1 / 34

Revisión Bibliográfica ASMA

Revisión Bibliográfica ASMA. Dr. Jorge Estigarribia Emergentologia 2014. HISTORIA CLÍNICA Inicio de la clínica. Alergias. Medicación habitual. Uso reciente de beta2. Factores de riesgo para crisis severa de peor control: -múltiples visitas a urgencias

heller
Télécharger la présentation

Revisión Bibliográfica ASMA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Revisión BibliográficaASMA Dr. Jorge Estigarribia Emergentologia 2014

  2. HISTORIA CLÍNICA • Inicio de la clínica. • Alergias. • Medicación habitual. • Uso reciente de beta2. • Factores de riesgo para crisis severa de peor control: • -múltiples visitas a urgencias • -ingresos previos (hospital, UCI, TET) • -tandas repetidas de corticoides orales • -alergia alimentaria

  3. EXPLORACIÓN FÍSICA • Constantes. Pulsioximetría. • Nivel de consciencia, agitación. • Dificultad respiratoria. • Sibilancias y entrada de aire. • Uso de musculatura accesoria.

  4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Rx tórax: • -Rara vez cambia actitud. • -Sólo planteársela si hallazgo focal en la • auscultación con fiebre o crisis severa. • Gasometría: • -A la llegada a urgencias pueden tener • hipercapnia que mejora con el tto. • -Sólo hacerla si no mejora pese a tto agresivo.

  5. Clasificación de la crisis de asma • 0 1 2 3 • Frecuencia respiratoria < 30 31-45 45-60 < 60 • Retracciones No Leve Moderada Intensa • Sibilancias No Final espiración Inspiratorias y espiratorias Sin fonendo • Cianosis No Perioral con llanto Perioral en reposo Generalizada • LEVE MODERADA SEVERA • Puntaje < 6 6-9 > 9 • FEM > 79% 60-70% < 60% • Sat O2 > 95% 91-95% < 91% • Pulso Paradojal 5-10 mmHg 10-20 mmHg > 20 mmHg • FEM: Flujo espiratório máximo; SatO2: Saturación de oxígeno.

  6. MANEJO • Crisis LEVE ( PIS < 7): • ▪ Salbutamol inhalado: • -MDI ( 1/4 – 1/3 puff / kg, máximo 8 puff). • -Nebulizado (0’15 mg/kg, mínimo 2’5 mg, máx.5 mg), • con oxígeno humidificado a 6-8 l/min. • -Si necesita varias dosis : c/ 20-30 min, hasta 3 • dosis. • ▪ Glucocorticoides (GC) sistémicos si no mejora tras • 1 nebulización

  7. MANEJO • Crisis MODERADA ( PIS 7- 11) • ▪ O2 para SaO2 > 92% • ▪ Salbutamol inhalado: • = que en crisis leve + Bromuro de Ipratropio: • 250 mcg (en <20 Kg) • 500 mcg (en >20 Kg) • ▪ Glucocorticoides (GC) sistémicos: • -al llegar a urgencias ó • -si no mejora tras 1 nebulización.

  8. MANEJO • Crisis SEVERA ( PIS ≥ 12) • ▪ = que en crisis moderada • ▪ Como alternativa (niños con poco flujo inspiratorio • que no pueden colaborar con la nebulización): • Adrenalina im/sc • ▪ Si no mejora: vía iv: Sulfato de magnesio y • metilprednisolona. • ▪ Si no mejora: Salbutamol iv.

  9. MEDICACIÓN: “COSTUMBRES Y EVIDENCIAS” • Salbutamol inhalado: • Nebulización vs MDI (4-8 puffs) igual de efectivos!! • ▪ Nebulización: • -Nebulización intermitente 0’15 mg/kg (mín. 2’5 mg, máx.5 mg) • cada 20-30 min. 3 dosis. • Si no mejora  cada 30-45 min/continua • -Mayor entrega si volumen total es 3-4 ml, flujo de O2 6-8 l/m y • niños mayores pieza bucal para evitar depósito en la nariz. • -Ventajas: administración simultánea de O2 y Bromuro de • Ipratropio; y administración pasiva a un niño con distrés.

