SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG RHM

1. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG RHM J. JEANDOT J.M. MARTEAU J.C. FRICAIN S. BRUNET

2. Gram + Gram - • > à 100 chủng • yếm khí • yếm khí tùy nghi 6 • 10 vi khuẩn/ ml • yêm khí tuyệt đối TẠP KHUẨN MIỆNG HOẠI SINH ĐA LOẠI NHIỀU ĐA DẠNG • Cocci • Bacilles • Spirochètes • Vi nấm

3. Tạp khuẩn miệng Hỗn tạp Gram+ Microaérophile Gram- Aérobie Anaérobie Đa dạng Cocci Spirochètes Bacilles Bactéroides Stréptocoques Tréponèmes Actinomyces Peptosteptococcus Staphilocoques Fusobacterium

4. BIẾN ĐỔI • Hoại sinh Gây bệnh Tại chỗ Toàn thân Nhiễm trùng Suy giảm miễn dịch Chấn thương Bệnh Giảm tiết nước bọt ..... Điều trị

5. Tình trạng bệnh lý Bám dính Tăng sinh Tổn thương mô • tủy R Nhiễm khuẩn • quanh chóp R • mô nha chu

6. Rào cản giải phẫu và sinh lý Phản ứng viêm BC đa nhân trung tính Đại thực bào Hệ thống bổ thể Cơ chế bảo vệ không đặc hiệu

7. Cơ chế bảo vệ đặc hiệu Miễn dịch qua trung gian Tế bào Thể dịch Lymphocytes B Lymphocytes T Kháng thể

8. Dung nạp Cơ địa ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH Dược lý Vi sinh Môi sinh Dược động học

9. Can thiệp Biến dưỡng vi khuẩn Ngăn chặn Ức chế Tổng hợp protein enzymes liên quan tổng hợp thành VK Phá hủy ADN VK Đặc điểm dược lý học Cơ chế tác dụng của kháng sinh

10. Diệt khuẩn CMI = CMB kìm khuẩn CMI < CMB Tiêu chuẩn dược lý học Độ nhạy của VK đối với Kháng sinh

11. Pénicilline A Macrolides và đồng loại Ampicilline Spiramycine Pristinamycine Bacampicilline Josamycine Clindamycine Pivampicilline Erythromycine Amoxicilline + / - ac clavulanique 5 nitro - imidazolés Tétracyclines Doxycycline Minocycline Chlortétracycline kìm khuẩn Diệt khuẩn kìm khuẩn Métronidazole Diệt khuẩn

12. Béta lactamines Pénicilline G Chloramphénicol Pénicilline M Céphalosporines Thiophénicol Diệt khuẩn Aminosides Rifamycine Diệt khuẩn Streptomycine Kanamycine Gentamycine Vancomycine Diệt khuẩn Diệt khuẩn Phénicols kìm khuẩn

13. Tiêu chuẩn dược lý học Phối hợp Kháng sinh Mục đích • sự kháng thuốc • Phối hợp 2 KS ngưng khuẩn/ diệt khuẩn có tác dụng cộng hưởng Nguyên tắc • Phối hợp 1 KS ngưng khuẩn và 1 KS • diệt khuẩn có thể có tác dụng đối kháng • đạt tác dụng cộng hưởng • mở rộng phổ kháng khuẩn

14. Tiêu chuẩn dược lý học • Liều: đủ liều • Thời gian điều trị • Tiêu chuẩn khỏi bệnh trên làm sàng • Thời gian điều trị trung bình: 5 ngày

15. Tiêu chuẩn dược lý học Vị trí nhiễm khuẩn Xương / nước bọt Pénicilline A Chọn lựa 1 Pénicilline A + Ac clavulanique Chọn lựa 2 Chọn lựa 1 Macrolides Chọn lựa 1 Synergistines Nitro imidazolés Phối hợp Cyclines Không là chọn lựa 1

16. Vị trí nhiễm khuẩn Đường tại chỗ c. X 10 - 100 > c. máu Dịch nướu Đường toàn thân Pénicilline A < c. máu Macrolides > c. máu Cyclines > c. máu Tiêu chuẩn dược lý học

17. Tiêu chuẩn dược lý học Nồng độ trong mô • bằng C.M.I.hay tốt hơn bằng C.M.B. • C.M.I. Của 1 KS đặc hiệu cho từng loại mầm

