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Sanatorio Allende Cerro

Sanatorio Allende Cerro. “Reunión casuística”. Caso Clínico. CMOR 26583742. Mujer de 35 años Bajo tratamiento de fertilización asistida .

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Presentation Transcript

  1. Sanatorio Allende Cerro “Reunión casuística”

  2. Caso Clínico

  3. CMOR 26583742 • Mujer de 35 años • Bajo tratamiento de fertilización asistida. • Refiere desde hace 5 días astenia y dispepsia, hace 48 hs suma disnea, dolor torácicoder. tipo pleurítico, tos con escaso esputo mucoso, y un control febrilde 37,6*. Controlan en clínica realizan EVATEST que es positivo. • No tabaco • Intento previo de fertilización no exitosa

  4. Examen físico Peso 57 Kg (habitual 52 Kg) Afebril - FC 120 L/m – TA 100/80 – Sat 96% ACV R1 R2 AR MV abolido 1/3 inf der. Matidez a la percusión de esa zona ABD Globuloso, blando, epigastralgia a palpación, RHA +

  5. Laboratorio • Hto 49% Hb 16 • Leuco 19,2 (N 79%) • Plaq. 429 • VSG 10 • APP 103 • KPTT 24 • Glu 118 • U 25 Cr 0,83 • Na131 K 4,3 • GOT 41 GPT 55 • FA 148 GGT 27 • BilT0,62 • PCR 0,99 • Gases 7,41 /32 /34 /20,1 /-3,4 /65% • HCG-Beta 313,4

  6. RX DE TORAX

  7. ¿Qué presenta la Rx de tórax? • Atelectasia • Derrame pleural • Consolidacion • Masa

  8. ¿Que patología sospecha tiene el paciente? • Enfermedad Infecciosa • Enfermedad inflamatoria • Enfermedad vascular • Enfermedad tumoral

  9. ¿Que estudios realizaría al paciente?

  10. CMOR 26583742 Punción pleural dirigida por ECO 1720 ml de liquido color amarillo cetrino Liq. Pleural. LDH 224 Prot 4,37 Gluc 105 Células 248 (PMN 70%)

  11. Ecocardiograma. Derrame pericárdico leve. Resto s/p Eco doppler venoso de MM Normal

  12. ¿Iniciaría algún tratamiento? • Anticoagulación • Antibiótico • Diurético • Otro

  13. Sospecha diagnóstica inicial Neumonía + Derrame paraneumónico. Rp/ Ceftriaxona

  14. Evolución: Afebril en todos los controles, Semiología de derrame pleural basal der Leuco disminución progresiva. VSG siempre baja Mejoría parcial de la disnea post punción, tos seca, Abdomen distendido, epigastralgia a la palpación

  15. 4to día Ecografía pleural: evidencia derrame pleural bilateral importante a der, leve a izq. Se repite punción pleural dirigida por ECO. Se extraen 1800 ml liquido cetrino.

  16. Se replantea diagnostico • ¿Que estudio solicitaría?. • ¿Que otro diagnóstico pensaría?

  17. Elementos a tener en cuenta • Poliglobulia • Leucocitosis /Neutrofilia • Eritro /PCR bajas • Incremento leve de enzimas hepaticas • Fertilización reciente • Incremento en el peso • Controles afebril • Derrame pleural importante izq, leve der y pericárdico

  18. Se solicita nuevo estudio Ecografía abdominal Ovarios aumentados de tamaño. OD 77 x 70 x 44 mm (vol 125) OI 121 x 88 x 49 mm (vol 279) Lamina de líquido en saco de Douglas Derrame pleural der 31 mm izq 13 mm

  19. Diagnóstico final Diagnóstica final Síndrome de hiperestimulación ovárica. Grado 3 Alta medica. Tratamiento: evitar sobreesfuerzos Eco pleural a los 13 días del alta: Mínimo derrame en fondo de saco pleural posterior der.

