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移植 TRANSPLANTATION

张 俊 （器官移植科） 南方医科大学第二临床医学院外科教研室 EM ： zhangjun182001@163.com. 移植 TRANSPLANTATION. 大纲. 第一节：移植概论 概念及移植分类 发展历程 现状 移植免疫 各种器官移植 第二节：肾移植 供体与受体的选择 术前评估及术前处理 肾移植术 免疫抑制治疗与排斥 并发症. 定义. 将一个体的细胞、组织或器官，用手术或其他方法移植到自体或另一个体的某一部位，称为 移植（ transplantation ） 移植的细胞、组织或器官称为 移植物（ graft ）

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移植 TRANSPLANTATION

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Presentation Transcript

  1. 张 俊（器官移植科） 南方医科大学第二临床医学院外科教研室 EM：zhangjun182001@163.com 移植TRANSPLANTATION

  2. 大纲 第一节：移植概论 概念及移植分类 发展历程 现状 移植免疫 各种器官移植 第二节：肾移植 供体与受体的选择 术前评估及术前处理 肾移植术 免疫抑制治疗与排斥 并发症

  3. 定义 • 将一个体的细胞、组织或器官，用手术或其他方法移植到自体或另一个体的某一部位，称为移植（transplantation） • 移植的细胞、组织或器官称为移植物（graft） • 提供移植物的个体称为供体或供者（donor） • 接受移植物的个体称为受体、受者或宿主（recipient）

  4. 移植的分类 按供体来源分类 自体移植供体和受体为同一个体。 异体移植按供体和受体为不同个体。

  5. 按遗传免疫学的观点分类 • 同质移植：两者的基因完全相同，如同卵双生间的异体移植。移植后不会发生排斥反应。 • 同种移植或同种异体移植：供者和受者属于同一种族，但不是同一个体，如人与人、狗与狗之间的移植。同种异体移植常简称为同种移植，这是当今医学界应用最多的移植类别。 • 异种移植：不同种属之间（如狐与狗，猪与人）的移植。

  6. 按移植物的活力分类 • 活体移植：移植物在移植过程中始终保持着活力，移植后能较快地恢复其原有的生理功能。 • 结构移植（或支架移植、非活体移植）：移植物在移植过程中已丧失活力，如血管、骨、软骨、肌腱及筋膜等的移植。这些移植物的作用是机械性的，移植的目的仅在于提供支持性基质和解剖结构，使来自受者的同类细胞能够长入、定居。同种结构移植在术后不会发生排斥反应。

  7. 按移植方式分类 • 游离移植 指移植时移植物完全脱离供体，其血管、淋巴管已全部切断，且移植时不进行吻合的一种移植方法。移植后，移植物周缘的受体组织发出新生的血管，并逐渐长入移植物内，才重新建立血液供应。这种移植方法常用于各种游离的皮片移植。

  8. 带蒂移植 指移植物与供体在解剖上大部分已切断， 但始终有一带有主要血管（包括输入和输出血 管）的蒂相连续，使移植过程始终保持有效的 血液循环的一种移植方法。这种移植都是自体 移植，如各种皮瓣移植。

  9. 吻合移植 指移植物已完全脱离供体，所有血管也已切断，但在移植术中将移植物的主要血管（包括动、静脉）和受体的血管做了吻合，移植完毕时，移植物的血液供应已得到有效恢复的一种移植方法。临床上开展的各种异体肾、肝、心、胰移植等都是吻合移植。

  10. 输注移植 将有活力的细胞群悬液，输入到受者的血液、体腔、组织、脏器内或包膜下层等处的一种移植方法。例如输全血、输血细胞、骨髓移植、胰岛移植等。输注移植不需要吻合血管。

  11. 按移植部位分类 • 原位移植 移植时，将移植物移植到受者该器官原来解剖位置。移植时必须将受者原来的器官先予以切除，如原位角膜移植、原位肝移植、原位心移植。

  12. 异位移植 将移植物移植到受者另一解剖位置。受者原来的器官可以不切除，如将肾移植到髂窝内、甲状旁腺移植到皮下或腹腔内。如异位移植物移植的部位位于原来器官旁或切除原器官的一部分，以便利移植物的植入，则称为原位旁移植。