18. Microaérophiles Bacillius gram - Aa Tiêu chuẩn vi sinh học Tổn thương nội nha và quanh chóp R Bacillus gram - Pi Fusobacterium nucleatum Bacilles gram + Lactobacilles Cocci gram + Streptococcus hémolytique Staphylococcus aureus

19. Tiêu chuẩn vi sinh học Nha chu viêm • Nha chu viêm: • ACTINOBACILLUS ACTINOMICETEMCOMITANS • PORPHYROMONAS GINGIVALIS • PREVOTELLA INTERMEDIA • Nha chu viêm kháng điều trị: • Entérobactérie et levures

20. Actinomycose Viêm mô tế bào mạn Viêm xương Cấy vi khuẩn và sinh thiết

21. Chloramphénicol : Mất tế bào hạt Sulfamides : Dị ứng Aminosides : Độc tính dây VIII Tétracyclines Pénicillines Macrolides • Suy gan • Dị ứng • Thai nghén • Suy gan • Suy thận • Trẻ em dưới 8 tuổi • M.N.I. • Ra ngoài nắng • Tương tác thuốc • Allopurinol Tiêu chuẩn dung nạp thuốc

22. Tiêu chuẩn môi sinhkháng thuốc • Cơ chế: • Ngăn cản sự chuyên chở, xâm nhập, tồn tại của KS vào trong VK (porine) • Bị hủy tác dụng độc tế bào do enzim • Thay đổi đích • Thay thế đích • Nguyên nhân do di truyền: • Đột biến nhiễm sắc thể • Hình thành thêm gen lạ (plasmide)

23. Tiêu chuẩn môi sinhkháng thuốc • KS phổ hẹp • KS phù hợp với chủng VK • Điều trị KS đủ liều, đủ thời gian

24. trẻ em Trạng thái sinh lý • phụ nữ có thai • người cao tuổi Tiêu chuẩn chọn lựa KS Tùy cơ địa

25. Hệ thống enzim chưa trưởng thành Nguy cơ quá liều Tích hợp thuốc vào mô mới khoáng hóa (cyclines) Nhiễm sắc răng Chọn lựa KS cho trẻ em

26. Nguy cơ dị ứng Tăng Dị tật phủ tạng Tương tác thuốc Chọn lựa KS cho người cao tuổi Biến đổi về dược động học Quá liều

27. Chọn lựa Kháng sinh Cho phụ nữ có thai Rào nhau thai Độc tính Tăng thể tích phân phối Thích nghi liều lượng

28. Ampicilline KS dùng được • Amoxicilline • Macrolides Chọ lựa kháng sinh cho phụ nữ có thai

29. Métronidazole • (giai đoạn phôi) • Cyclines • aminosides Chọn kháng sinh cho phụ nữ có thai KS bị chống chỉ định

30. Tiêu chuẩn chọn lựa KS theo cơ địa • suy thận Tình trạng bệnh lý • suy gan • dị ứng • nhược cơ

31. Điều trị KS cho người suy thận Chọn KS Độc tính thận Điều chỉnh liều lượng (suy thận mạn) Nồng độ huyết tươg (độc) Nồng độ huyết tương (không hiệu quả)

32. Béta lactamines Chỉ định Macrolides Imidazolés Aminosides chống chỉ định Cyclines thế hệ 1 Chọn lựa Kháng sinh theo nguy cơ gây nhiễm độc thận

33. Chỉ định KS trong thực hành KS chọn lựa 1 Spiramycine + Métronidazole KS chọn lựa 2 Pristinamycine

34. Không chạy thận Suy thận mãn Ghép thận Chạy thận Điều chỉnh liều lượng ở người suy thận mạn

35. Điều chỉnh liều lượng ở ng.suy thận mạn Không chạy thận Không điều chỉnh liều Ngưỡng Cl créat. 30 ml / mn Adaptation fonction clairance

36. Chức năng thận bình thường Không dùng KS độc thận Điều chỉnh liều lượng ở ng.suy thận mạn Ghép thận

37. Điều chỉnh liều lượng ở ng. suy thận mạn . Chạy thận Liều nạp sau khi chạy thận KS lọc được qua thận (Imidazolés và péni A)

