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Taller de manejo integral del paciente con dislipidemia

Taller de manejo integral del paciente con dislipidemia. Dr. Rogelio Zacarías Castillo Hospital General “ Dr. Manuel Gea González ” SSA México, DF rzac99@hotmail.com. ¿Qué es la dislipidemia?.

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Taller de manejo integral del paciente con dislipidemia

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Presentation Transcript

  1. Taller de manejo integral del paciente con dislipidemia Dr. Rogelio Zacarías Castillo Hospital General “Dr. Manuel Gea González” SSA México, DF rzac99@hotmail.com

  2. ¿Qué es la dislipidemia? Es la condición de tener valores elevados de lípidos y/o lipoproteínas en sangre que tienen el riesgo de alterar la salud del individuo

  3. ¿Cuál es la diferencia entre lípidos y lipoproteínas? • Lípidos: Son sustancias de origen graso que circulan en la sangre como Colesterol y Triglicéridos • Lipoproteínas: Partículas del metabolismo graso (quilomicrones, HDL, LDL, IDL) que contienen diferentes cantidades de Colesterol y Triglicéridos

  4. ¿Cuál es el riesgo a la salud que puede ocasionar la dislipidemia? • Enfermedades del corazón tipo Infarto del Miocardio, embolia y otros males vasculares • En algunos casos también pueden ocasionar pancreatitis

  5. ¿Cómo se clasifica la dislipidemia? • Por su origen: Primarias y Secundarias • Por su constitución fenotípica: Clasificación de Frederickson

  6. ¿Cuál es la dislipidemia primaria? Primarias o genéticas: • Trastornos raros o muy raros alguno de ellos • Hipercolesterolemia familiar • Hipercolesterolemia poligénica • Hiperlipidemia familiar combinada • Hipertrigliceridemia familiar • Hiperquilomicronemia familiar

  7. ¿Hay alguna manifestación distintiva de la dislipidemia primaria? HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR: Trastorno genético raro. 1-500 individuos Secundario a mutaciones del gen del receptor de LDL Niveles de CT: 275-500 mg/dL TG normales…. HDL normal o bajo. Clínica: xantomas tendinosos, xantelasmas (75%) Cardiopatía antes de los 40 años de edad.

  8. ¿Cuáles son las dislipidemia secundarias?

  9. ¿Cuál es la clasificación de fenotipos de Frederickson?

  10. ¿Cómo puede producir la dislipidemia el daño vascular? Col tot ↑ TG ↑ LDL ↑ HDL ↓

  11. ¿Es frecuente la dislipidemia en México? Hipertensión arterial 30.0%** Dislipidemia 43.3% (5) Diabetes 14.5%*** Sedentarismo(2) 55.0% Obesidad/Sobrepeso 64%*** Sobrepeso 34.0% Tabaquismo 36.6%** Consumo de alcohol(1) 66.0% Fuente: ENEC 1993* ENSA 2000**. ENSANUT 2006*** (1) más de 30 ml al día. (2) falta de actividad física de manera habitual. (3) más de 6 gramos al día. (4) glucosa capilar en ayuno anormal 110-125mg/dl. (5) estudio de las seis ciudades.UDM.

  12. Prevalencia de Dislipidemias en México Dislipidemia Hombres Mujeres Global (%) (%) Colesterol total > 200 mg/dL 39.3 47.2 43.6 C-LDL > 130 mg/dL 41.4 50 46 C-HDL < 40 mg/dL 68.1 54 60.5 Triglicéridos > 150 mg/dL 36.9 26.9 31.5 Tg < 150 mg/dL/CT >200 mg/dL 20.8 29.4 25.3 Tg < 150 mg/dL/C-HDL<40 mg/dL42.3 42.1 42.2 Tg >150 mg/dL / CT < 200 mg/dL 18.3 913.3 Tg > 150 mg/dL/C-HDL < 40 mg/dL25.8 11.8 18.3 Dislipidemia mixta 18.5 17.9 18.2 ENSANUT 2006. salud pública de méxico. 2010 (52) suppl 1:S44-S53

  13. Encuesta sobre mediciones previas de lípidos. ENSANUT 2012 Resultados de las mediciones directas de lípidos en reporte posterior ENSANUT 2012

  14. Caso Clínico 1 • Se trata de una mujer de 52 años de edad, acude a valoración por enfermedad ácido péptica de difícil control • Padre falleció por cáncer de pulmón, no hay historia de DM ni de infarto • No fuma, bebe una copa ocasional y trota por 25 minutos 3 veces por semana

  15. Continúa caso Clínico 1 • EF Peso 57 kg Talla: 1.59 TA: 115/75 • IMC: 22.5 Cintura: 78 cms Cadera: 96 cms • Exploración no hay xantomas, cardiopulmonar sin compromiso • Laboratorio • Glucosa 83 Col Tot 176 TG 131 HDL 39 LDL 101

