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CURSO POSTGRADO DIABETES

CURSO POSTGRADO DIABETES. HOSPITAL PRIVADO CORDOBA. DIABETES: CLASIFICACIÓN. Prof. Dra Silvia B. Gorban de Lapertosa Directora Ejecutiva Hospital J.R.Vidal Prof Titular Nutrición U.N.N.E Coordinadora Provincial Programa DM M.S.P Provincia de Corrientes. Contando la diabetes ….

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CURSO POSTGRADO DIABETES

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Presentation Transcript

  1. CURSO POSTGRADO DIABETES HOSPITAL PRIVADO CORDOBA DIABETES: CLASIFICACIÓN Prof. Dra Silvia B. Gorban de Lapertosa Directora Ejecutiva Hospital J.R.Vidal Prof Titular Nutrición U.N.N.E Coordinadora Provincial Programa DM M.S.P Provincia de Corrientes

  2. Contando la diabetes … … “diarrea de la orina” … .. “la enfermedad del sediento”… … “rara” … .… “sólo dos casos” ….. Galeno, discípulo de Hipócrates Siglo II DC

  3. ….“Diabetes es una afección maravillosa, no muy frecuente entre hombres, siendo una disolución de la carne y de las extremidades en la orina”…… …”el paciente es de corta vida si la constitución de la enfermedad se ha establecido completamente”… Aretaeus el Capadocio Discípulo de Hipócrates Siglo II DC

  4. … ”diabetes rara vez vista en Europa fría y frecuentemente encontrada en África tropical” … … ” no se ha visto en Occidente” … …” aquí, en Egipto, en el curso de 10 años, he visto más de 20 personas quienes padecen la enfermedad” …. Maimonides 1135-1204 AD

  5. Antecedentes históricos Fin de los 70’s • Tipos de diabetes divididos en: • “ataque juvenil” y “ataque en la madurez” • Enorme variación en los puntos de corte • para glucemia en ayunas y después de • ingesta de glucosa • El tamaño de la carga de glucosa varió • entre 50 g y 100 g o relacionada al peso • corporal

  6. Antecedentes históricos Diabetes química: sin síntomas de diabetes, glucemia en ayunas normal, pero anormalidad de la curva de tolerancia a la glucosa Estudios hechos Pequeño número de hijos Diferentes dosis de glucosa administrada Criterios diferentes para definir tolerancia a la glucosa (USPHS, Fajans and Conn, University Diabetes Group Program, etc)

  7. Tomó muchos siglos …. Libro resumiendo contribuciones, clínicas y basado en poblaciones sobre la epidemiología de la diabetes y subrayando las muchas lagunas en nuestro conocimiento de la epidemiología de la diabetes en este tiempo. Kelly West, 1978 "Epidemiology of Diabetes and its Vascular Complications"

  8. En ciertas circunstancias comunes, algunos diabetólogos podrían clasificar como normal más de la mitad de los valores a una y dos horas, considerados como anormales por otros diabetólogos bien calificados.” Importantes diferencias en los criterios diagnósticos usados por expertos en diabetes “Una encuesta de 20 diabetólogos, reveló que emplean diferentes criterios diagnósticos. En algunas poblaciones, incluyendo la población general de los EUA, esas diferencias resultan en diferencias importantes en las tasas de “diabetes”. KW West Diabetes 1975

  9. Antecedentes históricos 1979 y 1980 • Se define DMID y DMNID • 75 gr de glucosa oral para curva de • tolerancia a la glucosa se convirtió en • el estándar de oro con valores en ayunas • y 2 horas definidos • Categorías de IGT adicionado (estadio • metabólico intermedio entre homeostasis • de la glucosa normal y diabetes)

  10. Antecedentes históricos Tardío 90’s • Definición de diabetes Tipo 1 y Tipo 2 • Criterios de diagnóstico para diabetes • de glucemia en ayunas  126 mg/dl • Adición de la categoría de IFG (glucemia •  110 mg/dl y < 126 mg/dl)