  13. 按移植物类型分类 • 细胞移植 是将大量游离的某种具有活力的细胞，输注到受体的血管、体腔和组织器官内。例如输注全血或浓缩红细胞治疗失血或贫血，输注骨髓和造血干细胞治疗遗传性联合免疫缺陷病、再生障碍性贫血、白血病等。

  14. 组织移植 是将某一组织如皮肤、筋膜、肌腱、软骨、骨、血管等，或整体联合的几种组织如肌皮瓣等，移植到受体的某一部位，以修复某种组织的缺损。 • 器官移植 是将有活力、有功能的某一器官移植到受体，以治疗受体原有器官的致命性疾病。

  15. 移植分类 移植的分类 来源个体 异体移植 遗传背景 自体移植 同质移植 同种异体移植 异种移植 移植物活性 活体移植 结构移植 移植方式 游离移植 带蒂移植 吻合移植 输注移植 移植部位 原位移植 异位移植 原位旁移植

  16. 器官移植的发展历史 一、幻想阶段

  17. 传说

  18. 二.早期实验阶段 • 1902年奥地利UIImann首先施行了狗肾移植和狗－羊肾移植。 • 1905年法国Carrel在大量研究的基础上，成功地建立了血管吻合方法，为后来肾移植的外科技术奠定了基础。 • 1909年Unger进行了猴肾移植到人的尝试，但无尿液生成。

  19. 血管吻合-起步 Alexis carrel（1873-1944）他1912年获得了诺贝尔医学奖，法国人。

  20. 三.初步临床应用阶段 • 1936年苏联Voronoy为1例汞中毒所致的急性肾功能衰竭患者施行了尸肾移植,但供肾热缺血时间长达６小时，且血型不合，未获成功。至1949年他共施行了6例，均无功能，但他强调了应用尸体器官的益处。 • 1947年波士顿Hufnagel和Ｈume为一名急性肾衰妇女进行同种肾移植，供肾移植于前臂，仅维持了２～３天，却使患者度过了危险期。

  21. 1953年Hanburger首次应用了活体亲属肾，术后肾功能维持了22天,因排异反应而失败。1953年Hanburger首次应用了活体亲属肾，术后肾功能维持了22天,因排异反应而失败。 • 在这一阶段，虽然施行了一定量的肾移植，但均因无免疫抑制剂措施而未能获得成功。

  22. 第一例成功的肾移植 • 1954年12月23日 • 供者：Ronald Herrick 受者：Richard Herrick • Peter Bent Brigham Hospital 直到20世纪50年代美国科学家Murray第一个在同卵孪生子之间进行肾移植获得成功，并使之长期存活，才使人类的这一梦想变成了现实。并因此而获得1990年诺贝尔医学奖。

  23. 四.稳步发展阶段 • 20世纪50年代末60年代初，由于免疫抑制治疗、组织配型和透析的应用，使肾移植成功率大为提高。 • 1959年Mutty和Hamburger，分别对双生子间或同胞手足间的肾移植受者应用全身照射，作为术后免疫抑制治疗，获得成功。 • 1963年Starzl提出了联合应用硫唑嘌呤及皮质类固醇的标准免疫抑制方案。

  24. 1958年Dausset发现了人类第一个白细胞抗原,1964年Terasaki应用了微量淋巴细胞毒方法，奠定了HLA分型方法的基础，为选择良好的供受者间配对提供了可能。1958年Dausset发现了人类第一个白细胞抗原,1964年Terasaki应用了微量淋巴细胞毒方法，奠定了HLA分型方法的基础，为选择良好的供受者间配对提供了可能。 • 20世纪60年代后期到70年代，由于HLA配型的提高，器官保存技术的进步、脑死亡概念的确立等，使肾移植稳定于较好水平，1年肾存活率约50%左右。

  25. 环孢素时代 1978年Calne首先应用了钙调神经蛋白抑制剂（CNI）环孢素(Cyclosporine A, CsA)进行免疫抑制剂维持治疗，８０年代全面推广后，显著提高了移植肾的存活率,尸体供肾的1年肾存活率提高到80％左右

  26. 进一步发展阶段 90年代以后强有力的免疫抑制剂不断出现，尸体供肾的一年肾存活率提高到90％以上。 • 吗替麦考酚酯（Mycophenotate mofetil MMF,骁悉） • 他克莫司（tacrolimus,FK506,Tac） • 抗CD25单抗 巴利西单抗（basiliximab） • 达利珠单抗（daclizumab） • 西罗莫司（SRL）、FTY-720、Alemtuzumab 、Caspase-3

