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Anesthésie pour estomac plein

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Anesthésie pour estomac plein

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  1. Anesthésie pour estomac plein Benoît Plaud Caen

  2. Une nuit, en France… • A 22h, patient pris en charge au bloc des urgences pour réduction de luxation d’épaule • Evaluation • Pas d’ATCD médicaux, pas d’allergie connue, pas de traitement en cours • Dernier repas à midi, non fumeur • 70 kg, 1,69 m • Patient algique (EVA=10) • PA = 136/79mmHg, FC= 68bpm, SpO2 = 99%, FR = 20/mn • Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité • Pas de critère d’intubation difficile • ASA 1

  3. Protocole d’anesthésie • Scope – PNI - SpO2 • Pré oxygénation • 200 mg propofol • Perte de conscience et apnée • Réduction de la luxation • Reprise de la VS + toux • Vomissement • Désaturation à 70%

  4. Suites opératoires • A 23h30, extubation • SpO2 > 95% sous O2 10L/min • toux productive et douleur oropharyngée • Sortie de SSPI à 2h30 • Le patient dit avoir bu du jus d’orange dans la soirée • Le lendemain • toux irritative persistante, t° = 37,3°C, sevrage O2

  5. Morale du CC • Acte chirurgical douloureux dans contexte d’urgence • induction à séquence rapide • Sellick - thiopental - sux - IOT systématique • Suivez les recommandations…

  6. L’estomac plein : conférence de consensus«  indications de la curarisation en anesthésie. » • Le référentiel Sfar-Has : "la curarisation est-elle indiquée pour faciliter l’intubation trachéale chez les patients à l’estomac plein ?" • Induction en séquence rapide : hypnotique + suxaméthonium (C) • Aucune étude n’a montré la supériorité d’un autre hypnotique par rapport au thiopental. • Aucune étude ne permet de recommander l’intubation sans curare dans cette situation. Duvaldestin et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2000;19:337-472

  7. Quels sont les patients à risqued’estomac plein ? • Ou • Quelles sont les situations cliniques où l’induction en séquence rapide est requise ?

  8. En théorie • Risque d’estomac plein • volume gastrique résiduel > 0,4 mL/kg • pH du liquide gastrique < 2,5 • Flou clinique NG A. Anesth Analg 2001;93:494-513

  9. En pratique : erreur de jugement dans 40% des cas d’inhalation Kluger et coll. Anaesthesia 1999;54:19-26

  10. Mais aussi • Diabétique (gastroparésie) • Stress /  douloureux intense • Grossesse (14 SA) • Pathologie œsophagienne (K, diverticule) • et…. anneau gastrique Kocian et coll. Anesth Analg 2005:100:1856-7

  11. Circonstance de survenue 133 inhalations Nombre de cas Kluger et coll. Anaesthesia 1999;54:19-26

  12. Abord VAS au moment de l’inhalation • Masque facial • 91/133 • Masque laryngé • 27/133 • IOT en place • 8/133 • Non précisé • 7/133 Kluger et coll. Anaesthesia 1999;54:19-26 • CI du masque laryngé (même le proseal) Asai et coll. Br J Anaesth 2004:93:497-500

  13. Inhalation : ce n’est pas que l’urgence Warner et coll. Anesthesiology 1993;78:56-62

  14. Enquête "mortalité" Sfar – Inserm : l’induction en séquence rapide • L’absence de séquence d’induction rapide est fréquente dans les cas analysés. • En matière d’induction la technique d’AG chez les personnes suspectes d’occlusion est inappropriée • Intubation sans curare • Doses élevées d’agents anesthésiques • Intubation avec un curare non dépolarisant • Conséquences • Inhalation • Collapsus Lienhart et coll. Anesthesiology 2006:105 (décembre)

  15. Inhalation bronchique et mortalité • Inhalation  décès Warner et coll. Anesthesiology 1993;78:56-62 • 3/66  5% Kluger et coll. Anaesthesia 1999;54:19-26 • 5/133  4%

  16. La séquence d’induction rapide Thiopental Laryngoscopie Intubation Suxi Ballonnet gonflé Perte de conscience 3 capnogrammes Pré O2 (3 min) FeO2 > 85 % T0 T0 + 30 sec T0 + 90 sec T0 + 150 sec 10 N 30 N Manœuvre de Sellick

