6ème Congrès National de la CSSR – 22 Juin 2011 Dr Joëlle Dubois, chef de projet T2A-SSR – ATIH

1. La mise en place de la T2A SSR, c’est demain : Comment s’y préparer ?Table ronde : Eléments de discussion 6ème Congrès National de la CSSR – 22 Juin 2011 Dr Joëlle Dubois, chef de projet T2A-SSR – ATIH Dominique Osselin, chef de projet T2A-SSR - DGOS 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

2. T2A SSR : comment s’y préparer ? Eléments de discussion autour des différents axes de travail du projet T2A SSR 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

3. Projet T2A SSR : Rappels Cadre général • Un modèle de financement comportant 4 compartiments : activité / PT /MO /MIG • Printemps 2010 : calendrier de la mise en œuvre de la T2A SSR (DGOS) : • 2012: MO + MIG • 2013 : déploiement de la T2A sur les 4 compartiments 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

4. Projet T2A-SSR : Gouvernance • DGOS : Pilotage stratégique • ATIH : pilotage des travaux techniques : • Activité • Plateaux Techniques –Ateliers d’App • Molécules onéreuses • En lien avec les fédérations hospitalières (comités techniques) Décisions arbitrées et validées en COPIL 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

5. T2A-SSR : Pilotage stratégique 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

6. Les défis d’une T2A dans le champ SSR • Garantir une offre de soins efficiente tenant compte de: • l’évolution des besoins: vieillissement de la population et développement des maladies chroniques et du handicap, • des exigences en termes de qualité et de sécurité des prises en charges, • la nécessaire accessibilité de l’offre. • Conforter le positionnement stratégique des activités SSR (entre MCO, soins de longue durée et prises en charge sur lieu de vie habituel), en : • facilitant les filières, • développant la coordination avec l’amont et l’aval, • valorisant la continuité des soins. 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

7. Les défis d’une T2A dans le champ SSR • Mettre en place un système d’allocation de ressources plus équitable en fonction de: • La population accueillie (enfants/ado/adultes et personnes âgées), • L’activité effectivement réalisée, • L’intensité des soins et prises en charge, • La durée des prises en charge, • Les activités spécifiques développées, Dans le respect des textes portant sur les autorisations et les conditions de fonctionnement des SSR: • Décrets du 17 avril 2008 • Circulaire du 3 octobre 2008 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

8. Dans le cadre de contraintes fortes • De temporalité: Articulation dans le temps entre réforme du financement et restructuration de l’activité des SRR: • Autorisations, visites de conformité, CPOM, SROS III, SROS PRS ,OROS • Instruction mai 2010, Exigences intrinsèques du calendrier de la T2A: - proximité des étapes la réforme : 2012 et 2013, - complexité et interdépendance des travaux en cours, - simultanéité de plusieurs enquêtes, - adaptation des outils dans les établissements et dans les caisses • De financement : enveloppes financières contraintes demandes légitimes de tous les secteurs d’activité et de tous les acteurs 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

9. Projet T2A SSR : Calendrier 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

10. Travaux techniques • Rappel : des sujets intriqués • Activité • Plateaux techniques - Ateliers d’appareillage • Molécules onéreuses • MIGAC-MERRI 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

11. 1.Rappel

12. Des travaux techniques intriqués MAIS… Une démarche de type « gestion de projet », avec plusieurs travaux gérés en parallèle • Thèmes : • Activité • Plateaux techniques et ateliers d’appareillage • Molécules onéreuses • Missions d’intérêt général • Par ailleurs : • Projet ENCc (premiers résultats : juillet 2011) • Projet CSARR (mise en œuvre : 2013 au plus tard) Des sujets intriqués Interactions Travaux menés dans un double objectif : Décrire - Financer 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

13. Cadre général des travaux ATIH Travaux menés à ce jour dans l’optique d’acquérir une base de connaissance sur chaque sujet Permettant d’en tirer des enseignements, et d’en organiser les résultats En vue de faire des propositions pour le modèle de financement 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

14. 2.Activité

15. METHODE Une approche multiaxiale (1) • Expériences étrangères • Principes et enseignements des autres classifications PMSI françaises (MCO et HAD) • Revue de bibliographie médicale • Analyses statistiques des bases données PMSI et ENC-SSR Base de connaissance 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

