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MSD – Cancidas Candidemia

MSD – Cancidas Candidemia. Fernando Ruiz. Caso clínico. Masculino, 63 anos, VIII PO Laringectomia Ampliada, em uso cefazolina, com febre, calafrios e secreção incisional. Cefepime e clindamicina, cultivo de Enterobacter cloacae sensível à cefepime. Caso clínico.

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MSD – Cancidas Candidemia

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Presentation Transcript

  1. MSD – Cancidas Candidemia Fernando Ruiz

  2. Caso clínico • Masculino, 63 anos, VIII PO Laringectomia Ampliada, em uso cefazolina, com febre, calafrios e secreção incisional. • Cefepime e clindamicina, cultivo de Enterobacter cloacae sensível à cefepime.

  3. Caso clínico • 13 PO, febre, calafrios, sem secreção. NPP, alimentação enteral, cefepime D5, acrescentado fluconazol. • 16 PO, febre,calafrios, hemoculturas negativas, sem outro foco, trocada cefepime D8 por imipenem, mantido fluconazol.

  4. Caso clínico • 19 PO, imipenem e fluconazol, febre e episódios de bacteremia, 06 hemoculturas negativas. • 21 PO, febre, calafrios, “Candida” em hemocultura, fluconazol 200 mg-dia D8. • Conduta ?

  5. Candida - Sensibilidade Lancet Infect Dis 2003; 3: 685-702

  6. Caso clínico • 23 PO : hemocultura + ( C. krusei ) • Anfotericina B clássica 0,5 a 0,7 mg-dia EV • 27 PO : DT = 180mg : U 86 , C 2,1 , K 2,7 • 29 PO : DT = 230mg : C 3,2 , K = 2,6 • Piora clínica, febre, calafrios. • Conduta ?

  7. Management of Candida species infections in critical ill patients • Droga Escolha Nefrotoxicidade • Anfotericina B +++ • Fluconazol - • Anfotericina lipídica +/++ • Caspofungina - • Voriconazol - Lancet Infect Diseases 2003; 3: 772-85

  8. Caso clínico • Prescrito caspofungina, solicitado teste de sensibilidade, não liberados ( CCIH e seguro-saúde ). • 31 PO : piora clínica : ins. respiratória, hipotensão, admissão UTI, EOT + VM, anfotericina B dose reduzida. • Conduta !

  9. Evidências que apóiam a conduta • Estudo em Candidiase invasiva Caspofungina vs. Anfotericina DOC • Independente da gravidade do quadro • Indpendente de fatores de risco • Neutropenina • Escore Apache II • Presença de CVC • Independente das espécies de Candida • Com tolerabilidade e perfil de segurança superiores às da Anfotericina B • Em especial na incidência de nefrotoxicidade • Inclusive em relação a formulação lipídica* Mora-Duarte J, Betts R, Rotsein C, Colombo AL et al. Comparison of caspofungin and amphotericin B for invasive candidiasis. NEJM 2002 Dec 19;347(25): 2020-9 * Walsh et al.NEJM 2004;351:1391-1402

  10. Candidíase Invasiva (protocolo 014)Eficácia em Candidemia Resposta ao final do tratamento IV Caspofungina 100 Anfotericina B 90 80% 72% 80 57/71 Diferença Estimada MITT: 10,0% (-4,5, 24,5) p = 0,218 65% 63% 66/92 70 51/79 59/94 60 PE+:15,2% (-0,6; 31,0) p = 0,056 Sucesso (%) 50 40 30 20 10 +PE= > 5 dias de tratamento 0 MITT (Análise primária) Pac. elegíveis (Análise secundária)