  17. Avant l’induction : vacuité gastrique • Plus l’estomac est vide, plus le volume du liquide inhalé sera faible. • Technique • Vidange gastrique : sonde à double lumière • Accélérateur transit : métoclopramide (non), érythromycine () • Ne pas oublier neutralisation • Citrate sodium 0,3 molaire (15 ml) • Cimétidine (200 mg) + citrate de sodium • délai d’action : 10 minutes • durée d’action : 2-3 heures

  18. Induction anesthésique • Préalable • évaluation clinique, critères d’intubation difficile • bilan biologique et réanimation initiale • anti-acide • vacuité gastrique • Privilégier ALR • chirurgie orthopédique périphérique • OPH • césarienne • AG pour le reste

  19. Induction en séquence rapide standardisée : la pré oxygénation Thiopental Laryngoscopie Intubation Succi Ballonnet gonflé Perte de conscience 3 capnogrammes Pré O2 (3 min) FeO2 > 85 % T0 T0 + 30 sec T0 + 90 sec T0 + 150 sec 10 N 30 N Manœuvre de Sellick

  20. Induction en séquence rapide standardisée : la manœuvre de Sellick Thiopental Laryngoscopie Intubation Succi Ballonnet gonflé Perte de conscience 3 capnogrammes Pré O2 (3 min) FeO2 > 85 % T0 T0 + 30 sec T0 + 90 sec T0 + 150 sec 10 N 30 N Manœuvre de Sellick

  21. Induction en séquence rapide standardisée : Hypnotique (morphinique ) Thiopental Laryngoscopie Intubation Succi Ballonnet gonflé Perte de conscience 3 capnogrammes Pré O2 (3 min) FeO2 > 85 % T0 T0 + 30 sec T0 + 90 sec T0 + 150 sec 10 N 30 N Manœuvre de Sellick

  22. Induction en séquence rapide standardisée : suxaméthonium Thiopental Laryngoscopie Intubation Succi Ballonnet gonflé Perte de conscience 3 capnogrammes Pré O2 (3 min) FeO2 > 85 % T0 T0 + 30 sec T0 + 90 sec T0 + 150 sec 10 N 30 N Manœuvre de Sellick

  23. Induction en séquence rapide standardisée : intubation Thiopental Laryngoscopie Intubation Succi Ballonnet gonflé Perte de conscience 3 capnogrammes Pré O2 (3 min) FeO2 > 85 % T0 T0 + 30 sec T0 + 90 sec T0 + 150 sec 10 N 30 N Manœuvre de Sellick

  24. Pré oxygénation : stock d’O2 et épuisement des réserves en O2 Phase 1

  25. La pré oxygénation Total CRF Sang Tissu Campbell et coll. Br J Anaesth 1994;72:3-4 Phase 1

  26. Pré oxygénation : en pratique • Ventilation spontanée 3 min, FiO2 = 1,0 • Hamilton et coll. Anesthesiology 1955;16:861-7 • Circuit machine (pas accessoire), étanche • Monitorage • FteCO2 (étanchéité) • FteO2 (>90%) • Vt Phase 1 Bourgain et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2003;22:41s-52s

  27. Pré oxygénation : technique Le délai de désaturation (en apnée) est toujours plus long avec VS (3 min) par rapport à 4CV Phase 1

  28. Pré oxygénation : adjuvants • Proclive versus décubitus dorsal • Avec ou sans PEP • VS avec ou sans AI • En cours d’évaluation mais des 1ers résultats semblent bénéfiques Phase 1

  29. La Manœuvre de Sellick • But • prévenir l’inhalation du contenu gastrique lors de l’induction en augmentant la pression du sphincter supérieur de l’œsophage • Limite • Pas d’étude clinique solide démontrant son efficacité Phase 2

  30. La Manœuvre de Sellick • Où • En avant cartilage cricoïde • En regard corps vertébral de C6 • Comment • Main dominante • Pouce et majeur fixent le cartilage sur la ligne médiane • Index exerce une pression perpendiculaire à l’axe du rachis • 2ème main sous le rachis () • Quand • Début avant l’induction • Fin après l’intubation en place et ballonnet gonflé • Combien Phase 2

  31. La Manœuvre de Sellick : quelle pression appliquée ? • Objectif • PIG  25 mmHg (fasciculations, travail obstétrical) • Avant la perte de conscience • PC = 10 Newtons • > 20 newtons • Douleur, réflexe de toux, régurgitation • Dès la perte de conscience • PC = 30 Newtons • > 40 newtons • obstruction VAS,  difficulté d’intubation, fracture cartilage cricoïde • C’est quoi 10 et 30 newtons ?

