RESPONSABILITA’ CIVILE

1. PERCORRENDO LA VIA DELLA RESPONSABILITA’CHIRURGIAFERRARA 24 MARZO 2007 Rosa Maria Gaudio RCU Medicina Legale Università degli Studi di Ferrara

3. RESPONSABILITA’ CIVILE • Più frequentemente le vicende giudiziarie in cui sono coinvolti operatori sanitari per casi di colpa professionale riguardano l'ambito civile, piuttosto che quello penale. E’ facoltà del paziente intraprendere anche l'azione penale, che spesso non viene avviata allorché vi sia stato il risarcimento del danno in sede civile, ovvero utilizzata come grimaldello per incidere maggiormente sulla tempestività del risarcimento L'azione penale procede in modo autonomo, per diretto intervento dell'Autorità Giudiziaria, solo nel caso di morte del paziente in cui può prospettarsi il reato di omicidio colposo, perseguibile d'ufficio. • Secondo le norme del codice civile il responsabile è obbligato a risarcire il danno causato con il suo comportamento, danno patrimoniale o extrapatrimoniale (danno biologico o danno alla salute).

4. CODICE CIVILEArt. 1173 (Fonti delleobbligazioni) Le obbligazioni derivano da contratto, da fatto illecito o da ogni altro atto o fatto idoneo a produrle in conformità dell’ordinamento giuridico.

5. RESPONSABILITÀ CIVILE La responsabilità civile viene distinta in contrattuale ed extracontrattuale o aquiliana. La prima deriva da un rapporto precostituito tra le due parti, la seconda si costituisce ex novo, e deriva da un atto illecito in violazione del principio generale del neminen laedere.

6. Responsabilità civile • La responsabilità contrattuale è regolamentata dall’art. 1218 c.c. (Responsabilità del debitore), che stabilisce che il debitore è tenuto al risarcimento dei danni nella misura in cui non esegue esattamente la prestazione convenuta, eccettuati i casi in cui lo stesso possa dimostrare che l’inadempimento è dovuto a causa a lui non imputabile

7. Responsabilità civile In campo sanitario, la struttura oltre ad essere erogatrice di prestazioni, ne è anche il garante contrattuale. Tra struttura sanitaria e paziente intercorre un contratto di prestazione d’opera professionale; quando essa non adempie alla prestazione delle cure necessarie risponde, ai sensi dell’art. 1218, di responsabilità contrattuale.

8. l’art. 1218 c.c. così recita: " Il debitore che non esegue esattamente la prestazione dovuta è tenuto al risarcimento del danno, se non prova che l’inadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile ". • Il creditore, che abbia interesse al risarcimento del danno, ha l’onere di provare in giudizio l’inadempimento del convenuto; quest’ultimo, affinché sia esente da responsabilità contrattuale, deve provare che l’inadempimento non è a lui imputabile, e che egli ha tenuto il comportamento richiesto dalla legge e dalle pattuizioni contrattuali. • Nell’ambito della responsabilità contrattuale, il paziente deve, pertanto, provare l’inadempimento del sanitario e il danno conseguente, e non necessariamente il dolo o la colpa. • Deve, inoltre, dimostrare che l’intervento concordato era di facile esecuzione, allo scopo di far valere la responsabilità per colpa lieve. • Il sanitario deve provare di aver adottato, con diligenza, tutti i mezzi e gli strumenti, acquisiti alla scienza del momento storico considerato. • Secondo un’autorevole giurisprudenza ( Cass. civ. sez. III 30 maggio 1996 n° 5005 ), poiché si tratta di un’obbligazione di mezzi e non di risultati, la prova della relativa responsabilità è sganciata dall’accertamento del danno psicofisico.

9. L’art. 1176 diligenza nell’adempimento 1) Nell’adempiere l’obbligazione il debitore deve usare la diligenza del buon padre di famiglia. 2) nell’adempimento delle obbligazioni inerenti all’esercizio di un’attività professionale, la diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura dell’attività esercitata.

10. Responsabilità civile La fonte dell’obbligazione sanitaria ad una determinata prestazione può consistere nella prestazione d’opera intellettuale (regolata dagli art. 2229 c.c. e seguenti), ovvero da un contratto di lavoro subordinato presso una struttura pubblica o privata; Risarcimento per fatto illecito art. 2043 c.c. • “Qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno”

11. – Responsabilità del prestatore d'opera. • In ogni attività sanitaria è insito un momento imponderabile, che costituisce il rischio professionale, la cui intensità aumenta in proporzione delle difficoltà tecniche che si devono affrontare nella diagnosi e nella terapia determinando un’attenuazione della responsabilità che la legge stessa riconosce quando la prestazione implichi la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà

12. Responsabilità civile Il sanitario risponde di responsabilità extracontrattuale secondo il principio generale del neminem laedere. Tuttavia, secondo una recente giurisprudenza, (Cass. Civ., 22.1.99, n. 589), anche nel campo della medicina pubblica il rapporto che lega i pazienti ai medici è di natura contrattuale.