16. METHODE Une approche multiaxiale (2) • Entretiens auprès de praticiens SSR • Dans une 60n d’établissements proposés par les fédérations • Entre mai 2010 et juin 2011 • Description des prises en charge SSR propres à chaque groupe nosologique • Composantes habituelles de la prise en charge • Facteurs aggravants • Filières Construction d’une classification sur l’existant 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

17. METHODE Première étape • Expériences étrangères • Autres classifications PMSI • Revue bibliographique médicale • Analyses bases données PMSI • Entretiens praticiens SSR ConstructionCatégories Majeuresdécomposées enGroupes Nosologiques Classification avec description médicale 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

18. METHODE Hypothèses retenues • Logique « organe » pour les Catégories Majeures • Logique « pathologie » pour les Groupes Nosologiques • Approche poursuivie : « séjour » • Critères de construction • Contenu médical cohérent • Effectif suffisant • Homogénéité en terme de séjour Classification au « séjour » 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

19. METHODE Deuxième étape • Expériences étrangères • Autres classifications PMSI • Revue bibliographique médicale • Analyses bases données PMSI et ENC-SSR • Entretiens praticiens SSR Identification desVariables explicatives Construction de groupes médico-économiques 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

20. RESULTATS Exemples de variables explicatives en cours d’étude • Age du patient • Comorbidités associées • Dépendances physique et cognitive • Activités CdARR • Autres : … Analyse de toutes les informations à disposition 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

21. METHODE Construction pas à pas – Processus interactif : analyse médicale / statistique • Identification des pathologies propres à chaque CM  « diagnostics d’entrée » • Définition de regroupements de pathologies  « groupes nosologiques » • Identification des variables explicatives  « groupes médico-économiques » Pour mémoire : Premières hypothèses construites à partir des prises en charge adultes (séjours enfants < 10% base nationale) en hospitalisation complète (> 90% journées présence dans base nationale) 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

22. Constitution des groupes Analyses Statistiques METHODE Principes de base de la classification Cardiovasculaire Chirurgie valvulaire G1 Pneumo Insuffisance cardiaque G2 … … … Gn Groupes médico-économiques Catégories Majeures GroupesNosologiques 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

23. RESULTATS A ce stade (juin 2011) • 3 Catégories Majeures en cours de construction • Affections de l’appareil cardio-vasculaire • Affections de l’appareil respiratoire • Affections de l’appareil locomoteur Construction CM par CM 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

24. RESULTATS CM « Affections de l’appareil cardio-vasculaire » Exemple G1 Appareil Circulatoire Suites de greffe cardiaque G2 Suites de chirurgie valvulaire … … … Gn Groupes médico-économiques Catégories Majeures GroupesNosologiques 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

25. Exemples de RESULTATS CM « Affections de l’appareil cardio-vasculaire » • Groupes « chirurgicaux » (suites de chirurgie) • Greffes cardiaques • Chirurgies valvulaires • Pontages aorto-coronariens • Autres chirurgies cardiaques • Groupes « médicaux » • Coronaropathies non opérées • Insuffisances cardiaques • Artériopathies vasculaires • Autres affections de l’appareil cardio-vasculaire 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

26. EXEMPLE : Groupes « chirurgicaux » CM « Affections de l’appareil circulatoire » CM CV AGE Greffes cardiaques ≥ 18 ans DP Liste n°a05A20 GN a05A20 Chirurgies valvulaires DP Liste n°a05A00 CHIR GN a05A00 Age ≤ 70 et DP à l’entrée ≤ 5 Age> 70 et DP à l’entrée ≤ 5 Pontages aorto-coronariens Age ≤ 84 et DP à l’entrée ≥ 6 et ≤ 10 DP Liste n°a05A01 GN a05A01 Age > 84 et DP à l’entrée ≥ 6 et ≤ 10 DP à l’entrée ≥ 11 et ≤ 13 Autres chirurgies cardiaques DP CHIR Liste n°a05A69 GN a05A02 …

27. EXEMPLE : Groupes « médicaux » CM « Affections de l’appareil respiratoire » CM RE AGE Tumeurs malignes de l’appareil respiratoire ≥ 18 ans DP Liste n°a04A60 GN a04A60 Insuffisances respiratoires chroniques DP Liste n°a04A10 GN a04A10 Tuberculoses DP Liste n°a04A31 GN a04A31 ARR et DP à l’entrée ≤ 8 BPCO DP Liste n°a04A01 GN a04A01 ARR et DP à l’entrée > 8 … Asthme DP Liste n°a04A33 GN a04A33

