Valutazione in educazione sanitaria

1. Valutazione in educazione sanitaria Pio Russo Krauss Responsabile Educazione Sanitaria ASL Napoli 1 Centro

2. Finalità della valutazione • verificare se l’intervento si è svolto o si sta svolgendo come programmato • sapere se l'intervento ha raggiunto i suoi obiettivi, se è stato utile, inutile o nocivo • conoscere se i risultati conseguiti sono commisurati alle risorse impiegate • verificare l’accoglienza e il gradimento da parte degli operatori, dei soggetti coinvolti, dei destinatari, della “committenza” o di altri soggetti • individuare gli eventuali elementi utili, superflui e nocivi dell'intervento • valutare se un intervento da svolgere è presumibilmente pertinente, coerente, fattibile, efficace, opportuno, efficiente

3. Parole diverse significati differenti • PRODOTTO: avere realizzato ciò che pensavamo servisse per ottenere il risultato e l’esito desiderato (es. dare a tutti i pediatri formazione e materiale educativo per i pazienti; dare a tutte le scuole formazione per gli insegnanti, programmazioni educative, materiali didattici, interventi da parte di esperti e consulenza) • RISULTATO: effetto realizzatosi grazie alla collaborazione del target intermedio e/o finale (es. i pediatri svolgono in maniera migliore la loro funzione di educatori sanitari; gli studenti hanno migliori conoscenze su come alimentarsi correttamente e su quanta attività fisica fare). • ESITO: benefici per il target finale e/o per la comunità (es. i bambini fanno un’alimentazione più corretta; gli studenti fanno più attività fisica e mangiano meno snack; il Comune aumenta le zone pedonali e le aeree per lo sport). • IMPATTO: beneficio di salute nella popolazione (es. diminuisce la percentuale di soggetti obesi; diminuisce l’incidenza dell’infarto). Dipende dal progetto ma anche da molti altri fattori

4. oggettiva, soggettiva, semioggettiva • valutazione di processo • valutazione d’efficacia (risultato/esito/impatto) • valutazione economica: - valutazione costo/efficacia - costo/utilità - costo/benefici • valutazione di gradimento • valutazione a priori (ex ante)

5. Valutazione di processo Ha il fine di conoscere come effettivamente si è svolto o si sta svolgendo l'intervento (valutazione interna) Solitamente è in itinere per potere attuare il controllo di gestione (“Come si sta svolgendo il progetto?”) Sono state svolte le riunioni programmate? Quante persone vi hanno partecipato? Cosa hanno prodotto? E’ stato preparato il materiale didattico nei tempi e modi previsti? Se no per quali motivi? Le unità didattiche sono state svolte nei modi e tempi previsti dai soggetti individuati? Se no per quali motivi? Ecc.

6. Valutazione d’efficacia Verifica dei risultati conseguiti (valutazione esterna), dell’efficacia: Obiettivi di salute Obiettivi di comportamento Obiettivi di atteggiamento Obiettivi cognitivi (conoscenze, competenze ecc.)

7. Valutazione economica Nella valutazione economica si rapportano gli output agli input(valutazione dell’efficienza) • valutazione costi/efficacia: output espressi in unità fisiche (riduzione della mortalità, della morbilità, anni di vita guadagnati, giorni di malattia evitati ecc.) • valutazione costi/utilità: output espressi in unità di misura di salute come “giorni di salute”, “anni di vita aggiustati per la qualità” (QALYs) • valutazione costi/benefici: output espressi in unità monetarie

8. Valutazione di gradimento Serve a verificare come un’iniziativa è stata accolta, se i soggetti coinvolti, gli operatori, la “committenza”, hanno gradito o meno l’intervento Il gradimento di un intervento è solitamente una condizione necessaria, anche se non sufficiente, per l’efficacia educativa

9. Valutazione analitica • struttura organizzativa • strategia educativa • materiale didattico • personale (gli educatori, gli organizzatori ecc.) • destinatari dell'intervento • il contesto dell'intervento