  27. 现状 1、移植后长期存活，出现了大批10年以上的长期存活群，亲属肾移植最长存活达45年，尸体肾达39年。 2、移植数字成倍增长，截至2008年，全世界521个中心 共施行了肾脏移植843 318例。 3、新的器官移植及移植术式不断涌现，大器官移植呈上升趋势并相继出现长期存活，腹部多器官一期移植已经成为当前器官移植的探索热点。 4、新的免疫制剂不断涌现。

  28. History of Transplantation 18世纪，动物实验。 1902年，套接血管法施行自体、同种和异种的肾移植。 1936年，俄国科学家首次为尿毒症患者移植肾。 1954年，同卵双生兄弟间的肾移植成功。 1959年，美国和法国科学家各自第一次在异卵双生同胞间肾移植，接受全身照射作为免疫抑制。 1962年，美国科学家施行同种肾移植，免疫抑制药物。 1968年，美国通过脑死亡的哈佛标准。 1978年，环孢素问世，移植成为常规手术。

  29. 我国的情况 在中国，器官移植始于20世纪50年代末，研究人员先是在动物身上做了大量的实验。1960年，吴阶平教授在国内施行了首例尸体肾移植，因当时无有效的免疫抑制剂，移植肾存活近1个月后失功。到70年代末，中国器官移植就开始加快了步伐，至90年代中期已有近2万人接受了器官移植。目前，我国已经实施肾移植近76000例。移植成功率稳步提高，尸肾一年存活率90%以上，5年70%。

  30. 发展方向 1、异种器官 2、诱导免疫耐受 3、制造器官

  31. 移植免疫 移植抗原：能引起免疫应答的供者移植物抗原。 1、主要组织相容性抗原（MHC抗原）：临床移植中最重要的抗原，供、受者之间主要组织相容性抗原的不同，是导致同种异体免疫排斥反应的主要原因。 2、次要组织相容性抗原：不具有MHC抗原结构，可引起细胞介导的排斥反应，单独刺激可引起较弱的排斥反应。 3、ABO血型抗原：器官移植要求符合交叉血型配伍原则

  32. MHC与HLA 主要组织相容性复合物（major histocompatibility complex，MHC）是由一组高度多态性基因组成的染色体区域。MHC基因的表达产物称为MHC分子或主要组织相容性抗原。 在器官移植中，移植物上的供者MHC分子作为移植抗原，被受者免疫系统识别为外来异物而排斥，即为排斥反应的免疫学基础。 人类白细胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）：即人类的主要组织相容性抗原，其分布在人体所有有核细胞表面，但因该抗原首先在白细胞表面发现的，并且白细胞是进行此类抗原研究的最适宜材料来源，故称之为人白细胞抗原（HLA）。

  33. HLA配型 • HLA基因系统是人类的MHC。 • HLA复合体分为Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类基因区。 每个基因区各包括多个不同的基因。 Ⅰ类基因：A、B、C、D、E、F、G等 Ⅱ类基因：DM、DO、DP、DQ、DR Ⅲ类基因：补体C2、C4，肿瘤坏死基因等。 • 肾移植供受者的HLA配型通常采用UNOS提倡的HLA-A、B、DR6个位点的方案。

  34. 提问 • 目前我们在报刊、电视中经常听说的跨越海峡两岸进行骨髓捐赠，这种移植应当属于： A 同质移植 B 同种异体移植 C 细胞移植 D 组织移植 E 脏器移植

  35. 肝移植 适应症： 终末期肝病使用其他疗法不能治愈。 术式： 原位全肝移植。 经典式 背驮式 原位部分肝移植 减体积性肝移植，用于儿童 活体部分肝移植，供者多为亲属 劈离式肝移植

  36. 心脏移植 适应症：1.缺血性心脏病（心力衰竭型冠心病）；2.心肌病；3.先天性心脏病；4.心肌炎；心脏瓣膜病。 禁忌症：合并活动性感染灶；未经处理的恶性肿瘤，不可逆性的肾、肝肺疾病，肺动脉高压症，HIV抗体阳性。

  37. 异位心脏移植 原位心脏移植

  38. 胰腺移植与胰岛移植 胰腺移植适应症：胰岛素依赖型糖尿病（理论上） 移植类型：1.胰节段移植；2.全胰移植：全胰十二指肠节段，全胰十二指肠袖片 胰岛细胞移植：较简单、安全，并发症少，但目前疗效仍不理想。但今后有可能取代外源性胰岛素和全胰腺移植。

