DMO subnivelul de bază pretratament • Administrare:2 g zilnic

  29. RANELATULDE STRONŢIU • Reducerea riscului fracturar: • Fx vertebrală: 41% (3 ani) • Fx nonvertebrale: 15 (5 ani) • Fx de şold: numai în analize post-hoc • Reacţii adverse: • Greaţă • Diaree • Contraindicaţii: • Tromboembolism venos • Sarcina • Observaţii: • NU este aprobat de FDA

  30. Cu ce tratam? • Terapie non-farmacologica • Terapie farmacologica • Cum monitorizam tratamentul? • Situatii speciale: • OP glucocorticoid indusa • OP la barbat • Ce ne rezerva viitorul? • Cum influenteaza pacientul succesul terapeutic?

  31. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI • DXA • La 6 -12 luni : corticoterapie, in menopauza precoce, HRT discontinua • La 12-24 luni : ideal la toti cei tratati SUCCES = stabilitatea sau cresterea DMO EŞEC => aderenta scazuta => adm inadecvata a bisfosfonatilor => aport inadecvat de Ca si vit D => eludarea unor cauze de OP sec Monitorizare 3 – 4 ani SUCCES

  32. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI • MARKERII TURNOVERULUI OSOS • FORMARE OSOASĂ: FA osoasă, Osteocalcina Propeptidul N terminal colagen I • REZORBŢIE OSOASĂ: N-telopeptid ( NTX) C-telopeptid (CTX) Deoxipiridinolinuria Evaluarea riscului de fractură NU AU VALOARE DIAGNOSTICĂ!!!

  33. Cu ce tratam? • Terapie non-farmacologica • Terapie farmacologica • Cum monitorizam tratamentul? • Situatii speciale: • OP glucocorticoid indusa • OP la barbat • Ce ne rezerva viitorul? • Cum influenteaza pacientul succesul terapeutic?

  34. Patogenia osteoporozei prin GC RESORBŢIA OSOASĂ FORMAREA DE OS OSTEOPOROZA

  35. Doze fiziologice Doze farmacologice ³ 2.5 5 7.5 10 15 20 25 1 mg mg mg mg mg mg mg g Doze joase Doze moderate Doze mari “Pulse” Dozele GC care induc pierdere de os Risc osteoporoza indusa de GC Terapia alterna nu reduce riscul osteop.GC! Saag KG. Am J Med. 1997;103(Suppl 6A):31S-39S.

  36. Osteoporoza Secundara- GLUCOCORTICOIZI -afecteaza in principal osul trabecular (fracturi vertebrale) -se insoteste frecvent de fracturi costale (primar) -pierdere rapida de os in primele 6-12 luni -reversibilitate la scaderea/intreruperea CS! Riscul Relativ de fractura functie de doza de Prednison (Van Staa et al – J Bone Miner Res 2000) Doza RR-vertebral RR - sold Mica 1.55 0.99 Medie 2.59 1.77 Mare 5.18 2.27

  37. Doze cumulate mari Varste extreme (15 sau peste 50 ani) Status postmenopauza Nivel scazut preexistent DMO Perioada lunga tratament cortizonic Doza zilnica mare Sex feminin Rasa alba Imobilizare prelungita Talia mica Factorii de risc pt. fracturile induse de GC Factori minori Factori majori Factori generali

  38. Prevenirea pierderii DMO indusa de CS • Folosirea dozelor eficace cele mai mici • Modificarea stilului de viata -oprire fumat, consum alcool -exercitii fizice 1>h/zi • Calciu 1500mg/zi • Vitamina D (800 iu/zi) • Diuretice tiazide, restrictie sodiu • Terapii hormonale (testosteron, estrogen/progesteron) • Bisfosfonati- Risedronat (Cohen) • Monitorizare DXA la 6 luni dupa: ACR Task Force on Osteoporosis (1996) WHO Strategy for the Prevention and Management of Osteoporosis (2000)

  39. Recomandarile ACR pentru folosirea bisfosfonatilor pentru osteoporoza prin GC • Prevenirea pierderii de masa osoasa la pacientii la care se initiaza tratament > 3 luni • Pacientii cu DMO scazuta (scor T<-1) care utilizeaza GC pe perioada indelungata • Pacientii care primesc GC pe o perioada indelungata si au suferit deja o fractura de fragilitate RISEDRONAT – Reid ALENDRONAT - Saag ACR = American College of Rheumatology. ACR Ad Hoc Committee on GIO. Arthritis Rheum. 2001;44:1496-1503.