13. Nel caso del rapporto contrattuale il danneggiato dovrà dimostrare il danno subito mentre il prestatore d'opera dovrà dimostrare che ha assolto agli oneri del contratto e che, pertanto, il mancato o inesatto adempimento è dovuto a cause a lui non imputabili. Nel caso della responsabilità extracontrattuale il danneggiato, oltre a dimostrare il danno, dovrà anche provare che questo dipende da un'azione od omissione del prestatore d'opera. Onere della prova

14. sentenza numero 589/1999 che sancisce l’obbligo che nasce dal semplice “contatto sociale” e la sentenza 19564/2004 che ribadisce • ” il rapporto professionale nasce anche in assenza di un vero e proprio contratto tra medico e malato, ma è sufficiente l'esistenza di un "contatto sociale", in quanto chi esercita la professione sanitaria ha precisi doveri di comportamento verso chi si è affidato alle sue cure "entrando in contatto con lui", indipendentemente dall'esistenza di un impegno formale.” (05 novembre 2004)

15. indipendentemente dalla natura dell’obbligazione, contrattuale o extracontrattuale, quando il sanitario effettua una determinata prestazione ha l'obbligo di agire con la massima diligenza e secondo le leges artis per raggiungere il risultato auspicato dal paziente La giurisprudenza è concorde nell'ammettere che l'obbligazione assunta dal sanitario è un'obbligazione di mezzi e non di risultato poiché non è scientificamente possibile assicurare la guarigione, ma si deve comunque assicurare la corretta prestazione.

16. La responsabilità di tipo extracontrattualeriguarda l'operatore sanitario dipendente di una struttura ospedaliera. • La responsabilità contrattuale, nell'ambito della prestazione professionale alle dipendenze, ricade sull'ente ospedaliero che non si rivale sui propri dipendenti, salvo il caso di dolo o colpa grave. • In tal caso il rapporto che si instaura tra il soggetto che richiede le cure e l'operatore sanitario prescinde dalla volontà e dalle scelte di entrambi e dipende dalla organizzazione del lavoro all'interno della struttura e dalle funzioni e compiti assegnati secondo principi gerarchici a ciascun operatore.

17. In relazione alle diverse figure professionali degli operatori sanitari appaiono prospettabili varie ipotesi di condotte colpose. Per l'infermiere professionale potranno ravvisarsi comportamenti colposamente negligenti, imprudenti o imperiti allorché non siano stati raccolti e fedelmente registrati i dati riguardanti la pressione arteriosa, il polso, la temperatura, il peso corporeo, l'alvo e la diuresi o vi siano stati errori nella rilevazione di tali dati, nella somministrazione della terapia in relazione ad errori nella posologia o nella modalità di somministrazione dei farmaci.

18. In campo ostetrico la colpa professionale può riguardare una incongrua assistenza al parto oppure il mancato apprezzamento o la erronea valutazione di segni o sintomi indicativi o sospetti di minaccia d'aborto, sofferenza fetale, difficoltà nell'espletamento del parto, situazioni che impongono di far intervenire il medico. • Per i tecnici di laboratorio e di radiologia la tematica inerente eventuali aspetti di colpa professionale concerne essenzialmente le modalità di esecuzione delle indagini, in relazione alla correttezza delle metodologie utilizzate e alle verifiche delle procedure, dei reattivi e delle apparecchiature impiegate. • Infine può configurarsi una condotta professionale viziata da colpa da parte del fisioterapista nella esecuzione del trattamento terapeutico allorché le modalità di esecuzione, manuali o strumentali, risultino scorrette o incongrue.

19. Doveri degli operatori sanitari • La Colpa scaturisce nel momento in cui non si evitano fatti prevedibili ed evitabili. • Non c’è responsabilità di fronte alle evenienze imprevedibili e/o inevitabili (caso fortuito e forza maggiore). • Appare ovvio che fra comportamento ritenuto colposo ed evento avverso debba sussistere un nesso di causalità (Art. 40 del CP).

20. Doveri degli operatori sanitari Art. 40 CP - Rapporto di causalità • Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l’evento dannoso o pericoloso, da cui dipende la esistenza del reato, non è conseguenza della sua azione o omissione. • Non impedire un evento, che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo.