  20. Excesiva estimulación ovárica. Complicaciones 1. Embarazos múltiples 2. Sindrome de hiperestimulación ovárica. Combinación de agrandamiento ovárico por múltiples quistes y una aguda perdida de fluido del espacio intravascular

  21. OHSS. Introducción Complicación de las técnicas actuales de reproducción asistida. Respuesta exagerada a las gonadotrofinas utilizadas en inducción de la ovulación Su fisiopatogenia aún no se conoce claramente. No tiene tratamiento específico Se puede prevenir Cuadro generalmente autolimitado pero puede traer complicaciones graves Mortalidad 1/50000 a 1/450000 casos

  22. SHO. Fisiopatogenia Agrandamiento ovarios/desarrollo multifolicular Incremento en permeabilidad capilar Movimiento líquidos fuera intravascular Contracción volumen IV Hemoconcentración Hipercoagulabilidad Torsión de ovarios y hemorragia Ascitis-derrame pleural-anasarca Shock hipovolémico IRA Tromboembolias Distress respiratorio Potencialmente mortal

  23. Sindrome de hiperestimulación (OHSS). Grado 1. Leve Agrandamiento ovárico < 5 cm bilateral con múltiples quistes foliculares. Grado 2. Moderado (Incidencia 3,1 – 6%) Agrandamiento ovárico < 12 cm, disconfor y síntomas abdominales. Súbito aumento de peso > 3 kg signo temprano.

  24. Sindrome de hiperestimulación (OHSS). Grado 3. Severo (Incidencia 0,25 – 1,8%) Agrandamiento ovárico > 12 cm, Ascitis, puede derrame pleural y/o pericárdico, Disbalanceelectrolitico (hiponatremia, hipercalemia) Hipovolemia (puede shock hipovolémico) Hemoconcentración (viscocidad, tromboembolismo) Disfunción renal, alteración enzimas hepáticas

  25. Diagnóstico de OHSS severo • Clínico: Distención abdominal, nauseas, vómitos, diarrea, disnea, aumento de peso, hipotensión y tauicardia. • ECO: Agrandamiento ovárico > 12 cm + ascitis • Rx tórax: Derrame pleural • Laboratorio: Hematocrito > 45% Disminución proteinas totales/ albumina Trombocitosis Aumento urea/creatinina Disbalanceelectrolitico (hiponatremia, hipercalemia) Aumento enzimas hepaticas Aumento hCG

  26. Sindrome de hiperestimulación (OHSS). Manifestaciones Pulmonares Disfunción pulmonar por restricción extrapulmonar puede disbalance v/q e hipoxemia Derrame pleural 4% neumonía, 2% SDRA, 2% TEPA (arterial 25% o venoso 75%)

  27. Complicaciones de OHSS severas descriptas • Tromboembolismo • Amputación de miembros • Embolia aorto-subclavia • ACV • SDRA • Torsión de ovario • Hidrotórax agudo • Muerte

  28. Sindrome de hiperestimulación (OHSS). Tratamiento Enfermedad autolimitada. Tratamiento sintomático y conservador. Resolucion en 10 a 14 días (puede más si quedó embarazada) Prevención primaria (demorar hCG, aspiración de folículos)

  29. Sindrome de hiperestimulación (OHSS). Tratamiento Prevención primaria Demorar hCG, aspiración de folículos Cuando: Marcado incremento en el peso OHSS en ciclo previo E2 > 3500 pg/ml Rapido incremento E2 (slope) Presencia de > 25 folículos

  30. Tratamiento OHSS servero 1.Hospitalizar. Reposo en cama 2. Mantener volumen sanguíneo. Hidratación, dextran, albúmina 3. Mantener perfusión renal. Dopamina. NO DIURÉTICOS 4. Reducir permeabilidad capilar Indometacina?, IECA?, antihistamínicos?, esteroides? 5. Paracentesis Ascitis / derrame pleural sintomático. 6. Heparina Solo si problemas tromboembólicos. 7. Cirugía Torsión, ruptura o hemorragia ovárica 8. Interrupción de embarazo?.

  31. Muchas Gracias

  32. Tratamiento Grado 1. Observación, seguimiento peso, y abdomen por 2 semanas. Grado 2. Observación, reposo, hidratación, peso, monitoreo ecográfico del tamaño ovárico. Ideal evaluar electrolitos, hematocrito y creatinina. Grado 3. Mantener volumen sanguineo y balance electrolítico. Manejo complicaciones como ascitis o hidrotórax. Prevenir fenómenos tromboembólicos

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