  11. Caspofungina Anfo B (n=109) (n=115) Neutropenia Não 95 (87.2) 105 (91.3) Sim 14 (12.8) 10 (8.7) Apache II Score 92 (80.0) 88 (80.7) ≤ 20 23 (20.0) 21 (19.3) > 20 15.4 14.8 Média Fatores de risco 90 (82.6) 102 (88.7) Antibióticos de amplo espectro 90 (78.3) CVC 80 (73.4) 58 (50.4) Cirurgia 54 (49.5) 55 (47.8) N. Parenteral 39 (35.8) 38 (33.0) Câncer 30 (27.5) 14 (12.2) 1 (0.9) 9 (8.3) 6 (5.5) Diabetes mellitus Transplante Candidíase Invasiva (protocolo 014)População dos Estudos

  12. Sítio de Infecção Sangue Fluido Peritoneal Abscesso Fluido Pleural Pulmões (biopsia) Pele (biopsia) Vários Sítios Candidíase Invasiva (protocolo 014)Locais de acometimento Caspofungina Anfo B (n=109) (n=115) 91 (79.1) 90 (82.6) 8 (7.0) 8 (7.3) 9 (7.8) 4 (3.7) 2 (1.7) 1 (0.9) 0 NA 1 (0.9) 1 (0.9) 4 (3.5) 0 NA 5 (4.6)

  13. Candidíase Invasiva (protocolo 014)Espécies isoladas Caspofungina Total Anfo B (n=109) (n=115) Espécies C. albicans 36 (35.6) 59 (54.1) 95 (45.2) * C. parapsilosis 20 (19.8) 20 (18.3) 40 (19.0) C. tropicalis 20 (19.8) 14 (12.8) 34 (16.2) C. glabrata 13 (12.8) 10 (9.2) 23 (11.0) C. krusei 1 (0.9) 5 (2.4) 4 (4.0) Outra Candida spp. 5 (5.0) 1 (0.9) 6 (2.9) Infecção mista 3 (3.0) 4 (3.7) 7 (3.3) *p = 0.0094

  14. Candidíase Invasiva (protocolo 014)Eficácia de Cancidas – Pacientes de risco

  15. Caso clínico • 32 PO : iniciado caspofungina, 70 mg EV, seguido de 50 mg nos dias subdequentes. • 38 PO : alta UTI. • 52 PO : alta hospitalar. • Bem, estável, após 3 meses.

  16. Fungicida : Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei Candida kefyr P. carinii Baixo MIC , boa atividade in vitro. Equinocandinas - Espectro Não – fungicida : Candida parapsilosisCandida gulliermondiiAspergillus fumigatusAspergillus flavusAspergillus terreusCandida lusitaniae Baixo MIC. Alguma atividade : Coccidioides immitisBlastomyces dermatididisScedosporium speciesPaecilomyces variotiiHistoplasma capsulatum Terapia combinada.

  17. CandidemiaEstimativa de custos hospitalares Procedimentos diagnósticos U$1,048 Terapia antifúngica U$2,406 Internação U$30,274 Reações adversas aos antifúngicos U$6 Troca de medicação U$389 Total U$34,123 Rentz et al; CID 27:781-8,1998

  18. Candidíase Invasiva (protocolo 014)Manuseio do CVC • Presença de CVC no período basal: 111 pacientes • Grupo de caspofungina: 54 pacientes • Grupo de anfotericina B: 57 pacientes • Número (%) de pacientes com CVC removido/trocado até o dia 3 do estudo: • Caspofungina: 41 (76%) pacientes • Anfotericina B: 42 (74%) pacientes

  19. Candidíase Invasiva (protocolo 014)Eficácia clínica versus 4 principais espécies de Candida C. albicans C. glabrata C. paraps C. tropic Medicação Caspo (101) 23/36 (64%) 10/13 (77%) 14/20 (70%) 17/20 (85%) Anfo-B (109) 34/59 (58%) 8/10 (80%) 10/14 (71%) 10/14 (71%)

  20. 30 + + Caspofungina 25 Anfotericina B 20 % Pacientes com EA 15 10% 10% 10 7% 5% 5% 5 4% 2% 0% Taquipnea Calafrios Febre Flebite Taquicardia Candidíase Invasiva (protocolo 014)Efeitos adversos: achados clínicos + p < 0,05 26% 23% 0