10. Valutazione a priori (ex ante) Nella valutazione a priori si analizza l’ipotesi di intervento alla luce del contesto nel quale deve essere realizzato, delle acquisizioni della ricerca scientifica e di un sistema di riferimento teorico

11. Griglia per la valutazione a priori • coerenza agli obiettivi strategici (aziendali, regionali) • coerenza tra motivazione del progetto e obiettivi; • coerenza tra obiettivi, contenuti e azioni; • coerenza tra obiettivi educativi e metodologie e tecniche educative • coerenza tra attori e attività • disponibilità delle risorse occorrenti (costi) • realizzabilità e accettabilità delle azioni previste • risultati attesi • presunzione di efficacia (diretta, indiretta) • efficienza in rapporto ad altri possibili interventi • definizione di strumenti e procedure per la valutazione di processo • flessibilità in caso di imprevisti • definizione di strumenti e procedure per la valutazione d’esito e di gradimento • sostenibilità • equità

12. Cronogramma di un intervento

13. Metodologia valutativa • determinazione dell’oggetto del controllo (decidere cosa si vuole valutare e perché) • misurazione: a) scelta di strumenti di misurazione b) utilizzazione degli strumenti mediante procedure c) registrazione dei risultati d) lettura dei risultati; • valutazione propriamente detta: e) confronto del risultato ottenuto con criteri f) espressione di un giudizio.

15. La misurazione deve essere valida, riproducibile, precisa, accurata, omogenea, non ambigua, fedele • Validità: accordo tra ciò che si misura o osserva (l’indicatore) e ciò che è in realtà • Riproducibilità è l’affidabilità nel tempo e nello spazio della misura. E’ direttamente proporzionale a precisione e accuratezza • Precisione scostamento dalla media dei diversi valori misurati. • Accuratezza scostamento della media dei valori misurati dal valore vero.

16. Questa misurazione come è? Curva dei risultati delle misurazioni Curva dei risultati delle misurazioni Valore vero Valore vero

17. Questa misurazione come è? Curva dei risultati delle misurazioni Curva dei risultati delle misurazioni Valore vero Valore vero

18. omogeneità gli strumenti e le procedure devono essere gli stessi oppure devono essere il più possibile standardizzati • non ambiguità si deve misurare un solo elemento in maniera tale che l’interpretazione della misurazione sia chiara e univoca • fedeltà in fase di registrazione e lettura riportare esattamente ciò che si è misurato, senza errori

19. Tipologie di strumenti per misurare il comportamento 1)il comportamento è riferito dal soggetto: interviste, questionari, test 2) il comportamento è rilevato da un osservatore: osservazione conosciuta dal soggetto (“osservatore visibile”), osservazione ignorata dal soggetto (“osservatore nascosto”); con o senza registrazione (video); libera o strutturata (con una griglia stabilita che guida l’osservazione). 3) il comportamento è rilevato tramite tracce (indicatori).

20. ESEMPIO Igiene orale - oggetto del controllo: 1) lavarsi i denti dopo i pasti, 2) lavarsi i denti in modo corretto Questionario: ti lavi i denti dopo i pasti? Quante volte ti sei lavato i denti ieri? Quando ti sei lavato i denti ieri? Osservatore che osserva se e come si lava i denti: la maestra a scuola (ob. 1), ass. sanitario che osserva come si lava i denti (ob.2) Traccia: quanti bambini si sono portati lo spazzolino in una gita; quantità di placca batterica presente sulla superficie dei denti

21. DOMANDA INGRESSO USCITA QUANTE VOLTE AL GIORNO TI LAVI I DENTI? 0.01 0.08 QUANDO CAMBI LO SPAZZOLINO? - 0.20 - 0.03 I TUOI GENITORI TI DICONO DI LAVARE I DENTI? + 0.09 + 0.02 MANGI CARAMELLE TRA UN PASTO E L’ALTRO? - 0.215 - 0.06 Coefficiente di Spearman della correlazione tra le risposte ad alcune domande del questionario e l’estensione della placca sia in ingresso che in uscita (*) • L’estensione della placca è espressa come media delle osservazioni di due osservatori nelle due sedute di osservazione prima e dopo l’intervento. • Conclusione: in questo caso il questionario non è uno strumento valido (il soggetto tende a mentire)

