Herz & Streß - Burnout – ein Thema für die Kardiologie

1. Prof. Dr. med. Volker Köllner Fachklinik für Psychosomatische Medizin und Medizinische Fakultät der Universität des Saarlandes MediClin Bliestal Kliniken, 66440 Blieskastel koellner@psychosoma.de Herz & Streß - Burnout – ein Thema für die Kardiologie

2. MediClin Bliestal Kliniken • Fachkliniken für Innere Medizin (Kardiologie, Diabetologie), Orthopädie und Rheumatologie sowie Psychosomatische Medizin • Enge Kooperation mit der Uniklinik Homburg und der UdS in Forschung und Lehre • In der Psychosomatik ca. 1.500 vollstationäre Reha-Maßnahmen/Jahr, Schwerpunktstation für Angst- und Traumafolgestörungen, chronischer Schmerz (u. a. Fibromyalgie) und arbeitsplatzbezogene Störungen, Psychokardiologie in Kooperation mit der Inneren Medizin

3. Übersicht • Ein Fallbeispiel zum Einstieg • Herz & Streß – eine wechselvolle Geschichte • Was ist eigentlich ein Burnout? • Depression und ihre Bedeutung bei Herzerkrankungen • Therapie psychischer Störungen bei Patienten mit Herzerkrankungen

4. Die Geschichte von Herrn F. 56jähriger Bauingenieur, bisher immer sportlich & gesund Hang zu Perfektionismus und Selbstüberforderung 11/08 Anfall von Herzrasen, Kaltschweißigkeit, Panik trotzdem erst nach einem halben Tag zu Hausarzt Notaufnahme in der Uniklinik, Diagnose Vorhofflimmern, weitere Diagnostik o. B. erfolgreiche elektrische Kardioversion, unauffälliger Verlauf

5. Die Geschichte von Herrn F. „Ich bekam einen Elektroschock, um das Herzflimmern zu beenden“ „Danach wurden viele Untersuchungen gemacht. Am 2. Tag – ich war nach einer Beruhigungsspritze noch ganz benebelt – meinte die Schwester: Sie können jetzt noch etwas Essen und dürfen dann nach Hause, alles weitere erklärt Ihnen der Hausarzt“ Seitdem kein Sport mehr, zunehmendes agora-phobisches Vermeidungsverhalten, Panikanfälle mehrmals pro Woche, seit 6 Monaten AU, zunehmende Depressivität .....

6. Die Geschichte von Herrn F. In der Rehaklinik ausführliche Befundbesprechung, Erklärung des Unterschieds zwischen Kammer- und Vorhofflimmern. Belastungstraining zunächst unter EKG-Überwachung, dann Exposition im Terrain. Kognitive Therapie dysfunktionaler Kognitionen hinsichtlich Selbstüberforderung, Akzeptieren eigener Grenzen und des Älterwerdens.

7. Herz und Streß • Herzinfarkt = Managerkrankheit? • Typ-A Verhalten (Hauptkomponenten Zeitnot & Feindseeligkeit, Friedman & Rosenman, 1975) als Risikofaktor für KHK? • In den 70er Jahren war die evidenzbasierte Antwort (u. a. Framingham-Studie) eindeutig „Ja“ • Ab den 80er Jahren hatte Typ-A-Verhalten in Studien keinen prädiktiven Einfluß mehr, einzelne Studien konnten bei A-Typen sogar höhere Überlebensraten nach MI nachweisen.

8. Herz und Streß • Der Lebensstil bestimmt das Infarkt-Risiko wesentlich stärker als Streßbelastung. • Der Lebensstil wird aber wesentlich von psychischen Faktoren beeinflusst (z. B. Adverse Life Events Study, Felliti et al. 1998) • Traumatisierung und Vernachlässigung in Kindheit und Jugend erschweren einen fürsorglichen Umgang mit sich selbst und sind mit schlechterem Gesundheitsverhalten, schlechterer Adherence und höherer Morbidität / Mortalität verknüpft (Felitti VJ et al., Am J Prev Med, 1998, 14, 245-258) • Ein Mediator der erhöhten kardiovaskulären Mortalität sind wahrscheinlich auch im Tierversuch nachweisbare Veränderungen der biol. Stressantwort (u. a. HPA-Achse). • Verlusterlebnisse, die die sozialen Bindungen bedrohen (z. B. Tod des Partners, Scheidung, Arbeitslosigkeit) erhöhen das Infarktrisiko. • Soziale Unterstützung wirkt protektiv.

