Hiperandrogenismo IV Curso de Actualización en Ginecología Gestágenos 2010

1. HiperandrogenismoIV Curso de Actualización en Ginecología Gestágenos 2010 Dra. Susana Pilnik

2. Hiperandrogenismo Estado que se caracteriza por una mayor expresión o aumento de los andrógenos en las áreas sensibles, de manifestación clínica diversa. Afecta aproximadamente al 10% de las mujeres

3. Producción de Androgenos

4. Testosterona: acción metabólica • Sobre un receptor nuclear específico: • cerebro, hígado y músculo • Indirectamente transformandose en dihidrotestosterona (5 -reductasa) • aumenta su efecto androgénico: piel

5. Testosterona: transporte Hock DL, Obstet Ginecol Clin North Am 2000

6. SHBG • Las mujeres adultas tienen el doble de concentración que los hombres • La producción es estimulada por los estrógenos e inhibida por los andrógenos • Se la considera un factor de control en el equilibrio biológico entre andrógenos y estrógenos

7. Causas del Hiperandrogenismo • Hipersecreción adrenal • Hipersecreción ovárica • Anormalidades en la proteína transportadora • Aumento de la conversión periférica de andrógenos

8. Situaciones Clínicas de Hiperandrogenismo • Según Severidad • Tumores ováricos y Suprarrenales • Síndrome de Cushing • Síndrome HAIR-AN

9. Situaciones Clínicas de Hiperandrogenismo • Según frecuencia • Síndrome de Ovario Poliquístico • Hiperandrogenismo con hirsutismo y ovulación normal • Hirsutismo Idiopático • Deficiencia de la 21-Hidroxilasa • Hipotiroidismo • Hiperprolactinemia • Medicamentos

10. Síndrome de Ovario Poliquístico Síndrome de disfunción ovárica.Es el desorden endocrino mas frecuente en mujeres en edad reproductiva 5-10% Azziz-Obstetrics and Gynecology,May 2003

11. CONSENSO 1990 (NIH) Criterio diagnóstico (1 y 2) 1. Anovulación crónica 2. Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico y exclusión de otras etiologías (HAC, sindrome de Cushing, tumores secretores de andrógenos) CONSENSO 2003 (Rotterdam) Criterio diagnóstico (2 de 3) 1. Oligo- o anovulación 2. Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico 3. Ovarios de aspecto poliquísticos y exclusión de otras etiologías Síndrome de Ovario Poliquístico ESHRE/ASRM PCOS Consensus Fertil Steril 2004;81:19-25

12. Clínica de PCO • 50-90% oligomenorrea • 55-75% esterilidad • 60-90% hirsutismo • 50% obesidad • 80% IR ASRM Practice Committee Fertil Steril 2004; 82:S173-S180

13. Manifestaciones Clínicas • Oligomenorreicas-amenorreicasIrregularidades menstruales desde la menarca con períodos de amenorrea • Hiperandrogenismo, acné,hirsutismo, alopecía, seborrea Ferriman mayor a 8 con aumento franco de vello, Acné en cara, dorso, espalda. • Obesidad, dificultad en el descenso de peso • Infertilidad(parejas que llevan mas de un año en la búsqueda de embarazo)

14. Mecanismo Fisopatológico

15. Secreción de LH • La estimulación crónica de LH induce hipersecreción de andrógenos a nivel de la teca Hiperactivación de P450 c 17 • Los niveles de FSH llevan a hipofunción de la célula de la granulosa y a la detención del desarrollo folicular • La alta frecuencia de GnRH regula la secreción preferencial de LH sin influir en FSH

16. Resistencia a la Insulina • 50-70% de pacientes con PCO • Alteración en el transporte de glucosa y antilipólisis en adipocitos en presencia de unión normal al receptor • Hiperinsulinemia compensatoria • Efecto de exceso de insulina en tejidos con respuesta conservada • Exceso de secreción de andrógenos en la teca ovárica • Acción inhibitoria de la aromatasa ovárica y de estímulo en el tejido adiposo

17. Síndrome de Ovario Poliquístico e Insulinoresistencia *Mayor concentración de Androstenediona *Mayor concentración de Testosterona *Mayor concentración de T° biodisponible *Bloqueo o freno de la Aromatización HIPERANDROGENISMO y ANOVULACIÓN EFECTO sobre HÍGADO: *La de la síntesis de SHBG induce un aumento deTESTOSTERONA Libre