22. INDICE DI CONCORDANZA Nel tempo Tra gli osservatori LAVAGGIO COMPLETO 0.32 0.68 SUPERFICE ESTERNA * - 0.01 0.27 SUPERFICE INTERNA 0.29 0.61 SUPERFICIE MASTICATORIA 0.70 0.87 MOVIMENTO VERTICALE 0.48 0.78 MOVIMENTO ORIZZONTALE 0.37 0.60 MOVIMENTO ROTATORIO 0.45 0.62 MOVIMENTO CORRETTO 0.71 0.77 PUNTEGGIO PLACCA 0.22 0.67 Indice k rilevato dal confronto delle osservazioni del lavaggio dei denti e dell’estensione della placca nel tempo e tra osservatori * Per la variabile superficie esterna, il valore osservato non dipende da discordanze tra osservatori ma dalla mancanza di variabilità nelle osservazioni (assenza di casi di non lavaggio della superficie esterna) Conclusione: l’osservatore è uno strumento affidabile

23. Risultati prima e dopo l’intervento

24. Odds e intervalli di confidenza dei risultati avuti Conclusione: l’intervento svolto dalle maestre riesce a migliorare l’igiene orale

25. Definizioni di atteggiamento Disposizione affettiva verso un oggetto Costrutto che guida il comportamento umano, risultante da una dimensione cognitiva (le credenze), da una affettiva (la disposizione) e da una conativa (la tendenza all’azione).

26. Metodi diretti - Domanda singola: “E’ favorevole alle misure che limitano l’uso dell’auto privata?” - 3-4 domande (direzione, forza, centralità, impegno comportamentale): a)“Bisogna ridurre l’uso dell’auto in città? Si No b) “Com’è la sua convinzione su questo tema? Molto forte, forte ecc. c) “Quanto è importante questo tema nella scelta del partito da votare alle elezioni comunali? Molto importante, importante ecc. d) ha mai firmato una petizione per limitare l’uso dell’auto? - Questionari di Likert pool di affermazioni riguardanti l’oggetto seguite da una scala di accordo/disaccordo.

27. Valutazione degli obiettivi cognitivi Gli obiettivi cognitivi hanno un contenuto e una forma. Vi sono forme di “basso livello” (es. “sapere a memoria”) e di alto livello (es. “mettere in relazione”, “applicare”). Le tassonomie delle categorie formali dell’apprendimento cognitivo cercano di classificare le varie forme degli obiettivi cognitivi ordinandoli gerarchicamente.

28. Tassonomia di Bloom

29. Prove strutturate • Questionari, test: tabella della probabilità

30. Prove non strutturate • Interrogazioni • Produzione di un elaborato (relazione, cartellone ecc.)

31. Esempio • Obiettivi cognitivi: conoscere cosa significa rifiuto, biodegradabile, riciclaggio, compost, CDR, smaltimento, discarica, inquinamento, sistema, feed-back; conoscere le caratteristiche e la tipologia dei rifiuti solidi (frazione umida, cellulosica, secca, ecc.); conoscere i danni derivanti da una cattiva gestione dei RSU e vantaggi e svantaggi delle varie forme di smaltimento, conosce i fattori causali del problema RS; sa affrontare il problema con un approccio sistemico • Oggetto del controllo: tipologia dei RSU, danni, fattori causali, approccio sistemico • Si definiscono gli obiettivi in termini operativi secondo la tassonomia di Bloom: es. conosce il significato di frazione umida; riesce a dare definizioni corrette di frazione umida; discrimina le sostanze che fanno parte dalla frazione umida da quelle cellulosiche e da quelle secche. Conosce la definizione di sistema; conosce la definizione di feed-back; ricorda le caratteristiche dei sistemi complessi; sa fare esempi di feed-back; sa costruire una rete di un problema complesso. • Si definiscono gli strumenti di misura: es. questionario con domande a scelte multiple per gli obiettivi ……. e a risposte aperte per gli obiettivi …..., test di stadio cognitivo per le questioni ambientali • Si definiscono le procedure (luogo, tempo, modi, chi ecc.) • Si valuta confrontando con criteri

