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Evaluac ión de Riesgo Cardiovascular en el Paciente Asintomático :

Evaluac ión de Riesgo Cardiovascular en el Paciente Asintomático : de Framingham a Score de Calcio Coronario. Conrad Simpfendorfer MD FACC Heart / Vascular Institute Cleveland Clinic. Conceptos.

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Evaluac ión de Riesgo Cardiovascular en el Paciente Asintomático :

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  1. Evaluación de Riesgo Cardiovascular en el Paciente Asintomático: de Framingham a Score de Calcio Coronario Conrad Simpfendorfer MD FACC Heart / Vascular Institute Cleveland Clinic

  2. Conceptos • La probabilidad de presentar enfermedad aterosclerótica cardiovascular en una persona de 50 años es de 52% en hombres y 39% en mujeres. D’Agostino RB Circulation.2008;117:743-53

  3. Concepto CV Lifetime Risk Pooling Project 5 NHLBI community-based studies El riesgo de presentar enfermedad Cardiovascular en una persona de 55 años a pesar de un perfil de riesgo óptimo es de >40% en hombres y > 30% en mujeres Wilkins JT JAMA.2012;308:1795-1801

  4. Concepto • Las medidas preventivas en aterosclerosis coronaria son más efectivas cuando se ajustan al nivel de riesgo de la persona.

  5. Características de un buenMarcador de Riesgo • Diferenciar entre personas con o sin enfermedad • Mejorar valor pronóstico de factores de riesgo tradicionales • Inducir a cambios de terapia • Lleva a reducción de eventos o mejor calidad de vida

  6. Caso clínico Motivo de consulta: 1 socio en la empresacon Infartomiocárdicorecientemente • Hombre 50 años • No fumador • Sin historia familiar • Hobby : ciclismo de montaña • PA 140/78 mmHg • Lípidos: Chol 246, HDL 52, LDL 148, TG 136

  7. Caso clínico: riesgo y recomendaciones Framingham riesgo a 10 años: 9% • Cambios en estilo de vida: dieta,ejercicio. • LDL <130 mg /dl • Indicación de estatinassi LDL > 160 mg/dl Recomendaciones NCEP-ATP III (2004)

  8. Interrogantes Que tan bueno es el FRS? Como mejorar la evaluación de riesgo?

  9. Framingham Risk Score (FRS) • Edad • Sexo • Colesterol total • Colesterol HDL • Fumador • PA sistólica Riesgo de eventos Coronarios a los 10 años Bajo : <10% Intermedio: 10-20% Alto: >20%

  10. Framingham Risk Score: Accuracy in Risk Assessment 27 Studies - 71.727 Subjects P Brindle Heart 2006;92:1752-9

  11. Framingham Risk Score and Coronary CTAUniversity of Ottawa N=334 N=759 N=414 7.2% 10.1% 14.8% 32.8% 62.6% 81.1% 52.4% 27.3% 11.7% Framingham Risk Pen A Eur Heart J 2013;34:1075-82

  12. Limitantes de Factores de Riesgo Tradicionales • Framingham Heart Study • Physicians Health Study • Womens Health Study • Northwick Park Heart Study >75% de eventos ocurrieron en personas clasificadas de riesgo bajo o intermedio Porqué me pasó esto a mi, doctor?

  13. JACC 2010;56:2182-99

  14. I IIa IIb III I IIa IIb III Guias ACCF/AHA 2010 : ECG En pacientes con HTA o diabetes. En sujetos asintomáticos sin HTA o diabetes

  15. I IIa IIb III B I IIa IIb III Guías ACCF/AHA 2010: Test de esfuerzo • Pacientes en riesgo intermedio. • Stress-eco, stress nuclear indicados solo en la evaluación avanzada,en pacientes de alto riesgo,diabéticos o con enfermedad coronaria.