  10. MEDICACIÓN: “COSTUMBRES Y EVIDENCIAS” • Medida Dosis Inhalador: • - 4-8 puffs (2007 NAEPP) • (1/4 – 1/3 puff/Kg: 22-30 mcg/Kg, máx 8 puffs: 720 mcg) • Se puede repetir c/ 20-30 min 3 dosis, luego c/ 1-4 h según • sea necesario. • -Mayor entrega si cámara espaciadora, en niños pequeños • mascarilla y en mayores pieza bucal. • -Ventajas: más rápido, portátil, el que van a llevar en • domicilio.

  11. MEDICACIÓN: “COSTUMBRES Y EVIDENCIAS” • Glucocorticoides (GC): • ▪ Sistémicos (S): • -Indicados en la mayoría de los pacientes! Excepciones: • crisis leve, respuesta a 1 única dosis de Salbutamol. • -Efecto a las 2-4 h de la administración. • -Metanálisis de 12 EC, 863 pacientes: administración • temprana de GCS (en la 1ª hora): ↓ ingresos.

  12. MEDICACIÓN: “COSTUMBRES Y EVIDENCIAS” • -Oral vs iv/im: se prefiere vo a la iv por ser menos invasiva • y mismo efecto!! • (im en caso de vómitos y no vayan a requerir vía para otro fin). • -Prednisona oral: 2 mg/kg (máx 60 mg), vida media: 18-36h • -Dexametasona oral: 0’6 mg/kg (máx 16 mg), vida media: 36- • 72 h. • -Metilprednisolona iv: 1-2 mg/kg (máx 60 mg) • ▪ Inhalados (I): • No usarlos en lugar de los sistémicos!!

  13. MEDICACIÓN: “COSTUMBRES Y EVIDENCIAS” • Bromuro de Ipratropio: • -Sólo para crisis moderadas-severas. • -Barato, seguro y combinado con beta2 ↓ ingresos • y mejora función pulmonar. • -Nebulizado o en MDI (4-8 puff) (No en alérgicos a • soja o a cacahuete!)

  14. MEDICACIÓN: “COSTUMBRES Y EVIDENCIAS” • Adrenalina: • i.m: • -crisis severas con niños con poco flujo inspiratorio, • ansiosos, no colaboran o no responde a aerosoles. • -0’01 mg/kg (0’01 ml/kg de la ampolla pura: 1:1000 o 1 mg= 1 • ml) (máx. 0’4 mg = 0’4 ml) • -Se puede repetir c/ 20-30 minutos 3 dosis. • iv: nunca de inicio!! • -poca evidencia • -efectos adversos ( arritmias, hipertensión, isquemia • miocárdica).

  15. ¿INGRESO O ALTA? • INGRESO: • ▪ Crisis severa a la llegada. • ▪ Necesidad de beta2 cada 2-3h. • ▪ Escasa mejoría tras tto inicial (Beta 2 + GCS) • ▪ Necesidad de O2 tras tto inicial. • ▪ Otros factores a tener en cuenta: • -Severidad de crisis previas. • -Medicación previa. • -Poca adherencia al tto. • -Dificultad de volver al hospital si empeora. • -Nivel social.

  16. ¿INGRESO O ALTA? • ALTA: • ▪ Mejoría marcada a la hora-2h del tto (↑ ventilación, ↓ o • desaparición de sibilancias y retracciones). Mantenerla al • menos 60 min después de la última dosis de salbutamol. • ▪ Al alta: • -Beta2 y GC sistémicos 3-10 días (5 días) (GCS < 10 d no • necesitan ↓ progresiva). • -Educar: medicaciones, efectos adversos, técnica, FR de • asma, prevención (alérgicos) • -Control por su pediatra. ↓ recurrencias intensificando tto de • base.

  17. CRITERIOS INGRESO EN UCI • Parada cardiaca o respiratoria • Falta de respuesta al tto con criterios de gravedad: • -PS > 7, PIS > 12, PeakFlow < 40-50% • (crisis severa que no mejora en urgencias) • -Obnubilación y letargia. • -Trabajo respiratorio con signos de agotamiento, cianosis o apnea. • -Complicaciones: neumotórax, neumomesdiatino, enfisema subcutáneo, • pulso paradójico. • -↑ progresivo de pCO2 • -SaO2 < 91% o PaO2 < 60% con FiO2 0’6. • Necesidad de ventilación mecánica, nebulización continua o beta2 iv.