  11. DIABETES MELLITUS Enfermedad metabólica crónica producida por una insuficiente secreción o acción de la insulina, que se define y diagnostica por la presencia de hiperglucemia persistente

  12. CLASIFICACION ETIOLÓGICA

  13. CLASIFICACION ETIOLÓGICA

  14. DIABETES MELLITUS TIPO 1 • Constituye el 1- 2% • Frecuente en los niños • Anticuerpos: ICAs, IAAs, GAD65, IA-2 , IA-2b • Falta absoluta de insulina • Tendencia a la cetosis

  15. DIABETES MELLITUS TIPO 2 • Constituye el 98-99% • Frecuente en adultos • 80% Obesos • Resistencia a la insulina • Hiperinsulinemia • No desarrollan cetosis

  16. DIABETES MELLITUS

  17. DIABETES MELLITUS

  18. DEFECTOS GENETICOS EN LA FUNCION DE LA CELULA BETA

  19. MODY • Es un defecto genético primario en la función de la célula beta . Variante monogénicas • Secundaria a la mutación de genes que intervienen en la secreción de Insulina • Existen al menos 6 diferentes genes alterados en distintos grupos étnicos. • Herencia autosómico dominante • Comienzo usualmente antes de los 25 años y frecuentemente en la niñez o adolescencia • Hiperglucemia leve y sin tendencia a lacetosis

  20. CARACTERÍSTICAS de la diabetes MODY

  21. Caracteristicas clinicas de los subtipos de MODY MODY 2 Es una forma común de la enfermedad ( 14% ). Ha sido descripta en personas de todas las razas y grupos étnicos . Mutaciones heterocigotas en el gen de la glucokinasa están asociadas con formas leves de hiperglucemia ( 110-145 mg/dl ) no progresiva que usualmente es asintomática al Dx y es tratada con plan alimentario. El 50 % de las mujeres portadoras pueden tener DM Gestacional. Menos del 50% de la mujeres portadoras tienen DM establecida , de éstas varias son obesas y ancianas .

  22. Caracteristicas clinicas de los subtipos de MODY MODY 3 • La mutación en el gen HNF –ALFA 1 (MODY 3 ) es la causa mas común de MODY 69% . • Estos pacientes tienen todo el espectro decomplicaciones de la diabetes , particularmente complicaciones microvasculares.

  23. CARACTERÍSTICAS CLINICAS DE MODY Y DIABETES TIPO2

  24. OTROS TIPOS ESPECÍFICOS DEFECTOS GENETICO DE LA ACCION DE LA INSULINA (SINDROMES INSULINORESISTENTES) Leprechaunismo Síndrome de Rabson-Mendenhall Rasgos dismorficos, acantosis nigricans, hirsutismo, hipoglucemia en ayunas, hiperglucemia postprandial Resistencia a la insulina tipo A Niveles marcadamente elevados de I, signos de virilización y ovarios poliquísticos siendo la mayoría negras.(MET, TZD) Diabetes lipodistrofica No se pudieron detectar mutaciones el defecto se supone esta postreceptor.

  25. OTROS TIPOS ESPECÍFICOS ENFERMEDADES DEL PANCREAS EXOCRINO • Pancreatitis, TUMORES • Trauma / pancreatectomía • Fibrosis quística • HEMOCROMATOSIS • Pancreatopatía fibrocalculosa

  26. Hiperglucemia por Efecto contrainsular de H. Liberadas Acromegalia S. de Cushing Glucagonoma Feocromocitoma Hipertiroidismo Defecto secreción secundario a Hipopotasemia Somatostatinoma Aldosteronoma OTROS TIPOS ESPECÍFICOS ENDOCRINOPATÍAS

  27. Vacor Pentamidina Ácido nicotínico Glucocorticoides Hormonas tiroideas Diazoxido Agonistas b-adrenérgicos Tiazidas Anticoagulantes DFH a-interferón Otras OTROS TIPOS ESPECÍFICOSINDUCIDA POR FÁRMACOS O QUÍMICOS