28. EXEMPLE : Groupes « chirurgicaux » CM « Affections de l’appareil locomoteur » CM LO AGE Suites amputations multiples ou compliquées ≥ 18 ans DP Liste n°a08A40 GN a08A40 Suites amputations MI au dessus genou DP Liste n°a08A20 GN a08A20 Suites amputations MI au dessous genou ARR DP Liste n°a08A25 GN a08A25 Antériorité chirurgicale et ARR … Suites amputations cheville et pied DP Liste n°a08A30 GN a08A30 Suites amputations MS DP Liste n°a08A10 GN a08A10

29. CONCLUSIONS A ce stade • Travaux réalisés à partir des 1ers entretiens praticiens SSR (cardio-vasculaire, pneumologie, locomoteur, neurologie, gériatrie) • Plusieurs interrogations et analyses à mener • Par exemple : • Revoir la liste des CMA propres au SSR pour affiner les groupes médico-économiques • Pertinence de l’unité de classification « séjour » compte-tenu des différentes modalités de prise en charge • Quid de l’unité de classification pour l’hospitalisation à temps partiel (HTP) : séjour, venue, groupe des séances,…  Réflexions et analyses à poursuivre 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

30. CONCLUSIONS A ce stade • Travaux à poursuivre sur les autres CM • En lien avec les entretiens de praticiens en cours (addictologie, brûlés, onco-hématologie, digestif, pédiatrie, polyvalent) • Calendrier des travaux classification • Construction d’une 1ère version de toutes les CM pour fin 2011 • Prise en compte de l’ENCc-SSR et des évolutions des nomenclatures pour ajuster cette 1ère version de classification début 2012 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

31. DISCUSSION…

32. 3.Plateaux techniques – Ateliers d’appareillage

33. OBJECTIF (1/2) PLATEAUX TECHNIQUES (PT) de rééducation réadaptation • Ressources mobilisées par les activités de rééducation réadaptation • Base de connaissance  classification • PT coûteux et peu diffusés (innovants ou non) • Financement ad hocsi coût non capté par la classification 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

34. OBJECTIF (2/2) ATELIERS D’APPAREILLAGE • Etat des lieux de l’organisation des activités d’appareillage • Ateliers intégrés • Sous-traitance • Organisations mixtes • Ressources mobilisées • Base de connaissance / T2A SSR 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

35. METHODE • Un groupe de travail (experts FD, ATIH, DGOS)réuni de juillet 2010 à janvier 2011 • Une méthodologie d’enquête consensuelle traduite dans un kit documentaire sur le site ATIH • Un enquête en cours : lancée le 2 mai auprès de tous les étabts ayant une activité de RR. • Echéances : Validation ARS (1er sept) / exploitation ATIH / résultats : automne 2011 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

36. DISCUSSION…

37. 4.Molécules onéreuses

38. PRINCIPES T2A SSR Compartiment MOLECULES ONEREUSES Financement ad hoc : SSI coût non capté par la classification Enquête « Médicaments en SSR – Base de connaissance » • Identification de médicaments • de prescription rare en SSR • activité ciblée • peu d’établissements • coûteux 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011 38

39. METHODE – Construction enquête 2011 Groupe de travail coordonné par l’ATIH émanant du comité technique SSR Elaboration d’une liste de molécules onéreuses : • médicts MCO liste en sus • + médicts SSR suivis à la séquence dans l’ENCc • + enquêtes autres (dont DREES) • + ajustements groupe de travail, réunions itératives, de février à mai 2011 Au total : liste d’environ 1200 codes UCD, après arbitrage en COPIL (9 juin) 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

40. Enquête MO 2011 : en pratique Informations à recueillir : Données 2010 • Médicaments dispensésen hospitalisation SSR • Par code UCD • dépense annuelle SSR en Euros, • quantités délivrées (nb unités : cp, flacon, poche, etc.), • prix moyen pondéré d’achat • Calendrier : • Recueil établissements : fin juin – 15 sept • Validation ARS : jusqu’au 15 oct • Exploitation ATIH : résultats mi-déc 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