32. Test di sviluppo cognitivoMetti in relazione le cose che sono numerate nel disegno e spiega la relazione esistente Centro di Educazione Ambientale di Bilbao

33. Disegno della valutazione • La valutazione è effettuata solo alla fine dell’intervento nei soggetti sottoposti allo stesso. Utilizzato quando si conosce già la situazione di partenza. • La valutazione è effettuata prima e dopo l’interventonei soggetti sottoposti allo stesso. Quando non è nota la situazione di partenza. • La valutazione è effettuata prima e dopo l’intervento nei soggetti sottoposti allo stesso e in un gruppo di soggetti non sottoposto all’intervento.

34. Possibili fattori di errore effetto cavia: il semplice essere “osservati” inficia la misura (assenza di spontaneità) scelta di un ruolo: accondiscendente, oppositivo cambiamento del soggetto per effetto della misura: in test ripetuti nel tempo stile di risposta: alcuni soggetti tendono a dare risposte sulla base di criteri formali del test (es. risponde sempre con la risposta mediana) distorsione dell’osservatore: per preconcetti, stanchezza, ecc. cambiamento delle “qualità” dell’osservatore: per misure ripetute nel tempo lo stesso osservatore può cambiare le sue caratteristiche (diventa più indulgente, più severo ecc.)

35. Alcuni consigli • Consultare sempre la letteratura sull’argomento e persone esperte • Definire bene cosa si vuole valutare e perché • Individuare le possibili difficoltà, prospettare i possibili fattori confondenti e cercare di neutralizzarli • Prima di utilizzare un qualsiasi strumento di misura provarlo e validarlo. Ogni volta che è possibile utilizzare test già validati • Motivare e formare chi rileva e trascrive i dati • Utilizzare correttamente le procedure statistiche

36. Alcuni consigli su questionari e test • Mettere in premessa il più brevemente e chiaro possibile le finalità e le istruzioni • Curare la grafica: spazio sufficiente per le risposte, leggibilità, non ambiguità ecc. • I questionari sulle conoscenze non devono contenere domande trabocchetto e devono contenere domande di differente difficoltà • Evitare le doppie negazioni • Considerare il livello culturale dei destinatari e cercare di essere il più chiari e univoci possibile • Nelle misurazioni eseguite in gruppo evitare che i soggetti comunichino tra loro, possano copiare o influenzarsi a vicenda • Dare un tempo prefissato che sia adeguato (se troppo lungo aumenta il rischio che i soggetti comunichino tra loro) • Chi somministra il test dovrebbe essere un soggetto terzo (non facente parte dell’equipe del progetto) • I test vanno somministrati in un luogo silenzioso e tranquillo

37. Piccola considerazione e ultimi importanti consigli Valutare un intervento non è semplice, ma è importante. Chiedersi perché, per chi cosa si vuole valutare. Coinvolgere tutta l’equipe e i portatori di interesse.

38. Piccola considerazione e ultimi importanti consigli 2 Valutare un intervento occupa tempo e risorse che vanno sprecate se non si progetta bene la valutazione e se non sono tuttiprecisi e puntuali. Quindi progettare bene (chiedere consigli, studiare ecc.), non fare il passo più lungo della gamba, coinvolgere chi rileverà i dati, chi li trascriverà, chi li elaborerà e far comprendere l’importanza del rigore metodologico e della precisione. Prima di iniziare fare una o più prove. Poco dopo iniziato fare una verifica per evidenziare e correggere gli errori

39. GRAZIE DELL’ATTENZIONE Pio Russo Krauss cedras@aslnapoli1centro.it