  28. OTROS TIPOS ESPECÍFICOS INFECCIONES • Rubéola congénita • Citomegalovirus • Coxsackie 4 y 5 • Parotiditis epidémica • Otras

  29. OTROS TIPOS ESPECÍFICOS Formas autoinmunes poco comunes de DM • Síndrome del hombre rígido • Resistencia a Insulina tipo B: Anticuerpos antirreceptores de insulina

  30. OTROS TIPOS ESPECÍFICOS • S. de Down • S. de Klinefelter • S. de Turner • S. de Wolfram • S de Lawrence Moon Biedl

  31. OTROS TIPOS ESPECÍFICOS • S. de Prader Willi • Ataxia de Friedreich • Corea de Huntington • Distrofia miotonica • Porfiria

  32. DIABETES MELLITUSCriterios diagnósticos

  33. >200 200 Diabetes IG 140 Diabetes G Ay >126 <140 Normal Normal G Ay <100 0 30 60 90 120 150 180 Minutos TTOG Diagnóstico de las clases glucémicas: Normal, Pre-Diabetes y Diabetes Plasma Glucosa (mg/dL) GAA Ayunas

  34. DIAGNOSTICO

  35. GLUCEMIA EN AYUNAS ALTERADA • 1997 ADA GAA • 1999 OMS GAA • GAA: ≥110 < 126 • DISPONER DE UNA PRUEBA DIAGNOSTICA DE RIESGO SIMILAR A LA P 75 • 2003 ADA GAA > 100 mg/dl (lograr identificar con GAA a una proporción de personas en riesgo de progresar a DM similar a la detectada por TGA y obtener así un mejor coeficiente de concordancia) LA ACEPTACION NO HA SIDO UNIVERSAL:EASD NO EPIDEMIOLOGOS EUROPEOS (EDEG) NO IDF ACEPTO PARA LOS CON SM

  36. GAA Si bien el riesgo es mayor en el rango de 100 a 109 es 2 a 7 veces mayor en el > de 110 El valor de corte a elegir dependerá del objetivo buscado: Si el objetivo es > sensibilidad para involucrar el > numero de casos de una población en riesgo e implementar medidas preventivas el valor elegido será 100 mg/dl Pero será 110 si se busca mayor especificidad para identificar a la población en riesgo y asi evitar categorizar a un paciente equivocadamente con los consiguientes daños potenciales o reales de tipo económico, psico sociales y medico No debe utilizarse el termino prediabetes si GAA

  37. LADA Es una forma de Diabetes tipo 1 caracterizada por comienzo en el adulto (>30 años), anticuerpos anti-islotes circulantes, que inicialmente no requiere tratamiento con insulina. Es una forma de destrucción autoinmune lentamente progresiva. 10% de los adultos con Diabetes.

  38. FISIOPATOLOGÍA Predisposición genética menos marcada que en Diabetes 1. Insulitis por células T. Habría “tolerancia inmune” a los antígenos de la célula β, lo que a su vez protegería la destrucción extensa por células T. Puede asociarse con otras patologías autoinmunes.

  39. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LADA • El desarrollo de los síntomas en general es insidioso sin los síntomas patognomónicos de la enfermedad. • Generalmente se presenta sin cetosis o cetoacidosis. • Pueden presentar cualquier tipo de IMC, pero la caída de este índice hace notar el deterioro de la secreción de insulina. • Al comienzo de la enfermedad puede haber un alto grado de reserva pancreática. • El proceso autoinmune es lento, puede durar varios años y así es lenta la progresión a la insulinodependencia.