21. Evoluzione del concetto giuridico di “colpa” • In passato gli operatori sanitari venivano portati in giudizio molto raramente e comunque venivano condannati solamente nei casi di “colpa grave”, cioè in caso di errore eclatante ed inescusabile, o dolo; Fino agli anni 70: Colpa grave

22. 2236 CC - Responsabilità del prestatore d’opera • Se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d’opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa grave.

23. Evoluzione del concetto giuridico di “colpa” • dalla fine anni 70 in poi c’è stata una “raffica” di sentenze: la n. 8470 del ‘94 della Cassazione Civile ha stravolto il concetto secondo il quale il medico poteva essere condannato per errori professionali solamente nei casi di colpa grave o dolo. Cassazione Civile Sentenza n. 8470 Anno 1994

24. Evoluzione del concetto giuridico di “colpa” • la giurisprudenza di quegli anni stabilì che nei casi considerati “ordinari” e che non rivestano il carattere della speciale difficoltà ogni qual volta si verifichi un fatto avverso tale da determinare …un peggioramento delle condizioni del paziente…, la colpa del sanitario è presunta (res ipsa loquitur). Cassazione Civile Sentenza n. 8470 Anno 1994 Nei casi “ordinari” la colpa del sanitario è presunta: “res ipsa loquitur”

25. Evoluzione del concetto giuridico di “colpa” Inversione dell’onere della prova • Il pz. oggi deve solo dimostrare di aver subito un danno. • Il professionista se non vuole essere condannato deve dimostrare che l’evento avverso si è verificato per cause fortuite, non prevedibili, ed a lui non imputabili sotto il profilo dell’imperizia, imprudenza o negligenza.

26. Qualche dato statistico • L’esame delle richieste di risarcimento mostra che: • nel 20-25% circa dei casi vi è responsabilità certa dell'operatore; • nel 20-25% l'evento è ascrivibile a caso fortuito o normale complicazione; • nei casi rimanenti gli elementi possono essere a favore di parte attrice o a favore del medico, dipende molto dall'opinione dei periti e del giudice

27. Tribunale o accordo extragiudiziale? • La maggioranza delle richieste di risarcimento danni che giungono alle Compagnie Assicurative vengono trattate in via extragiudiziale.

28. Obbligo di agire con prudenza • Prudenza – E’ la capacità di scelta fra alternative diverse in grado di minimizzare danni o pericoli. • E’ imprudente colui che ricorre a trattamenti rischiosi che, in identiche situazioni, la maggior parte dei colleghi avrebbe evitato. Donato Creti – la Prudenza Collezione Comune di Bologna

29. Obbligo di agire con diligenza • Diligenza – E’ la cura e lo scrupolo con cui si svolge l’attività professionale. • E’ negligente colui che omette di applicare senza giustificato motivo, esami o mezzi di cura che la maggioranza dei suoi colleghi applicherebbe.

30. Art. 1176 CC - Diligenza nell'adempimento • Nell’adempiere l’obbligazione il debitore deve usare la diligenza del buon padre di famiglia. • Nell’adempimento delle obbligazioni inerenti all’esercizio di un’attività professionale, la diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura dell’attività esercitata.

31. Obbligo di agire con perizia • Perizia – E’ l’abilità, la competenza, la bravura acquisita con lo studio e la pratica. • L’obbligo di perizia è mitigato solo dal fatto che uno possa trovarsi di fronte a problemi di speciale difficoltà (la portata mitigatrice non si estende ai casi in cui la cattiva riuscita della prestazione sia dovuta a imprudenza o negligenza); • L’imperito è colui che non possiede il grado di abilità che la maggioranza dei suoi colleghi di pari esperienza o specializzazione possiede.

32. Quali differenze tra infermiere e medico? Il codice deontologico recita: Art. 3.3 – “L’infermiere riconosce i limiti delle proprie conoscenze e competenze e declina la responsabilità quando ritenga di non poter agire con sicurezza. Ha il diritto ed il dovere di richiedere formazione e/o supervisione per pratiche nuove o sulle quali non ha esperienza; si astiene dal ricorrere a sperimentazioni prive di guida che possono costituire rischio per la persona.”