  32. Manœuvre de Sellick : Simulateur • Seringue de 50 mL obturée, remplie d’air • Disponible dans chaque salle d’opération • 10 N = repère 40 mL • 30 N = repère 33 mL Phase 2 Flucker et coll. Eur J Anaesthesiol 2000;14:443-7

  33. La Manœuvre de Sellick • La manœuvre de Sellick (pression cricoïdienne) n’augmente pas le taux d’échec d’intubation. • Etude double insu, tirage au sort Turgeon et coll. Anesthesiology 2005;102:315-9 Phase 2

  34. La Manœuvre de Sellick • Contre-indications • Traumatisme laryngé • Traumatisme rachis cervical • Vomissements actifs • Corps étranger VAS • Trachéostomie • Diverticule pharyngé Phase 2

  35. La Manœuvre de Sellick • Que faire de la PC en cas de difficulté non prévue d’intubation ? • Principe : maintenir la PC tant que le patient n’est pas intubé • Mobilisation du larynx • Ventilation au masque si désaturation • La PC réduit le risque d’insufflation gastrique • Par contre si ventilation difficile au masque relâcher alors la P.C.  ce qui prime c’est l’oxygénation Phase 2

  36. Quel agent d’induction ? • Délai d’installation court (< 45 s) • Étomidate, kétamine, propofol, thiopental • Benzodiazépine : NON • Si hémodynamique instable • Étomidate (0,3 mg/kg) • Kétamine (2 – 3 mg/kg) Phase 3

  37. Morphinique avant l’intubation ? • Contre • Effet émétisant,  fréquence des vomissements •  de la durée d’apnée Kluger et coll. Anaesthesia 1999;54:19-26 • Pour •  de la réponse hémodynamique à l’intubation • Eclampsie • HTIC •  de la qualité des conditions d’intubation Spaar et coll. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1300-7 Spaar et coll. Br J Anaest 1996;77:339-42 Phase 3

  38. Durée d’apnée m ± ET McNeil et coll. Br J Anaesth 2000;85:623-5 Phase 3

  39. Quel curare ? • Un délai d’action court (< 60 s) • D’excellentes ou de bonnes conditions d’intubation dans 100 % des cas • Une durée d’action brève (reprise VS) • = suxaméthonium Phase 4

  40. CI absolues au suxaméthonium • Antécédent personnel ou familial d’HM • Fragilité musculaire : myopathie, myotonie (rhabdomyolyse) • Hyperkaliémie ou situations à risque d’hyperkaliémie (dérégulation haute) • Brûlures étendues • Paraplégie, hémiplégie, dénervation ( > 48 h ) • Allergie documentée au suxaméthonium • Déficit en pseudocholinestérases Plaud et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:247-8 Phase 4

  41. Les alternatives au suxaméthonium •  la dose initiale de curare non dépolarisant • La dose d’amorce ou "priming dose"  • Le rocuronium • L’intubation sans curare • Sans objet dans ce contexte… Phase 4

  42. 1.  La dose de CND Magorian et coll. Anesthesiology 1993;79:913-8 Phase 4

  43. 2. Le rocuronium • Conditions d’intubation comparables si rocuronium 1 mg/kg • Mais • Durée d’action clinique > 50 min • % d’intubation difficile  dans l’urgence • Pas d’AMM sauf CI absolue au suxaméthonium Phase 4

  44. « Don’t be afraid of suxamethonium » Phase 4

  45. Contrôle VAS • Elément clé dans la prévention de l’inhalation bronchique • IOT • Et si intubation difficile ? • Prévue • algorithme SFAR (actualisation 2006) • fibroscopie vigile • AL larynx  réflexes de déglutition • non prévue • mandrin long (type Mc Intosh) • Ventilation au masque facial ou laryngé en PP (avec PC+++) • ML Fastrack « On ne meurt par forcément d’une inhalation, mais assurément d’une hypoxémie ! » Phase 5

  46. Extubation • Au réveil complet • Après décurarisation (Td4 > 90%) • retour réflexes de déglutition • protection des VAS

  47. Réveil : risque d’inhalation Risque global : 67 / 215 488 ou 1 / 3 216 Inhalation (n) Warner et coll. Anesthesiology 1993;78:56-62

  48. Conclusion & Résumé Thiopental Laryngoscopie Intubation Succi Ballonnet gonflé Perte de conscience 3 capnogrammes Pré O2 (3 min) FeO2 > 85 % T0 T0 + 30 sec T0 + 90 sec T0 + 150 sec 10 N 30 N Manœuvre de Sellick