  18. PUNTOS CLAVE • Optimización del tto médico!! • -Glucocorticoides sistémicos (iv) • -Salbutamol inhalado + Bromuro de Ipratropio • -Sulfato de Mg iv • -Heliox • -Si fracasa: Salbutamol iv •  Oxígeno: FiO2 necesaria para SaO2 ≥ 92% •  Ventilación No Invasiva (VNI) •  Ventilación Mecánica (VM): última opción!! Empeora el • broncoespasmo y ↑ mortalidad!! •  Complicaciones

  19. TRATAMIENTO MÉDICO • Metilprednisolona iv: • 2-4 mg/kg/día (máx 60 mg ) (adultos: máximo 125 mg) • Bolo de 2mg/kg y mantenimiento 1-2 mg/kg/ 4-6h • Salbutamol inhalado: • -nebulizaciones cada hora 0’15 mg/kg • -nebulización continua: 0’5 mg/kg/h (controlar electrolitos: K, P, Mg) • 5-10 Kg  10 mg/h • 10-20 Kg  15 mg/h • > 20 Kg  20 mg/h • Bromuro de Ipratropio: • -nebulizado cada 4-6 horas • -Si no mejora tras 2 dosis suspender! • -Sólo en las primeras 24h de ingreso • -dosis: • < 20 Kg  250 mcg • > 20 Kg  500 mcg

  20. TRATAMIENTO MÉDICO • Heliox: • -mezcla de Helio y O2 que mejora la entrega de Beta2 inhalados • (gas de ↓ densidad  ↓ resistencia  flujo laminar) • -sólo en crisis amenazantes para la vida que no responden a tto • convencional. • -No si necesidad de FiO2 ↑. •  Salbutamol iv: • -Solución iv 0’05% (0’5 mg/ml) 0’5-5 mcg/kg/min • -taquicardia ↑demanda O2 miocárdico  isquemia miocárdica • ( volumen!) (control ECG y CPK-MB) • -arritmias • -control electrolitos

  21. VNI • No mejoría pese a tto médico intensivo. • En centros con experiencia, como medida • temporal hasta alcanzar máximo efecto de la • medicación (puede evitar intubación). • CPAP o BIBAP. • Condiciones: • -Tienen que estar despiertos y colaboradores. • -Vía aérea asegurada, sin excesivas secreciones. • -Respiración espontánea.

  22. VNI • Ventajas: • -Puede ↓ trabajo respiratorio y uso musculatura accesoria. • -Mejora ventilación y oxigenación. • -Permite ganar tiempo!! •  Inconvenientes: • -Necesita colaboración. • -Dificultad para aspirar secreciones. • -No control definitivo de la v.a. • -Distensión gástrica y ↑ riesgo de aspiración. • -Discomfort, sensación de “hambre de aire” o claustrofobia. • (sedación con vigilancia estrecha!)

  23. VNI • Programación: • ▪ CPAP: PEEP 5 cmH20 • -trabajo respiratorio moderado. • -hipoxemia leve-moderada -hipercapnia leve-moderada (PaCO2 45-50 mmHg) • ▪ BIPAP: • -trabajo respiratorio importante. • -hipoxemia moderada-severa ( FiO2 > 70%) • -hipercapnia moderada-severa (PaCO2 > 50 mmHg) • Empezar con parámetros bajos

  24. VNI • Retirada: • -BIPAP  CPAP: si trabajo y FR sólo ligeramente ↑ y • necesita FiO2 < 50% • -CPAP  espontánea: si ya FR normal y FiO2 < 40% •  Intubación: (individualizar!) • -No mejora o empeora el trabajo respiratorio (exhausto). • -Hipercapnia en aumento pese a VNI (acidosis respiratoria). • -Necesidad FiO2 > 60% • -Alteración del estado de consciencia. • -Inestabilidad hemodinámica. • -Pausa respiratoria o cardiaca.

  25. INTUBACIÓN • La intubación puede causar un empeoramiento • brusco de la obstrucción! ↑ mortalidad (estar • preparado!). •  Vía venosa, monitorización, sedación, médico más • experimentado, orotraqueal. • TET de mayor calibre y con balón (evitar fugas). • Tubuladuras rígidas poco compliantes.