  40. Perspectivas futuras para la detección oportuna de la diabetes tipo 1 Se están realizando estudios clínicos para analizar métodos de prevención en personas con un alto riesgo (por ejemplo, hermanos y hermanas de pacientes con diabetes tipo 1) Si aprendemos cómo prevenir la diabetes tipo 1, la detección oportuna centrada puede ser adecuada en el futuro American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

  41. Consideraciones: La Diabetes Tipo 2 no se diagnostica frecuentemente hasta que no aparecen complicaciones  1/3 de todas las personas con Diabetes Tipo 2 pueden no haber sido diagnosticadas La detección oportuna de la diabetes depende fundamentalmente del diagnóstico. ¿Deberíamos hacer una detección oportuna de la Diabetes Tipo 2? Recomendación: realizar un examen médico preventivo en personas con un alto riesgo de diabetes y pre-diabetes American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

  42. NORMAL IDENTIFICACIÓN SUJETOS CON RIESGO Detectar DM en todos los individuos > de 45 años ó más Repetir cada 3 años

  43. Detectar con más frecuencia ó en más jóvenes SI • Obesos (IMC > 27) • Pariente de 1er. Grado diabético • Etnia alto riesgo (afro americanos hispanos, nativos americanos) • Antecedentes de hijos de + de 4 kilos • Diagnóstico previo Diabetes Gestacional • Triglicéridos > 250 mg/dl y/o C-HDL < 35 mg/dl • Hipertensos • TGA ó GAA en evaluaciones previas

  44. ¿Cómo se determinaron los puntos de corte para la diabetes?

  45. La prevalencia de la retinopatía (Estudio Hisayama) 25 GPA GP a las 2 horas 20 15 prevalencia de retinopatía (%) 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 GPA (mmol/l)3,8 4,8 5,0 5,1 5,2 5,3 5,5 5,6 5,9 6,5 GP a las 2 horas (mmol/l) 1,4 4,7 5,6 5,7 6,1 6,5 6,9 7,5 8,6 11,0 Miyazaki M et al. Diabetologia 2004;47(8):1411-5.

  46. Incidencia de Diabetes y GPA Riesgo relativo (IC) Forouhi NG et al. Diabetologia 2006;49:822-7.

  47. La importancia de una detección temprana: GPA más alta en presentación asociada con un mayor riesgo de enfermedad microvascular Niveles de GPA en la base de referencia: Bajo Intermedio Alto 70% Porción de pacientes que permanecieron sin eventos 80% 90% 100% 0 5 10 15 20 Años desde la entrada Comparación del control glucémico y resultados clínicos y de sustitución para 5.088 participantes del estudio UKPDS según la glucosa plasmática en ayunas (GPA) de presentación : baja (140 mg/dl [7,8 mmol/l]), intermedia (140 a 180 mg/dl [7,8 a 10,0 mmol/l]), o alta (180 mg/dl [10 mmol/l]). Colagiuri S et al. Diabetes Care 2002;25(8):1410-7.

  48. Criterios para la detección oportuna de la Diabetes Tipo 2 (niños) • Considerar la detección oportuna en niños de 10 años de edad o en los comienzos de la pubertad (lo que ocurra primero), si tienen sobrepeso y otro factor de riesgo para la diabetes, por ejemplo: • Pariente de primer grado con diabetes • Miembro de una población étnica con alto riesgo • Señales de resistencia a la insulina o afecciones relacionadas con resistencia a la insulina • Antecedentes maternos de diabetes o de diabetes gestacional • Si el análisis es normal, repetir cada 2-3 años American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

  49. DIABETES MELLITUS tipo 2 en niños Factores de riesgo • Obesidad • Antecedentes familiares • Pubertad • Poliquistosis ovárica • Acantosis nigricans • Raza negra

  50. Métodos de detección oportuna La prueba de GPA y de GPP a las 2 horas, son adecuadas Se recomienda la prueba de GPA como examen preventivo inicial para personas adultas no embarazadas porque es: Más conveniente para los pacientes Más reproducible Glucosa plasmática (GP) a las 2 horas: Identifica a personas con intolerancia a la glucosa (IGT) Puede ser considerada en pacientes con glucosa alterada en ayunas (GAA) para determinar mejor la presencia de diabetes • Menos costoso • Más fácil de administrar American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

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