9. Interheart-Studie(Rosengren et al., Lancet, 2004) • Vergleich von 11.000 Herzinfarktpatienten mit 13.000 Kontrollpersonen in 52 Ländern • Episodischer (OR 1,38) und permanenter (OR 2,14) Streß bei der Arbeit finden sich häufiger bei MI-Patienten • Episodischer (OR 1,52) und permanenter privater Streß finden sich häufiger bei MI-Patienten. • Die Befunde wurden adjustiert für Geschlecht, Alter, Rauchen, Region etc...

10. Ärger Ärger & KHK-Risko Episoden von Ärger erhöhen das Risiko eines akuten Myokardinfarktes (in den beiden darauffolgenden Stunden) Mittlemann et al. Circulation 1995;92:1720

11. Typ D-Persönlichkeit • Konstrukt entwickelt von Johan Denollet, Antwerpen, Belgien • Hauptkomponenten: Negativer Affekt und Soziale Inhibition („Distressedtype“) • Negativer Affekt: Tendenz zu Sorgen und düsterer Sicht der Dinge, fühlt sich oft unglücklich oder irritiert • Soziale Inhibition: Hält andere auf Distanz, unterdrückt wahre Gefühle, empfindet geringe Unterstützung durch andere • Konstrukt abgeleitet aus Faktorenanalysen von Coping-Subtypen, durchgeführt an Männern mit KHK • Prädiktiver Wert nachgewiesen: Nach 7,9 Jahren Mortalität mit Typ D-Persönlichkeit: 27% Mortalität ohne Typ D-Persönlichkeit: 7% (p<0.00001) • (Denollet et al. Lancet 1996;347:417) • Aber: Behandlung der Typ D-Persönlichkeit verändert nicht kardiale Prognose

12. Arbeit und KHK-Risiko

13. Anforderungs-Kontroll-Modell (Karasek, 1979) Iso-strain = High-strain + geringe soziale Unterstützung

14. Folgen von High-strain (Antoniou & Cooper, 2005) • Erhöhtes Herzinfarktrisiko (unabhängig von RF wie Rauchen, Hypercholesterinämie, Adipositas) • Erhöhtes Risiko für depressive Störungen und Burn out • häufigere Fehlzeiten • Höhere Rate an Frühinvalidität • möglicherweise ist geringere Kontrollmöglich-keit der stärkere Risikofaktor (Rugulies & Sigrist, 2002)

15. Berufliche Gratifikationskrisen(Verausgabungs-Belohnungs-Ungleichgewicht) (Sigrist, 1996) Übersteigertes berufliches Engagement hohe niedrige Verausgabung Belohnung Anforderungen Einkommen Verpflichtungen Anerkennung Sicherheit/Aufstiegschancen intrinsisch(Person) extrinsisch(Situation)

16. Folgen von Gratifikationskrisen • Marburger Industriearbeiterstudie (Siegrist et al., N=416, Beobachtung über 6,5 Jahre) RR für Tod durch MI = 3,42 bei Gratifikationskrisen • Whitehall II-Studie (Bosma et al., 1998, N = 10308 Angestellte, m&w, 5 Jahre) RR für koronares Ereignis 3,1, bei Kontrolle von Kontrollmöglichkeit, Depressivität und klassischen RF 2,2 • Zunahme von gastrointestinalen & muskulo-skelletalen Beschwerden sowie Depression (Rugulies & Siegrist 2002) • Zunahme von Alkoholabusus (Dragano & Siegrist, 2006)