41. Une réflexion à poursuivre Travaux complémentaires à mener : sept 2011 Dispositifs médicaux dont nutrition entérale Produits de contraste, oxygène 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011 41

42. DISCUSSION…

43. 4.MIGAC-MERRI 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

44. PRINCIPES DES MIGAC EN SSR • Parallélisme des formes avec le MCO • L’allocation suit, sous réserve de la prise en compte de spécificités objectivables du secteur SSR, les mêmes mécanismes que ceux actuellement en place pour le secteur MCO. • Une liste en cohérence avec les évolutions en MCO • Mise à jour de la liste en cohérence avec le dernier arrêté MIGAC • Intégration des nouveaux référentiels de définition/d’allocation • Intégrant des activités spécifiques au SSR • Appui sur les travaux déjà réalisés dans le cadre de la T2A-SSR • Mise à jour de la liste en fonction de la réforme règlementaire SSR de 2008… • …et des autres travaux relatifs au projet T2A-SSR (CSARR, classif…) Une liste initiale « à minima », ouverte à tous les établissements, mais évolutive 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

45. OBJECTIFS DU GROUPE DE TRAVAIL • La définition d’un compartiment MIGAC pour 2012 • MIG : • Identifier les missions pouvant faire l’objet d'un financement dès 2012 • Identifier les travaux complémentaires nécessaires à la définition des autres missions pouvant à terme relever d'un financement MIG ou T2A • Permettre l’identification des montants financiers en jeu • MERRI : • Permettre l’identification des établissements potentiellement « élus » • Permettre l’identification des montants financiers en jeu • L’aide à la contractualisation (AC) : • Pas de travail spécifique attendu des experts 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

46. MIG SSR – Données à disposition début 2011 • Travaux menés jusqu’à ce jour • => définition d’une liste d’« activités spécifiques SSR » recueillies dans le cadre du retraitement comptable (RTC – section Si2b) reprenant partiellement la liste MCO mais en ajoutant des missions identifiées comme spécifiques SSR • Liste d’« activités spécifiques SSR » ensuite ventilée par « catégorie » dans les différents compartiments envisagés pour le modèle-cible (PTS/MIG-MERRI/MO). • Nécessité d’une mise à jour… • En fonction de la réforme règlementaire SSR de 2008… • Des évolutions de la liste définie annuellement par arrêté en MCO • et des autres travaux relatifs au projet T2A-SSR (Enquêtes « Plateaux techniques, refonte du CSARR, classification…) 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

47. MIG SSR – Données à disposition début 2011 Ventilation théorique des catégories « d’activités spécifiques SSR » des RTC • Recherche • Enseignement • Activités innovantes, • expérimentales, spécialisées • Ateliers d'appareillage • Parc du matériel roulant • Eléments spécifiques de plateau technique • Equipes pluridisciplinaires, • équipes mobiles et de liaison • Consultations et soins externes • Prises en charge spécifiques • Prévention et éducation thérapeutique • Activités de réinsertion après la sortie, • au décours d’une hospitalisation • Autres MERRI PTS MIG ou ACTIVITE ? 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

48. MERRI – RAPPEL “HISTORIQUE” 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

49. MERRI: Part fixe / Part modulable / Part variable • Part fixe = logique de couverture de charges récurrentes • Paramètres initiaux / charges de personnel et de plateau technique • Part modulable = Logique de résultats (incitative) => Indicateurs: • Publications scientifiques • Enseignement • Essais cliniques • Valorisation • Part variable = Logique de résultat (mise en concurrence) • Appels à projets / Structures de recherche /Recours exceptionnel / ATU… 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011

50. ACQUIS DU GROUPE AU 21 JUIN 2011 • MIG : • 1ère vague de travaux sur 3 sujets : ETP + volet pédiatrique • programmes d’ETP • scolarisation • accueil des parents • Analyse juridique + visites d’établissements => élaboration des maquettes d’enquêtes en commun DGOS-Fédérations • Enquête en cours [1er juin- 8 juillet] • Travaux complémentaires nécessaires : réinsertion, équipes mobiles… • MERRI : • Liste d’établissements volontaires validée par les fédérations • => 60 établissements testeurs dont 18 proposés par la CSSR. • Test des indicateurs “Part modulable” en cours [26 mai-24 juin] 6ème Congrès national CSSR - 21-22 juin 2011