  16. Caso clínico 1.¿Tiene dislipidemia esta paciente? Revisemos primero cuales son los valores normales de lípidos y lipoproteínas: Colesterol Total: Menor de 200 mg Triglicéridos: Menor a 150 mg HDL: Mujer mayor de 50 mg LDL: Menor de 160 mg (en pacientes de bajo riesgo)

  17. Tener el HDL bajo es una dislipidemia? • Es la dislipidemia mas frecuente en México • También se le llama: hipoalfalipoproteinemia • Es un factor de riesgo coronario • Tenerbajoel colesterol “bueno“. . . Es malo!

  18. Caso clínico 1. ¿El perfil clínico de riesgo vascular de esta paciente es alto? • No tiene historia familiar de enfermedad coronaria • Su peso y cintura son normales • No fuma • No tiene diabetes • No tiene hipertensión arterial • El perfil de riesgo global: es bajo

  19. Caso clínico 1.¿Qué se le puede recomendar a esta paciente? • Mantener estilo de vida saludable • Revisión anual: peso, TA, lípidos • Fármacos potenciales: fibratos (p. ej. Ciprofibrato, ácido nicotínico)

  20. Mecanismos Ateroprotectores de los Fibratos Fibrato (agonista PPARa)  Tamaño Particulas LDL ↓ Triglicéridos  Inflamación  Sintesis HDL Reversión Transporte Colesterol Stone NJ, Blum CB. Management of Lipids in ClinicalPractice. 5th ed. 2004. Barbier O, et al. ArteriosclerThrombVasc Biol. 2002;22:717-726.

  21. Tratamiento no farmacológico de la hipoalfalipoproteinemia

  22. Caso clínico 2 • Se trata de un paciente masculino de 38 años de edad • AHF Padre falleció a los 36 años de infarto del miocardio • Trabaja en oficina, es sedentario • Consulta por lesiones verrucosas amarillentas en ambos párpados • Por lo demás asintomático

  23. Continúa Caso Clínico 2 • Peso: 73 Kg Estatura: 1.75 TA 120/75 • Glucosa 84, BUN 14 • Creatinina 0.9, Ácido úrico 5.11 • Colesterol total 373 mg • Triglicéridos 141 mg • HDL 76 mg • LDL 284 mg

  24. ¿Qué mas le interesaría saber de la exploración del paciente? • La lesión del párpado • Aparato cardiovascular • Hay lesiones en tendón de Aquiles? Normal, no hay soplos ni otras anormalidades

  25. Caso Clínico 2.¿Cuál es el diagnóstico? • Hipercolesterolemia familiar probable heterozigota • Herencia autosómica dominante • Defecto en cromosoma 19

  26. ¿Qué tan frecuente es este trastorno y que se debería hacer para tratarlo? • Se presenta en 1:500 • Asociado a muerte cardiovascular prematura • Medicamentos utilizados: estatinas, resinas secuestradoras de ácidos biliares, ácido nicotínico • Preferentemente canalizar a 3er nivel de atención

  27. Caso clínico 3 • Se trata de una paciente femenina de 49 años de edad historia de diabetes de 8 años de evolución. • Consulta por visión borrosa • La paciente en general no se siente mal y tiene pocos síntomas de hiperglucemia • No fumadora • Tratada con metformina/glibenclamida 1-1-1

  28. Continúa Caso Clínico 3 • Peso: 78 kg Estatura 1.59 TA: 155/95 • IMC: 30.8 Cintura: 98 cms • Al examen ocular, catarata incipiente en ODI, algunos cruces A-V al examen de FO • Cardiopulmonar sin compromiso, abdomen globoso, insuficiencia venosa leve de miembros inferiores • Pulsos en pies normales, no hay callosidades ni dedos en garra

  29. Continúa Caso Clínico 3. Exámenes de laboratorio • Hb 14 Hto 44 • Glucosa 178 mg BUN 12 Cr 1.1 Ác Úrico 5.6 • TGO 25 TGP 67 GGT 102 • Hemoglobina glucosilada 7.8% • Colesterol total 198 • Triglicéridos 415 mg • HDL 28 mg • LDL 154 mg

  30. Lista de diagnósticosCaso Clínico 3 • Obesidad Grado I, IMC 30.8, Cintura abdominal de riesgo • Hipertensión arterial • Diabetes mellitus tipo 2. En descontrol • Dislipidemia secundaria a Diabetes y Obesidad con TG ↑ y HDL ↓ • Catarata metabólica • Probable hígado graso • Síndrome metabólico. 5 puntos positivo

  31. ¿Tiene obesidad grado Iésta paciente?