38. Chống chỉ định Chỉ định Péni G Viêm gan tiêu bào Ampicilline Amoxicilline Erytromycine spiramycine Viêm gan tắt mật Pristinamycine nếu dị ứng Cyclines +++ Gan nhiễm mỡ Chọn Kháng sinh tùy theo nguy cơ độc gan

39. không cần dè dặt Pénicilline (amoxicilline ++++) Clindamycine giám sát chức năng gan Métronidazole Amphotéricine B giảm liều 30 % Métronidazole Điều chỉnh liều lượng ở ng. suy gan mạn

40. Điều trị KS và dị ứng Nỗi mê đay phù Quincke choc phản vệ Pénicillines Cyclines Quang cảm hóa

41. Nhược cơ Aminoside clindamycine Tác dụng tương tự curare

42. Khỏe mạnh BN Có nguy cơ KS điều trị Tại chỗ Nhiễm khuẩn Khu vực Chỉ định Kháng sinh KS phòng ngừa Can thiệp Cơ địa

43. KS điều trịBN khỏe mạnh • Áp xe quanh chóp cấp, ANUG, nha chu viêm xâm lấn kháng điều trị • Viêm lợi trùm • Viêm mô tê bào • Viêm ổ răng có mủ, viêm xương, hoại tử xương do xạ trị • Viêm miệng do nhiễm khuẩn • Viêm nhiễm khuẩn tuyến nước bọt • Viêm xoang

44. KS điều trị cho BN có nguy cơ nhiễm trùng tại chỗ và/hay toàn thân hoặc ở xa • Chỉ định tương tự ở người khỏe mạnh và người suy giảm miễn dịch ( có tăng cười ở người SGMD ):áp xe nha chu, hoại tử tủy, cấn thương xương ổ- răng có rách niêm mạc, nha chu viêm mạn, viêm mô tế bào mạn • Cách thức điều trị KS: *péni hoặc macrolide ( +/- métronidazole ) * thời gian: 5 ngày tối thiểu * liều phù hợp với cân nặng BN

45. Nguyên tắc Ngắn hạn Giới hạn trong giai đọn trước mỗ không > 48 g Phẩu thuật hạng 2 ít phá vở vô trùng Nồng độ > CMI KS phòng ngừa Cho BN khỏe mạnh

46. Loại phẫu thuật Phẫu thuật sạch Phẫu thuật bẩn Phân loại ALTEMEIER Tỉ lệ nhiễm khuẩn Có KS Không có KS 1 à 5 % < à 1 % 5 à 15 % < 7 % Phẫu thuật sạch- có nhiễm > à 15 % < à 15 % Phẫu thuật ô nhiễm > à 30 % Giảm

47. KS phòng ngừa Cho BN có nguy cơ Nguy cơ tại chỗ hay toàn thân liên quan cơ địa: - suy giảm miễn dịch ( bẩm sinh, do thuốc, do nhiễm, do miễn dịch ) - bệnh mạn tính không kiểm soát (tiểu đường không ổn định, nhiễm trùng mạn) - dinh dưỡng kém (nghiện xì ke, rượu, nghèo) Nguy cơ nhiễm trùng xa: - viêm nội tâm mạc - khớp giả

48. BN có nguy cơ tại chỗ và/ hoặc toàn thân KS phòng ngừa Chỉ định: mọi can thiệp dính máu Phương thức: * ngắn hạn: ( không quá 48 h- 1h trước can thiệp ) * amoxicilline (2g) hoặc pristinamycine (1g) *spiramycine (4,5 M UI)+métronidazole 750mg hoặc amoxicilline – acide clavulanique 2g

49. NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN Ở XA Phòng ngửa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Nguy cơ vừa Nguy cơ cao IA IM RA PVM avec IM Bicuspidie aortique Cardiopathie congénitale non cyanogène Cardiomyopathie hypertrophique obstructive Van nhân tạo Bệnh tim bẩm sinh gây tím tái chưa mỗ và Cardiopathie congénitale cyanogène non opérée et dérivation chirurgicale (pulmonaire – systémique) Tiền sử VNTMNK

50. Nhổ răng Can thiệp trên mo nha chu Cao vôi KS phòng ngừa bắt buộc cho BN có nguy cơ Can thiệp nha khoa có chảy máu nướu Đặt dê Đặt khâu CN Điều trị nội nha