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REPASO en 23 CASOS : HÍGADO, VÍA BILIAR Y PÁNCREAS

REPASO en 23 CASOS : HÍGADO, VÍA BILIAR Y PÁNCREAS. Pedro Alarcón. AulaMIR 2011. Caso 1. Hombre de 57 años. Ex fumador. Dolor abdominal de 1 mes de evolución. Náuseas. Tinte ictérico. ANALÍTICA: Hemoglobina: 10.1, VCM: 78 FA: 250, GGT: 301 Transaminasas normales

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REPASO en 23 CASOS : HÍGADO, VÍA BILIAR Y PÁNCREAS

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  1. REPASO en 23 CASOS:HÍGADO, VÍA BILIAR Y PÁNCREAS Pedro Alarcón. AulaMIR 2011

  2. Caso 1 • Hombre de 57 años. Ex fumador. • Dolor abdominal de 1 mes de evolución. • Náuseas. Tinte ictérico. ANALÍTICA: • Hemoglobina: 10.1, VCM: 78 • FA: 250, GGT: 301 • Transaminasas normales • Bilirrubina 13 (D: 10, I: 3) • LDH: 1560

  3. Caso 1 • ¿1ª prueba a realizar? • ¿Diagnóstico diferencial inicial? ECO ABDOMINAL • OBSTRUCCIÓN VÍA BILIAR: • Neoplasia pancreática • Neoplasia biliar (ampuloma, colangiocarcinoma, vesícula) • Litiasis biliar • Obstrucciones extrínsecas

  4. VÍA BILIAR DILATADA

  5. Caso 1 • ECO: Dilatación de la vía biliar sin apreciarse imágenes de litiasis o compresión extrínseca. • Analítica: Ca 19.9 : 648 U. SOSPECHA DE CA. DE PÁNCREAS: TAC ABDOMINAL: (evalúa masa y extensión)

  6. Caso 1 • Neoplasia en cabeza de páncreas que produce obstrucción biliar. Sin invasión vascular ni metástatsis a distancia.

  7. Caso 1 • DUODENO PANCREATECTOMÍA CEFÁLICA (WHIPPLE) • Quimioterapia adyuvante con 5-FU O GEMCITABINA

  8. Caso 1 • DUDAS EN TAC: ECOENDOSCOPIA

  9. Caso 2 • Mujer de 65 años. • Ictericia, pérdida de peso. • Episodio de melenas aislado. OPERACIÓN DE WHIPPLE CARCINOMA PERIAMPULAR POR ENDOSCOPIA

  10. La ecoendoscopia es la prueba más sensible para valorar ampuloma Caso 2

  11. Caso 3 • Paciente de 67 años. Hombre. • Ictericia + acolia + sd constitucional. • 1ª Prueba: ENDOSCOPIA (como siempre) • Prueba de elección: COLANGIO – RMN CPRE (permite toma de biopsia)

  12. Caso 3 COLANGIOCARCINOMA

  13. Caso 3 • TTO: Resección del tumor y árbol biliar + linfadenectomía Recuerdo: • Hiliares: resección biliar + linfadenectomía + RT • Periféricos: igual + whipple

  14. Caso 4 • Paciente de 45 años con AP de cirrosis hepática por virus C en seguimiento Child B). • Determinación de AFP + ECO / 6meses • AFP : normal. • ECO abdominal: lesión nodular de < 1cm REPETIR A LOS 3 MESES

  15. Caso 4 Incremento de tamaño a 2 cm

  16. Caso 4 CÁNCER HEPATOCELULAR • RMN: característicamente capta gadolinio en fase arterial (A) y se aclara en fase portal (B).