  21. Candidíase Invasiva (protocolo 014)Efeitos adversos: achados laboratoriais +P < 0,05 30 + Caspofungina + 25 23% 23% Anfotericina B 20 + 16% 16% % Pacientes com EA 15 10% 9% 10 8% 8% 5 4% 4% 2% 2% 0 K Fosf. A Creatinina Uréia AST ALT

  22. Terapia Empírica (Protocolo 026)Eventos Adversos Favorece Caspofungina Favorece L-AMB Nefrotoxicidade AEs pela Infusão AEs relacionados a Droga* Descontinuação por AEs relacionados a droga* –30 –20 –10 0 10 Diferença em % Walsh et al. NEJM 2004;351:1391-1402

  23. Tratamento de candidíase hematogênica - Terapêutica inicial • Anfotericina B convencional ou formulações lipídicas • Fluconazol • Caspofungina Guidelines for treatment of candidiasis - IDSA Peter Pappas et al Clin Infect Dis 2004 38:161-89, 2004

  24. Variáveis relevantes na escolha do antifúngico para tratamento de candidemia • Estado clínico do paciente • Espécie de Candida envolvida • C glabrata, C krusei – limita fluconazol (se anfo/usar doses altas, maior risco toxicidade) • C lusitaniae – limita anfotericina B • C parapsosis: qual significado clínico de MICs altos para CASPO ??? • Toxicidade do medicamento (anfo B++++, anfo lipídica +/++) • Necessidade de mudança de dose frente a insuficiência renal • Exposição prévia a antifúngico (fluco) • Experiência com medicação na população específica • (Nenhum estudo randômico com formulações lipídicas em candidemia) Adaptado do “Guidelines for treatment of candidiasis” Pappas et al Clin Infect Dis 38:161-89, 2004

  25. Conclusões: • A caspofungina é um medicamento tão eficaz quanto a anfotericina B para o tratamento de pacientes com candidíase hematogênica, e apresenta menor toxicidade • Considerando as variáveis relevantes na escolha de antifúngico para tratamento inicial de candidemia, a caspofungina apresenta-se como excelente alternativa à anfotericina B

  26. Slides de Backup Taxonomia de fungos

  27. fungos algas Rhinosporidium seeberi actinomicetos

  28. Leveduras Candida spp Malassezia spp Trichosporon spp Cryptococcus spp Fungos filamentosos Dermatófitos Não-dermatófitos Hialinos Aspergillus spp Fusarium spp Scedosporium spp Demácios Exophiala spp Deuteromycotina

  29. Diversidade de fungos patogênicos • Existem aproximadamente 100.000 espécies conhecidas. Os taxonomistas estimam que há 1.5 milhões de espécies. • Na década de 50: conhecia-se cerca de 20 espécies patogênicas para o homem. • Hoje: há relatos de 500 espécies.

  30. Epidemiology of Candida species infections in critically ill non-imunosupressed patients • Eggimann, Garbino e Pittet in Lancet Infect Dis 2003; 3: 685-702

  31. Hematogênicas : Candidemia Endoftalmite I. R. Cateter Tromboflebite Séptica Endocardite, Artrite Ostiomielite, Meningite Pneumonia, Nefrite Hepatosplênica Espondilodiscite Não Hematogênicas : Superficiais Cutânea Orofaríngea Vaginite Profundas Esofágica Cistite Peritonite Traqueobronquite Candida – Espectro Clínico Lancet Infect Dis 2003; 3: 685-702

  32. Candida - Patogenia Lancet Infect Dis 2003; 3: 685-702

  33. Candida sp. • Mais de 200 spp. • Correlação clínica-etiológica • Incidência crescente em diferentes populações Lancet Infect Dis 2003; 3: 685-702

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