  26. INTUBACIÓN • Expandir volemia! (10-20 cc/kg de cristaloides) •  Premedicación: • -Atropina iv 0’01-0’02 mg/kg • -Ketamina iv 1-2 mg/kg iv lento (0’5 mg/kg/min) de • elección en status asmático por propiedades • broncodilatadoras! • +/- Midazolam iv 0’3 mg/kg • -Rocuronio iv 1 mg/kg ( TET en 1’5 minutos) •  Ventilación manual con bolsa y mascarilla con • FiO2 100% a la frecuencia más baja posible! • (dar tiempo a la espiración).

  27. VM: PARÁMETROS INICIALES •  Modalidad: Volumen control (relajar, trigger abierto) •  VT: 8-10 ml/kg ( o menos) •  FR: ≤ límite inferior normal para edad (10-20 rpm) •  Volumen minuto < 115 ml/kg/min (100 ml/kg/min) •  Relación I:E de 1:3 a 1:5 (ver curvas flujo/tiempo) •  Flujo inspiratorio: alto, lo máximo que se pueda tolerar sin • generar picos excesivos ( hasta 4-10 l/kg/min, máx. en • adultos 80-100 l/min) •  P meseta limitada en < 35 cmH20  hacer pausas • inspiratorias.

  28. VM: PARÁMETROS INICIALES • FiO2: en la intubación a 100%, luego ir ↓, si es posible FiO2 • ≤ 50% para SaO2≥ 92%. • Si hipoxemia es preferible ↑ FiO2 a la PEEP! •  PEEP: no poner o iniciar a 3 cmH20. • PEEP total ( PEEP extrínseca + PEEP intrínseca) No debe • pasar de 10 cmH20. • -Hacer pausas espiratorias ó • -Medir el volumen de gas exhalado tras apnea de 40-60 seg • (volumen al final de la inspiración VEI) (tiene que ser < • 20 ml/seg)

  29. COMPLICACIONES • Ocurren en el 10-26% de los niños ventilados por asma! •  Más de la mitad ocurren durante o inmediatamente después de la • intubación. •  Barotrauma: • Neumotx, neumomediastino, enfisema subcutáneo, fístula broncopleural, • neumotx a tensión, embolismo gaseoso sistémico. •  Hipotensión •  Infección nosocomial •  Hemorragia digestiva •  Debilidad muscular •  Estenosis subglótica

  30. ¿Cómo podemos mejorar el manejo del asma?

  31. Usar scores de gravedad específicos para crisis asmáticas ( PS, PIS). •  Salbutamol nebulizado y MDI igual de efectivos (recordar que traigan • sus cámaras de casa y así se revisa la técnica!) •  Uso precoz de GCS; preferiblemente v.o. •  Los GCI no pueden sustituir a los GCS. •  Bromuro de Ipratropio en Urgencias y/o primeras horas de ingreso, pero • no más. •  Alta a domicilio tras asegurar que persiste mejoría tras 1 hora de la • última nebulización. •  Salbutamol es de acción corta ! Pautar por lo menos cada 4 horas. •  En MDI pautar por lo menos 4 puff. •  Conocer los Indicadores de calidad

  32. BIBLIOGRAFÍA • “Acuteasthmaexacerbation in children: Outpatientmanagement”, Richard J. Scarfone, MD, FAAP. Aug 2013, UpToDate.  “Acuteasthmaexacerbation in children: Inpatientmanagement”, Mark Dovey, MD. Aug 2013, UpToDate.  “Acuteasthmaexacerbation in children: ItensiveCareUnitmanagement”, Joy D Howell, MD. Aug 2013, UpToDate.  “Crhonicasthma in childrenyougerthan 12 years: Quic-reliefagents”, Gregory Sawicki, MD, MPH; KenanHaver, MD. Aug 2013, UpToDate.  “Estatus asmático en pediatría” Ortolá Puig J, Vidal Micó S. UCI Pediátrica, Hospital Infantil La Fe, Valencia. Protocolodo de la SECIP. Ültima revisión: abril 2010.  “Ventilación mecánica en el estado asmático”, MoliniMenchón N. Ibiza Palacios E, Modesto i Alapont V. En Series: Ventilación mecánica en pediatría (V). AnPediatr (Barc)2003; 59 (4): 352-92. GINA 2006 GEMA 2009

  33. GRACIAS

More Related