  39. 胰肾联合移植 • 适应症：糖尿病伴终末期肾功能衰竭，需用胰岛素者 • 移植类型：胰肾同期移植（SPK);肾移植后胰腺移植（PKA） • 患者和移植物生存率：SPK优于PAK

  40. 肺移植 • 适应症：对于药物或其他治疗失败的进展期肺部疾病或迅速恶化的肺部疾病，预期存活时间不超过2年的病人均可考虑行肺移植。主要分五类：阻塞性肺病、限制性肺病、肺间质疾病、血管性肺病和感染性肺病。 阻塞性肺病。 • 绝对禁忌症：过去2年内患有恶性肿瘤；不可治疗的其他重要脏器功能衰竭；不可治愈的慢性肺外感染（活动性乙肝、丙肝，HIV感染）；严重的胸壁/脊柱畸形；存在无法治疗的精神或心理问题； • 分为单肺移植和双肺移植

  41. 小肠移植 • 适应症：1.不可逆的小肠功能衰竭；2.肠蠕动失调症；3.儿童病人包括腹裂、肠扭转、坏死性肠炎等；4.成人主要有短肠综合症，坏死性小肠炎等。 • 禁忌症：心肺脑等重要脏器严重器质性病变；恶性肿瘤；HIV阳性；无法控制的全身感染，精神病等。 • 特点：排斥发生率极高，达87.8%；感染发生率高，达90%；肠功能恢复缓慢。

  42. 第二节.肾脏移植 １、供、受者的选择； ２、术前评估及术前处理； ３、肾移植术； ４、免疫抑制治疗及排斥； ５、常见并发症；

  43. 肾移植 同种异体肾移植是治 疗晚期肾功能衰竭的 有效手段，是临床上 各类器官移植中疗效 最稳定和最显著的。

  44. 一.供者（供肾）的选择 • 免疫学方面选择 1.ABO血型：符合输血原则，主要是根据输血原则来进行 2.HLA配型：测定供受者的HLA-A、HLA-B、HLA-DR各6个位点 3.群体反应抗体（penal reactive antibody，PRA）： 由HLA同种异基因免疫致敏诱导产生，如输血、妊娠、器官移植等。PRA百分率可反映体内HLA抗体水平。 4.交叉配型（淋巴细胞毒性实验）：受者的血清与供者的淋巴细胞之间交叉配型。阳性说明受者血中存在针对供者HLA抗原的淋巴细胞毒抗体。

  45. 非免疫学方面选择： 1.年龄：一般不超过50-55岁。 2.无心血管、肾、肝等系统疾病，如血管疾病、高血压、血液病、肝炎、恶性肿瘤等。 3.无全身性感染及局部化脓性疾病。 4.供肾功能、解剖结构正常。 5.活体供者，原则上选择单支血管侧肾作为供肾，保留功能较好的一侧肾给供者。

  46. 供者绝对禁忌证： 尸体供肾：慢性肾脏病，急性肾衰少尿期，年龄>70岁，转移性恶性疾病，严重高血压，细菌性败血症，HIV阳性，热、冷缺血时间过长； 活体供肾：年龄<18岁或>65～70岁，GFR<80ml/min/1.73㎡,高血压，糖尿病，各种传染病，恶性疾病，尿蛋白>250mg/24小时，镜下血尿，反复肾结石病史者，泌尿系畸形，心理障碍者，有血栓形成和血栓栓塞病史者

  47. 二.肾移植受者选择 • 年龄：目前从几个月的婴儿到80多岁的老人都能进行肾移植 • 原发病：肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、代谢性疾病、遗传性肾病、多系统疾病、梗阻性肾病、中毒性肾病等。 • 禁忌症：顽固性心力衰竭、慢性呼吸衰竭、严重血管疾病、严重泌尿系先天性畸形、慢性感染、未治愈的肿瘤、凝血功能紊乱和精神病等。 • 局灶性肾小球硬化、膜增殖性肾小球肾炎等因易复发，不宜手术

  48. Renal Dysfunction 慢性肾衰的发生率 美国、欧洲、澳大利亚：50～100人/百万人/年 日本、东南亚地区：100人/百万人/年 中国：100人/百万人/年 肾移植受者原发病主要种类

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