17. Und was ist mit Burnout....

18. Zu Beginn, ein Zitat… „Wirklich, er war unentbehrlich! Überall, wo was geschah zu dem Wohle der Gemeinden, er war tätig, er war da. Schützenfest, Kasinobälle, Pferderennen, Preisgericht, Liedertafel, Spitzenprobe, ohne ihn da ging es nicht. Ohne ihn war nichts zu machen, keine Stunde hatt er frei. Gestern, als sie ihn begruben, war er – richtig – auch dabei!“ (Wilhelm Busch: Kritik des Herzens, 1874)

19. Was ist Burnout nicht? • Burnout ist keine Diagnose! • Burnout wird von Betroffenen gerne zur Selbstbeschreibung benutzt, weil es als- weniger stigmatisierend und- external verursacht erlebt wird. „Lieber Burnout statt Depressionen! “

20. Was ist Burnout? • Burnout wird definiert als psychische Symptomatik mit Bezug auf die Arbeitswelt oder ein unverhältnismäßiges Engagement. • Erste Definition von Freudenberger (1974) bezieht sich auf ehrenamtliche Helfer • C. Masslach (1984) sieht die Ursachen v. a. in der Arbeitsorganisation • Faber (2000) betont eher den sozioökonomischen Druck

21. Burnout, eine Definition: Interpersonaler Ansatz (H. Freudenberger, 1974) „… ein Zustand, der sich langsam, über einen Zeitraum von andauerndem Stressund Energieeinsatzentwickelt. … ein Energieverschleiß, eine Erschöpfung aufgrund von Überforderungen bzw. unrealistischen Erwartungen, die vonInnenoder vonAußen kommen.“

22. „…andauernder Stress…“ Was ist Stress? = „komplexer Wechselwirkungsprozess zwischen den situativen Anforderungen + der handelnden Person.“ (R. Lazarus; 1974)

23. „…andauernder Stress…“ Was ist Stress? = Situation + individuelle Bewertung. „Nicht die Dinge selbst beunruhigen die Menschen, sondern die Meinungen und die Beurteilungen über die Dinge.” (Epiktet; 50 – 130 n. C.) Dipl. - Psych. D. Kraft

24. „…andauernder Stress…“

25. „eine Erschöpfung…“ 3 Subdimensionen der Erschöpfung: a) kognitiv Unzufriedenheit, reduzierte Leistung b) emotional - sozial (Depersonalisation) gleichgültig, zynisch, gefühllos c) physisch rasch ermüdbar, ausgelaugt, krank

26. „…von Innen oder von Außen…“ • Kontextfaktoren: • Überlastung (zeitlich, inhaltlich…) • Autonomie (Handlungsspielräume) • Unterstützung + Wertschätzung • Rollenkonflikte + Rollenambiguitäten guter Arbeitnehmer und guter Elternteil gleichzeitig Vorgesetzte und Mitarbeiterin

27. „…von Innen oder von Außen…“ • Intrapersonale Faktoren: • Hohe Anforderungen an die eigene Person„Verlass Dich nur auf Dich!“; „Ich werde ans Ziel kommen, koste es was es wolle!“; • hoch ideelle / moralische Ideen „Meine Weltsicht ist die einzig richtige!“; „Meine Vorstellung von … sollte für alle gelten!“

28. „…von Innen oder von Außen…“ • Intrapersonale Faktoren: • Unsicheres Selbstwertgefühl. (soll durch berufliche Erfolge kompensiert werden) • Geringe Abgrenzungsfähigkeit. • wenig Zugang zueigenen Gefühlenund Wünschen. • Keine klare Vorstellung voneigenen Bedürfnissen / Ressourcen.