34. Responsabilità dell’infermiere in determinate situazioni operative Infermiere in sala operatoria

35. Assistenza al paziente chirurgico • Accertamento infermieristico preoperatorio • Interventi infermieristici preoperatori • Fasi dell’assistenza infermieristica perioperatoria • Classificazione degli interventi chirurgici • Impatto dell’intervento chirurgico sulla salute e qualità della vita (post-operatorio)

36. Fasi dell’assistenza infermieristica • Fase preoperatoria • Fase intraoperatoria • Fase postoperatoria

37. Nursing preoperatorio Accertamento infermieristico • Anamnesi ed esame fisico: • Peso e altezza • Parametri vitali • Precedenti esperienze chirurgiche • Anamnesi allergica • Storia di malattie croniche e abitudini di vita • Stato cardiovascolare, respiratorio, renale • Esami ematochimici ed esami diagnostici

38. Dati di esami diagnostici e di laboratorio • Esami ematochimici - emocromo - elettroliti - prove di coagulazione • Analisi delle urine • Elettrocardiogramma • Radiografia del torace • Gruppo sanguigno e prova crociata • Visita anestesiologica (ispezione vie aeree, auscultazione polmonare e cardiaca, registrazione segni vitali)

39. Interventi infermieristici • Educazione del paziente • Consenso informato • Preparazione del paziente - Stato di digiuno - Accesso endovenoso - Decompressione nasogastrica - Preparazione intestinale - Preparazione della cute • Farmaci preoperatori • Controllo del paziente prima dell’intervento chirurgico

40. Il digiuno preoperatorio • Il paziente viene messo in uno stato di digiuno prima dell’intervento chirurgico per prevenire in particolare il vomito e l’aspirazione. • Nelle linee guida degli anestesisti americani, si raccomanda di non assumere liquidi due ore prima dell’intervento (American Society of Anestesiologists 2000) (valutazione del paziente) • In alcuni pazienti è indicato il posizionamento del sondino nasogastrico per decomprimere lo stomaco e permettere la rimozione del suo contenuto

41. Come si esegue la preparazione intestinale? • La preparazione intestinale è particolarmente indicata per interventi chirurgici a carico del tratto gastroenterico e quando si prevede un prolungato periodo di allettamento o difficoltà nella mobilizzazione • La pulizia del colon favorisce la diminuzione della carica batterica e previene la possibile fuoriuscita di contenuto intestinale • Può essere eseguita con la somministrazione di clisteri, lassativi, antibiotici orali

42. Informazione ed educazione del paziente • L’educazione preoperatoria aiuta il paziente a comprendere che cosa si verificherà durante ogni fase dell’esperienza chirurgica, favorisce la riduzione del suo stato ansioso. • Si forniscono al paziente informazioni relative alle modalità di preparazione all’intervento chirurgico, al tipo di intervento, alle procedure postoperatorie

43. L’informazione e Il consenso • Documenti legali che attestano che sono state fornite alla persona le informazioni relative al trattamento chirurgico e che il paziente acconsente al procedimento essendone stato informato • Il chirurgo è responsabile dell’ottenere il consenso dopo aver spiegato al paziente in termini comprensibili il trattamento proposto, i rischi e le potenziali complicanze • L’infermiere collabora con il medico al fine di garantire che il paziente abbia compreso le implicazioni dell’intervento Si accerta inoltre che il consenso sia firmato e presente nella cartella clinica

44. Come si esegue la preparazione della cute? • La rasatura dei peli nella zona di incisione, essenzialmente eseguita per migliorare la visione del campo operatorio da parte del chirurgo, aumenta il rischio di infezione del sito chirurgico, ne viene quindi suggerito l’abbandono • Quando necessaria deve essere eseguita immediatamente prima dell’intervento con rasoio elettrico; questo è associato ad un minor tasso di infezione • La doccia preoperatoria riduce l’entità della colonizzazione cutanea (non ancora dimostrato il ruolo nell’incidenza delle infezioni chirurgiche)

45. Accesso venoso • Può essere posizionato prima dell’intervento chirurgico o in sala operatoria • Accesso che consente somministrazione di liquidi ed elettroliti, farmaci, prodotti ematici • Può essere un accesso venoso periferico o centrale

46. Il controllo del paziente prima dell’intervento chirurgico • Identità del paziente • Tipo e sede di intervento chirurgico • Rimozione di gioielli, protesi dentarie, occhiali • Allergie • Indumenti appropriati • Firma del consenso • Stato di digiuno • Documentazione clinica • Disponibilità di sangue o emocomponenti • Somministrazione di farmaci

49. La valutazione del paziente Durante la fase preoperatoria la continua valutazione della risposta del paziente viene controllata e documentata Questi dati sono essenziali per garantire un’assistenza personalizzata in ogni fase del percorso di cura del paziente

50. Responsabilità dell’infermiere in sala operatoria • L’attività infermieristica in sala operatoria non è mai stata regolamentata con norme • con mansionario (specificava che competeva all’infermiere professionale “l’assistenza al medico nelle varie attività di reparto e di sala operatoria”) • Ruolo infermiere dovrebbe espandersi oltre il tradizionale ruolo di collaborazione con la “presa in carico del paziente” con “nursing perioperatorio “ adeguato con vera assistenza infermieristica in sala operatoria e dotarsi di una “scheda infermieristica di sala operatoria”