  16. I IIa IIb III B I IIa IIb III B I IIa IIb III B Guías ACCF/AHA 2010 : PCR Hombres >50 y mujeres >60 con LDL <130 puede ser de utilidad para seleccionar pacientes para terapia con estatinas. Hombres <50 y mujeres <60 con riesgo intermedio. Adultos de alto riesgo Adultos jóvenes (hombres <50, mujeres <60) de bajo riesgo

  17. I IIa IIb III B I IIa IIb III I IIa IIb III B Guias ACCF/AHA 2010: Lipoproteinas, BNP Lipoproteinas, apolipoproteinas, densidad y tamaño de partículas LDL., Lp-PLA2. BNP HgA1C, microalbuminuria

  18. Evaluación del paciente asintomáticoDiagnóstico-Pronóstico-Tratamiento • “Diagnóstico” • Score Calcio Coronario • Angio CT Coronario • Probabilidad • diagnóstica • Score Framingham • Marcadoresbiológicos • (Lipidos.PCR,BNP) • Test esfuerzo,ABI, • Carotid IMT

  19. Diferentes grados de calcificacion de ADA por EBCT Erbel R et al. Heart 2007;93:1620-1629

  20. Estudios que evalúan el CACS • MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) • HNR (Heinz Nixdorf Recall Study) • Rotterdam • EISNER (Early Identification of Subclinical Atherosclerosis by Noninvasive Imaging Research)

  21. MESA Study Risk of CHD (Death or MI) and CAC Score 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 6722 Healthy Adults F/U 5 Years Adjusted x standard risk factors Major CoronaryEvents (%) 0 1-100 101-300 >300 CAC Score No. of Events 8 25 24 32 No. at Risk 3409 1728 752 833 Hazard Ratio 1.00 3.89 7.08 6.84 R Detrano NEJM 2008;358:1336-45

  22. CompararMarcadores de Riesgo • Reclasificación • Discriminación

  23. MESA StudyRisk Re-classification + Prediction of Events Intermediate Risk N=1847 115 events(6.2%) CAC SCORE Low Risk 712 (39%) 15 events(2.1%) High Risk 292 (16%) 48 events(16.4%) TS Polonsky JAMA 2010;303:1610-16

  24. MESA (JUPITER) Study Coronary Heart Disease Free Survival by hsCRP 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 0.00 Proportion free of CHD Low hsCRP High hsCRP 0 1 2 3 4 5 6 7 Time (years) Low hsCRP 1128 1113 1077 1050 1027 965 137 0 High hsCRP 944 935 914 892 871 814 124 0 MJ Blaha Lancet 2011;378:684-92

  25. MESA (JUPITER) Study Coronary Heart Disease Free Survival by Coronary Calcium Score 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 0.00 Proportion free of CHD CAC Score 0 1-100 > 100 0 1 2 3 4 5 6 7 Time (years) CAC 0 442 440 437 428 422 399 61 0 CAC 1-100 265 262 254 249 245 233 32 0 CAC >100 237 233 223 215 204 182 31 0 MJ Blaha Lancet 2011;378:684-92

  26. MESA - JUPITER Rate of CHD events per 1000 Persons - Years CAC Score 0 1-100 101-300 hs CRP <2 mg/L hs CRP 2 mg/L MJ Blaha Lancet 2011;378:684-92

  27. MESA-JUPITERNNT 5 years to prevent 1 event • JUPITER elegible • Age >50 • LDL < 130 • CRP >2.0 • FRS 10% STATIN Rx CORONARY CALCIUM SCAN CACS ; 0 47% NNT:549 CACS:1-100 28% NNT:94 CACS:>100 25% NNT: 24 Blaha MJ Lancet 2011;378:684-92

  28. CACS : Preocupaciones • Radiación. • Aumentacostos • Puedellevar a exceso de exámenes o procedimientos.

  29. EISNER StudyProspective identification of subclinical atherosclerosis 1ary EP: 4-year change in CV risk profile Cost analysis, proceedure utilization

  30. Eisner Study Event-Free Survival by CAC and FRS CACS FRS 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0-10 11-100 101-399 400-999 1000 Low Inter High Cumulative Event Free Survival Model X2=41, p<0.0001 Model X2=8, p=0.012 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Years of Follow-up Years of Follow-up LJ Shaw JACC 2009;54:1258-67