18. Mecanismo Fisopatológico

19. Identificación de la Paciente de Riesgo • Bajo peso al nacer, con obesidad en la adultez (fenotipo ahorrador) • Adrenarca precoz • Irregularidades menstruales desde la menarca • Obesidad (BMI  30) • Obesidad central ( C/C  0. 85 ) • Trigliceridos aumentados • Familiares Diabéticos en primer grado • Empleo crónico de Glucocorticoides • Partos de más de 4 kg • Antecedentes de Diabetes Gestacional

20. ANTECEDENTESheredo - familiares • PCO en la familia • Esterilidad • DBT • Obesidad • HTA • Coronariopatía • Calvicie prematura,en contraparte masculina

21. Clínica: Score de Ferriman & Gallwey Laboratorio: Andrógenos en F F Temprana Ecografía ginecológica (ovarios de aspecto PQO) Diagnóstico: Síndrome de Ovario Poliquístico

22. Algoritmo de tratamiento:

23. Hiperandrogenismo con hirsutismo y ovulación normal • Frecuencia de 6.8%, con ciclos regulares, acné, hirsutismo, sin evidencia de otra endocrinopatía. Niveles de andrógenos elevados y Progesterona normal en fase lútea. Azziz et al, J Clin Endocrinol Metab 2004

24. Hirsutismo Idiopático • Frecuencia 4.7%, ciclos regulares e hirsutismo. Niveles de andrógenos normales y Progesterona normal en fase lútea. Diagnóstico: 3  Diol Glucuronido(probablemente debido a hiperactividad de 5  reductasa) Azziz et al, J Clin Endocrinol Metab 2004 Birmingham, Fertil Steril 2004

25. ESTROGENOS  Aumentan la SHBG  los andrógenos libres PROGESTAGENOS  Inhiben LH  la secreción de andrógenos ANTICONCEPTIVOS ORALESson efectivos por : preferentemente gestágenos con actividad antiandrogénica: • Elegir Ciproterona 2mg Desogestrel 0.5-15 mg Gestodeno 75 mcg Drospirenona 3 mg Dienogest 2 mg

26. Testosterona DHEA 4 diona Testosterona Finasteride 5 reductasa Inhibe 5 reductasa DHT EspironolactonaFlutamida Ciproterona Receptor DHT Unidad pilosebacea ACETATO DE CIPROTERONA Bloquea el receptor de andrógenos • Solo: larga vida media, con riesgo de spotting o amenorreas • Asociado a ACO: dan mejor control del ciclo y asegura contracepción

27. Drospirenona Mecanismo Antiandrogénico Mecanismo Progestacional Mecanismo Antimineralocorticoide • Inhibe la ovulación por disminuir las gonadotrofinas • Bloquea receptores de andrógenos en piel • No contrarresta la producción de SHBG inducida por estrógenos • Inhibe producción de andrógenos ováricos • Incrementa la excreción de sodio y agua por bloquear los receptores de aldosterona Riñón Piel Ovarios Contraception 2000; 62:29-38

28. Dienogest En un estudio doble ciego en pacientes con acné EE / DNG (20)se observa una mejoría del acné en el 87% de los casos después de 6 ciclos de uso. (Moore et al., 1999) EE / DNG es similar en potencia que la combinación de EE/ciproterona (CPA) con respecto a su eficacia terapéutica en pacientes con acné (Moore et al., 1999).• La mejora de los síntomas clínicos se corresponden con la reducción en las concentraciones séricas de testosterona total y testosterona libre y un considerable aumento de SHBG (Moore et al., 1999). En un estudio prospectivo, abierto, multicéntrico, no controlado,108 mujeres con acné: 57% de mejoría, y el 15% de curación después del sexto ciclo (Golbs et al., 2002). EE / DNG mejora considerablemente las manchas de la piel y la grasitud del cabello en dos estudios clínicos multicéntricos (Golbs et al, 2002) En un estudio de vigilancia sobre 11.104 mujeres, el 70% de los participantes reportan una mejoría de la grasitud del cabello, y el 81% una mejora de los trastornos de la piel grasa después de 6 ciclos (Zimmermann et al, 1999)

29. Muchas gracias por su atención!!!