29. Das Burnout – Rad: BURNOUT IST EIN PROZESS Am Anfang hohe Leistungsmoti-vation und hohe Arbeitszufrieden-heit (Honeymoon-Phase) Selbstwert beruht zunehmend auf der Arbeit, (innerer) Zwang, sich zu beweisen wächst Immer mehr Energie wird in die Arbeit umgelenkt, andere Lebensbereiche kommen zu kurz, zunehmender Zynismus Am Ende schwere Erschpöpfung, Schlafstörungen, oft Zusammenbruch auf der Arbeit

30. Warum ist Burnout in aller Munde?

31. Das erschöpfte Selbst (Ehrenberg, 2004) „Welchen Bereich man sich auch ansieht (Unternehmen, Schule, Familie), die Welt hat neue Regeln. Es geht nicht mehr um gehorsam, Disziplin und Konformität mit der Moral, sondern um Flexibilität, Veränderung, schnelle Reaktion und dergleichen. Selbstbeherrschung, psychische und affektive Flexibilität, Handlungsfähigkeit: Jeder muss sich beständig an eine Welt anpassen, die eben ihre Beständigkeit verliert, an eine instabile, provisorische Welt mit hin und her verlaufenden Strömungen und Bahnen“

32. Burnout & Assistenzpersonal in der Kardiologie • Soziale Berufe sind besonders gefähr-det: wenn es um menschliches Leid geht, fällt es schwerer, sich abzugrenzen. • Die Aufgabenbereiche sind zahl-reicher & komplexer geworden • Der ökonomische Druck wächst. • Bei wachsenden Fallzahlen und mehr Diagnostik& Intervention pro Fall bleibt immer weniger Zeit für den Patient. • Produzieren wir mit immer mehr Leistungen/Patient mehr Gesundheit oder „rasenden Stillstand“.

33. Frau A.... • 46jährige Arztsekretärin im Vorzimmer des Chefarztes, alleinerziehende Mutter. • Neuer Chef wertet sie zunächst auf, indem er sie von der Sekretärin zur Assistentin, EDV-Expertin und „Managerin“ macht. • Zunächst macht ihr die Arbeit Spaß, sie erlebt die neuen Aufgaben als Herausforderung und fühlt sich dem neuen Chef verpflichtet, der ihr so vertraut... • Nach 2 Jahren gerät der Chef unter den Druck des Klinikträgers und verlängert seine Arbeitszeiten. • Er erwartet, daß sie mitzieht und stets für ihn präsent ist.

34. Frau A.... • sie schafft dies 2 Jahre lang, fühlt sich als Mutter insuffizient und gibt alle sozialen Kontakte und Interessen auf. • Schließlich depressive Entwicklung und „Nerven-zusammenbruch“ (=Panikanfall), arterielle Hypertonie, ventr. Exrtasystolie). • Panik, wenn sie nur an die Arbeit denkt  3 Monate AU, dann stationäre Reha und anschließend ambulante Psychotherapie. • Sie lernt, sich besser abzugrenzen, führt ein klärendes Gespräch mit ihrem Chef (der während der AU-Zeit merkt, daß er 2,5 Leute braucht, um sie zu vertreten) • Langsame Rückeroberung des Privatlebens, klare Absprachen über maximale Arbeitszeiten und Aufgaben

35. Burnout – welche Diagnose?

36. Diagnosen • Anpassungsstörung & Depression (98% der Patienten einer psychosomatischen Klinik mit Selbstdefinition „Burnout“ erfüllen die Kriterien einer depressiven Störung (Zaudig et al., 2012) • Angststörungen (v. a. Panikanfälle) • Schlafstörungen • chronische Schmerzen • und andere stressbezogene Körpersymptome • Art. Hypertonie, KHK

37. Prävention & Therapie

38. Depression

39. Bedeutung der Depression • In Deutschland erleiden 12,3% der Männer und 25% der Frauen in ihrem leben mindestens eine depressive Episode • Punktprävalenz 5,6 % der erwachsenen Bevölkerung • Mittleres Erkrankungsalter 32 Jahre, höchste Prävalenz > 65. Lebensjahres Jacobi et al., 2004; Daten aus Bundesgesundheitssurvey 1998