  31. Eisner Study 4-Year Medications & Testing New Lipid Med Stress Test Cor Angios A. Rozanski JACC 2011;57:1622-32

  32. Eisner Study 4-Year Costs Procedures Medications A. Rozanski JACC 2011;57:1622-32

  33. Impact of CCTA Results in Asymptomatic Adults Statin Use 90 Days 18 Months JW McEvoy Arch Intern Med 2011;171:1260-8

  34. The Value of CACS = 0 Cardiovascular Events Total Population 715951 44052 6809 CAC=O 29.312 19838 3414 F/U (years) 4.3 5.6 4.1 Beaha M Lancet 2011;378:68492 Beaha M JACC IMG 2009;2:692-700 Sarwar A JACC IMG 2009;2:675-88

  35. Eisner Study: Impact of CAC Score = 0 4-Year Medications & Testing P<0.001 P=0.02 P=0.02 New Lipid Med Stress Test Cor Angios A. Rozanski JACC 2011;57:1622-32

  36. Eisner Study: Impact of CAC Score = 0 4-Year Costs P=0.005 26% P=0.001 37% Procedures Medications A. Rozanski JACC 2011;57:1622-32

  37. Editorial: A “Zero” Coronary Artery Calcium Score: Priceless!H S Hecht JACC 2010;55:1118-20 Coronary Events 0.1% / year Metaanalysis 71595 pts CACS:0 (41%) F/u 4 years Sarwar A JACC Imag 2009;2:675-88

  38. TIME June 25, 2012

  39. Dosis de Radiación (mSv) • CACS EBCT : 0.6 – 1.0 MDCT : 0.9 – 2.0 • 64 s CTA : 5 – 10 • TE Nuclear : 9 - 15 • Coronariografia: 5-10 • Rad Torax : 0.05 – 0.1

  40. Caso clínico • FRS : 9% • PCR 1.9 mg/l • Test esfuerzo: normal, 14 METS Scan de Calcio Coronario • Score = >100 • Riesgo 10 años:20% • Rx : estatina • LDL:<70mg/dl • Seguimiento • Score = 0 • Riesgo 10 años: 1-2% • Rx: dieta,ejercicio • LDL:130mg/dl

  41. Caso clínico Score Calcio Coronario : 348

  42. 2010 ACCF/AHA Guías para la evaluación de riesgo CV en adultos asintomáticos. Coronary Calcium Screen Razonable para evaluar riesgo CV en adultos asintomáticos de riesgo intermedio (10-20% en 10 años ) y en diabéticos mayores de 40 años. I IIa IIb III B JACC 2010;56:2147-81

  43. 2010 ACCF-AHA: Estratificación de Riesgo en PacientesAsintomáticos Coronary Calcium Screen La medición de Calcio Coronario es razonable para evaluar el riesgo cardiovascular en personas de riesgo bajo- intermedio ( 6-10% anual). I IIa IIb III B JACC 2010;56:2147-81

  44. Caracteristicas de un buenMarcador de Riesgo • Diferenciar entre personas con o sin enfermedad • Mejorar valor pronóstico de factores de riesgo tradicionales • Inducir a cambios de terapia • Lleva a reducción de eventos o mejor calidad de vida ?

  45. Por qué no CTA coronario ? • No mejora la evaluación • de riesgo • No justifica si CCS:0 • o >1000 • Radiación • Medio de contraste

  46. Registro CONFIRM C-Statistics for Predicting Death.MI • 6 países • 7590 pacientes • Sin dolor de pecho • Seguimiento 2 años Cho I, Circulation 2012;126:304-13

  47. Prognostic Value of CCS and CCTA 4425 patients, Beijing, China Hou Z JACC IMG 2012;5:990-9

  48. Atherosclerosis : Detection and Diagnosis Erbel R , Budoff M Eur Heart J 2012;33:1201-1213

  49. “Me interesa el futuro porque es ahi donde pienso pasar el resto de mi vida” Charles F Kettering

  50. ROTTERDAM STUDY Coronary Heart Disease Risk Reclassification for Framingham Intermediate Risk Group Kavousi M Ann Intern Med 2012;156:428-44

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