  17. Caso 4 • TRATAMIENTO (NO SE NECESITA BX): • TRANSPLANTE HEPÁTICO (<5cm, cirrótico, no invasión vascular o metástasis). METÁSTASIS A DISTANCIA: SORAFENIB

  18. CIRUGÍA TRANSPLANTE TÉCNICAS PERCUTÁNEAS PALIATIVO (sorafenib)

  19. Caso 5 • Paciente de 36 años que presenta regular estado general, rash y fiebre de 37.9ºC de 2 semanas de evolución. • AP de: ADVP. • Analítica: destaca: • GOT: 780 • GPT : 919 • Bilirrubina total: 2.1 (D: 1.3, I: 0.8) • FA: 230. GGT: 190 • Plaquetas: 95000 • Factor V, INR y TPTA normal

  20. Caso 5 • Pruebas complementarias: • Serología virus hepatotropos: • IgM VHA (-), HBsAg (+), HBc IgM (+), HBc IgG (-), HBeAg (-), Ig antiVHC (-) • RNA VHC (-), ELISA VIH (-) • ¿HEPATITIS B AGUDA CEPA MEDITERRÁNEA?

  21. Caso 5 • ACTITUD: • ¿TRATAMIENTO?: NOOO en fase aguda • ¡¡¡¡VER EVOLUCIÓN!!!!

  22. Caso 6 (el mismo paciente que el caso anterior) • En una analítica de control al año: • GOT: 213, GPT: 345 • FA: 86, GGT: 65 • HBsAg(+). HBc IgG (+) • DNA: 1800000 copias HEPATITIS B CRÓNICA

  23. Caso 6 • Se comienza tratamiento: • TENOFOVIR en este caso. • Se realiza elastografía (fibroscan) para evaluar fibrosis.

  24. VHB INDICACIONES DE TTO EN HEPATITIS CRÓNICA POR VHB B HBeAg (+) T R A T A M I E N T O HBeAg (-)

  25. Caso 6 • El paciente controla tanto la hipertransaminasemia como la carga viral de VHB. • 1 año después: • GOT: 987, GPT: 1100 • Carga viral VHB: indetectable • Cierto empeoramiento de su estado

  26. Caso 6 • ¿QUÉ ESTÁ OCURRIENDO? • Serología: • VHAIgM (-), Ig VHC (-), VIH, VEB, CMV (-), Ig VHD (+). • SOBREINFECCIÓN POR VIRUS DELTA: • Tratamiento con IFN-PEG 1 año.

  27. Caso 7 • Nuestro paciente, nuestro Paco, años después, tras haber faltado a revisiones. • Revisión: • Transaminasas normalizadas. • Fibroscan: 18 KPa (muy elevado). ¿Qué está pasando en el hígado? BIOPSIA HEPÁTICA: Fibrosis grado 4

  28. Caso 7 • 4 meses después nuestro desgraciado Paco acude a la urgencia: • HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA • HTA:95/70, FC:110 lpm, FR: 25 rpm • EL TIEMPO APREMIA………A CORRER

  29. Caso 7 • Se administra SSF 0.9% en perfusión rápida. • Se perfundesomatostatinaen carga y perfusión. • Endoscopia digestiva alta: varices esofágicas sangrantes. Se colocan bandas. • Resangrado importante a los 30min: taponamiento por sonda. • No control: Implantación de TIPS.

  30. V A R I C E S E S O F Á G I C A S COMPLICACIONES CIRROSIS • Medidas generales: • Coger vía venosa • Adm. Volumen… Tratamiento de la Hemorragia aguda • No responde • Imposibilidad de tto • endoscópico Vasoconstrictores (SS, octeótride, terlipresina) + • Endoscopia: • Ligadura en bandas • Escleroterapia Taponamiento con sonda No control DIPS Si se había hecho escleroterapia se hará de forma electiva ligadura en bandas y repetir hasta obliteración de todas las varices