  40. OP la barbati

  41. TRATAMENTUL OP LA BARBATI • Tratamentul afecţiunii cauzale a OP secundare • Eliminarea sau reducerea factorilor cauzanţi : glucocorticoizi, alcool, tutun • Aport adecvat de calciu (1000 mg/zi) şi vitamina D (800UI/zi) • Exerciţiu fizic regulat • Terapia androgenică • Bisfosfonaţii • Parathormonul PTH • Terapia combinată • De evaluat: • calcitonina • Raloxifen • Ranelat de stronţiu

  42. TERAPIA ANDROGENICĂ • Tratamentul androgenic creşte densitatea osoasă la bărbaţii cu hipogonadism* (primar sau secundar, congenital sau dobândit**) • Testosteronul • inhibă turn-overul osos – evidenţiat prin scăderea concentraţiei serice de fosfatază alcalină şi a eliminărilor urinare de deoxipiridinolină • creşte densitatea corticală osoasă la cei cu hipogonadism hiperprolactinemic* *Finkelstein 2007, **Katznelson 1996

  43. BISFOSFONAŢII • Pot înlocui tratamentul hormonal la bărbaţii fără hipogonadism sau la cei la care testosteronul este contraindicat* • Sunt utili în prevenirea pierderii de masă osoasă la bărbaţii cu cancer de prostată ce necesită tratament anti-androgenic* • În tratamentul osteoporozei cortizonice la barbat ** • Cresc semnificativ densitatea spinală lombară şi a colului femural • Tratamentul cronic poate avea un efect secundar rar – osteonecroza avasculară a mandibulei – asociată cu extracţii dentare, infecţii şi fractură *Finkelstein 2007, **Cohen 1999

  44. BISFOSFONAŢII • Cele mai multe studii clinice apreciază eficienţa alendronatului* • Risedronatul e mai puţin studiat la bărbaţi dar se pare că creşte DMO şi reduce riscul de fractură de şold la bătrâni după AVC** *Finkelstein 2007, **Sato 2005

  45. HORMONULPARATIROIDIAN • La majoritatea bărbaţilor cu OP idiopatică este redusă formarea osoasă şi de aceea un agent anabolic ar fi eficace • 1-34 PTH TERIPARATIDE (20-40 μg/zi) a fost aprobat de FDA doar la femei şi la bărbaţii cu risc mare de fractură (antecedente, factori multipli de risc, eşecul terapiilor anterioare) • Utilizare limitată (administrare injectabilă – zilnică sau intermitentă, cost ridicat şi posibil risc de apariţie a osteosarcoamelor*) *Finkelstein 2007

  46. TERAPIA COMBINATĂ • Teoretic, deoarece teriparatide stimulează intens formarea osoasă şi bifosfonaţii reduc resorbţia, combinarea lor ar creşte densitatea minerală mai mult decât fiecare utilizat separat • Practic, studiile clinice de până acum nu confirmă această ipoteză* • Monoterapia cu PTH a dus la o creştere a densităţii osoase mai mare decât în cazul tratamentului combinat sau cu bifosfonaţi • Totuşi utilizarea bifosfonaţilor imediat după oprirea PTH ar putea fi benefică ** *Finkelstein 2003, **Kurland 2004

  47. RANELATUL DE STRONŢIU • Ar putea fi utilizat în osteoporoza masculină ca alternativă fie de prima alegere fie în cazul contraindicaţiilor celorlalte terapii

  48. RALOXIFENE • La pacienţi cu cancer prostatic nemetastatic randomizaţi (60 mg/zi raloxifene vs. placebo) s-a dovedit că a produs creşterea densităţii minerale la nivelul şoldului • Nu are indicatie în prevenirea sau tratamentul OP la bărbaţi* *Finkelstein 2007

  49. CALCITONINA • Eficienţă mai redusă în creşterea DMO vertebrale, cu efect limitat, însă rezultat analgetic pe durerea osoasă mult mai evident decât celelalte terapii • De preferat (de barbati) în administrare intranazală • Reducerea durerii permite o mobilizare mai precoce a pacienţilor

  50. ALTERNATIVE TERAPEUTICE • IPRIFLAVONA • DIURETICELE TIAZIDICE (ar creşte densitatea minerală la pacienţii cu hipercalciurie) • PROTEZAREA ŞI OSTEOSINTEZA FRACTURILOR • CHIRURGIA RECONSTRUCTIVĂ VERTEBRALĂ

More Related