40. Sozialmedizinische Folgen: • 17% aller AU-Tage sind durch psychische Störungen bedingt (Barmer Gesundheitsreport 2009) • 32% aller vorzeitigen Berentungen bei Männern und 44% bei Frauen erfolgen wegen psychischer Störungen (DRV-Statistik, 2009) Diese erfolgte ca. 5 - 10 Jahre früher als bei anderen Krankheitsbildern • Häufigste Diagnosen: Depression, Ängste und chronische Schmerzen • Verminderte Arbeitsproduktivität bei chronischen psychischen Störungen

41. Symptome der Depression Kernsymptome: • gedrückte Stimmung • Interessenverlust, Freudlosigkeit • Verminderter Antrieb, gesteigerte Ermüdbarkeit

42. Weitere Symptome der Depression Körperlich verminderter/ gesteigerter Appetit, Gewichtsverlust, Schlafstörungen, erhöhte Ermüdbarkeit, deutlicher Libidoverlust Psychisch Schuldgefühle Grübeln Konzentrationsstörung, Suizidgedanken /- handlungen, vermindertes Selbstwert-gefühl pessimistische Zukunftsperspektiven

43. Verlaufsformen • Reaktive Depression (Anpassungsstörung) • Einmalige depressive Episode (leicht, mittelschwer oder schwer ausgeprägt) • Rezidivierende depressive Störung • Bipolare Störung (manische und depressive Episoden) • Chronische Depression (Dysthymie)

44. Depression und KHK: Frasure-Smith et al., 1993 • Von 222 Patienten nach Myokardinfarkt erfüllten 35 die DSM-III-R- Kriterien für Major Depression. • 17% vs. 3% Mortalität (alle kardial bedingt) nach 6 Monaten bei depressiven Patienten.

45. Depression und KHK: Frasure-Smith et al., 1999 896 Patienten nach Myokardinfarkt werden ein Jahr nachbeobachtet: 37 kard. Todesfälle, 48 nichtletale kard. EreignisseBDI  10 ja=290 nein=606Kard. Todesfälle 7.6% 2,5%Arrhythmien 4,5% 1,5% Re-Infarkt 8,3% 5,3%harte Events ges. 13,1% 7,1%

46. Depression und Krankheitsverhalten • erhöhte Depressivität => schlechtere BZ-Einstellung (Metaanalyse von Lustman et al., 2000) • Schlechtere Medikamnenten- und Ernährungscompliance bei Typ-II-Diabetes (Ciechanowski, 2000) • Schlechteres Ergebnis in Programmen zur Gewichtsreduktion (Marcus et al., 1992) • Mehr Nikotinabusus, weniger körperliches Ausdauertraining (Schmitz et al., 2003, 2004)

47. Depressivität wird im klinischen Alltag häufig übersehen, weil • depressive Patienten eher selten ihre Emotionen zeigen, • im Gegensatz zu ängstlichen Patienten eher selten durch ständiges Fragen „nerven“, • sich häufig in ihr Zimmer zurückziehen und den Stationsablauf wenig stören

48. „Do firstimpressionscount?“Grevitt et al., EurSpine J, 1998 • Erfahrene Orthopäden schätzen 125 konsekutive Patienten hinsichtlich psychischer Belastung ein. Es folgt eine strukturierte Nachbefragung • 96% Spezifität bei der Erkennung nicht belasteter Patienten. • 26% Sensitivität bei der Erkennung psychisch belasteter Patienten

49. Fragebogen oder diagnostisches Gespräch? • HADS-D = Hospital Anxiety and Depression Scale, dt. von Hermann-Lingen et al., Sensitivität und Spezifität etwa 80%, 14 Items, Angst und Depressivität. • Zeitaufwand 2 - 5 Minuten aber: eher Überschätzung der Prävalenz psychischer Störungen • Alternative: semistrukturiertes Interview

50. Für ganz eilige: PHQ-2 • Litten Sie während des letzten Monats unter Gefühlen von Hoffnungslosigkeit, Erschöpfung oder Depression?” • Waren Sie während des letzten Monats interesselos und freudlos auch für Dinge, die Ihnen gewöhnlich Spaß machen?“. Werden beide Fragen mit „NEIN“ beantwortet, kann eine Depression mit 96%-iger Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.