  32. Frecuencia de Obesidad en México (IMC  30) 60 50 40 30 20 10 0 56.6 37.2 35.9 36.0 35.3 35.2 34.2 27.4 27.9 25 26.0 8.8 9.5 2.0 1.1 1.5 ENN 1988 ENN 1999 ENSANUT 2006 ENSANUT 2012 Desnutrición Adecuado Sobrepeso Obesidad

  33. Obesidad de riesgo: Cintura IDF - SSA • Mujeres: > 88 cm > 80 cm • Hombres: > 102 cm > 90 cm • Relación cintura / cadera> 0.9

  34. ¿Tiene hipertensión arterial la paciente? ¿Qué estadio? The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)

  35. ¿Tiene diabetes tipo 2 la paciente? Adaptado de: ADA Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care , Suppl 1, January 2013

  36. ¿Tiene dislipidemia primaria o secundaria esta paciente? DISLIPIDEMIA SECUNDARIA MIXTA

  37. Elevación de colesterol Elevación de Triglicéridos ¿Cuáles son las posibles complicaciones de esta paciente por su dislipidemia? DISLIPIDEMIA SECUNDARIA MIXTA Aterosclerosis Infarto del miocardio Enfermedad vascular cerebral Amputaciones Aterosclerosis Infarto del miocardio Enfermedad vascular cerebral Amputaciones Pancreatitis Hígado graso

  38. ¿Cómo se clasifican los niveles de triglicéridos séricos en adultos? AACE Guidelines for management of dyslipidemia and prevention of atherosclerosis. Endocrine Practice 2012 Vol 18 Suppl 1:1-78

  39. Prevalencia de hipertrigliceridemia por raza en los USA NHANES 1999 - 2008 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 40 35 30 25 20 15 10 5 0 TG arriba de 500 mg/dL TG arriba de 200 mg/dL Total 18-29 30-39 40-49 50-50 60-69 Total 18-29 30-39 40-49 50-50 60-69 Total 18-29 30-39 40-49 50-50 60-69 70+ 70+ 70+ Raza blanca AHA. Triglycerides and CV disease. Circulation 2011;123:2292 Raza negra Mexico-americanos

  40. ¿Cuáles serían las bases del manejo de la dislipidemia de esta paciente? • Reducción de peso • Dieta apropiada • Aumento de la actividad física • Control glucémico • Medicamentos hipolipemiantes

  41. Plan de alimentación para el paciente con dislipidemia • Acorde a necesidades calóricas del peso deseado • Reducir o eliminar las grasas saturadas y los carbohidratos simples o refinados • Incrementar el consumo de fibra, azúcares complejos, frutas y verduras. • Incrementar el consumo de aceites de pescado ricos en ácidos grasos omega 3 y 6.

  42. Paciente con dislipidemia Composición del plan alimentario *de las calorías totales

  43. ¿Cuáles son los valores deseables de lípidos y lipoproteínas en general y para esta paciente en particular?

  44. ¿Cuáles pueden ser los fármacos más apropiados para el manejo de la dislipidemia de esta paciente?

  45. Efectos Farmacológicos de los hipolipemiantes A. Garg et al., Update on Dyslipidemia The Journal of Clinical Endocrinology 2007; 1581-89-92

  46. Seguridad del Tratamiento Fibrato/Estatina en Combinación 1. Grundy SM, et al. Circulation. 2004;109:551-556; 2. Davidson MH. Expert Opin Drug Saf. 2006;5:145-156; 3. Athyros V, Papageorgiu A et al. Am J Cardiol 1997;80: 608-613 Antes de usar una combinación fibrato + estatina, checar: función renal (creatinina < 1.5 mg), función hepática ( ALT, AST, GGT) función tiroidea ( TSH < 5 mU/mL) Las estatinas y los fibratos tienen el potencial para producir miopatía, y el riesgo se potencializa al usarse en forma conjunta ya que rabdomiolisis e insuficiencia renal pueden agregarse

  47. ¿Cuánto tiempo dura el tratamiento? El tiempo al que esté expuesto al factor de riesgo (años). Primera evaluación de eficacia: 6 semanas. Subsecuentes: cada 6 meses. Mantener dosis mínima efectiva del fármaco.

  48. ¿Tiene ésta paciente Síndrome Metabólico?

  49. Armonizadores del Síndrome Metabólico: NHLBI, AHA, WHF, IAS, IASO-2009 3 ó mas puntos positivos califican para Síndrome Metabólico Circulation 2009

  50. Principios del Tratamiento del Síndrome Metabólico • No hay un fármaco específico para el tratamiento del síndrome metabólico. • Cada alteración fenotípica debe tratarse por separado Expert Opin. Pharmacother. (2011) 12(12):1887 - 1990

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