  31. Varices esofágicas

  32. V A R I C E S E S O F Á G I C A S COMPLICACIONES CIRROSIS Profilaxis de sangrado de varices esofágicas ¿EPISODIO PREVIO? SÍ NO PROFILAXIS 1ª PROFILAXIS 2ª PLANTEAR TX Beta bloqueante + Ligadura en bandas Beta bloqueante (propranolol o nadolol) Contraindicacion a BB • DIPS: El que más se hace • WARREN: Mejor resultados • en Child A que DIPS pero se • hace menos LIGADURA EN BANDAS Resangrados

  33. Caso 8 • Mujer de 29 años. Niega antecedentes de riesgo. • Comienza con poliartralgias, lesiones cutáneas, polineuropatía y proteinuria. Hipertransaminasemia discreta. • Estudio de autoinmunidad: ANAs, ENAs, ANCAs negativos. • Crioglobulinas (+), F.reaumatoide +. Biopsia renal compatible. • Serología VHC: (+).

  34. Caso 8 DIAGNÓSTICO: • CRIOGLOBULINEMIA MIXTA ESENCIAL ASOCIADO A VHC MANEJO • Tratamiento inmunosupresor de la criglobulinemia. • Genotipado VHC: tipo 1b • Determinar grado de fibrosis hepática (fibroscan/biopsia/marcadores) • Tratamiento VHC (siguiente)

  35. ESQUEMA DE DIAGNÓSTICO DE VHC ELISA VHC HEPATITIS C RNA VHC RIBA Infección curada Falso (+) ELISA Sospecha elevada RNA VHC Inmunocomprometidos Sospecha de transmisión vertical Sospecha de transmisión parenteral

  36. Caso 8 • Tratamiento: • PEG-INTERFERÓN + RIBAVIRINA (en principio 48 semanas). • Descenso carga viral < 2 log a la semana 12 • STOP al tratamiento por falta de respuesta. • PLANTEAR NUEVOS Inhibidores de Proteasa cuando salgan.

  37. Caso 9 • Varón de 45 años. AP de pancreatitis de repetición. • Es traído al servicio de urgencias con deterioro del nivel de conciencia y fiebre. • Fetorenólico. • Analítica: • GOT: 878. GPT: 401. • FA: 234, GGT: 678 • Urea: 110 creatinina: 2.5 • LDH: 1098 • Leucocitos: 9870, PMN: 80% • Hb: 10.2, VCM: 106 • Plaquetas: 36000 • Enzimas de citolisis (GOT>GPT) • GGT elevada • Fracaso renal • Anemia macrocítica • Plaquetopenia

  38. Caso 9 Dx: HEPATITIS ALCOHÓLICA Otras pruebas complementarias: • ECO abdominal: estructura tosca, alteración del flujo portal compatible con hígado cirrótico • Biopsia: degeneración en balón, necrosis en placas, infiltración polimorfonuclear y fibrosis en los espacios perivenular y perisinusoidal de Disse.

  39. Caso 9 • Dx completo: • HEPATITIS ALCOHÓLICA SOBRE UNA CIRROSIS HEPÁTICA. • ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA • Tto: • De soporte (hidratación, electrolitos). Nutrición enteral. • Hepatitis alcohólica: • Corticoterapia • Pentoxifilina • Encefalopatía: • Laxantes osmóticos (lactulosa) • Antibióticos entéricos (rifaximina) • ALTA: CESE DEL ALCOHOL

  40. Caso 10 • Mujer de 35 años. • Cansancio + poliartralgias + ictericia • Analítica: • Bilirrubina: 5 (D: 3, I: 2) • GOT: 345, GPT: 543 • FA: 230, GGT: 78 • Coagulación normal • Hb: 9.2, VCM: 87 • VSG: 79

  41. Caso 10 • Pruebas complementarias: • Serología de virus negativa • ECO abdominal normal • Estudio de metabolismo del Fe (ferritina, transferrina, IST) normal • Estudio del metabolismo del Cu normal • Autoinmunidad: • ANA positivos 1/320 • Anti músculo liso positivos • Resto negativos (LKM, SLA, TPO, ANCA…) • Proteinograma: hipergammaglobulinemiapoliclonal a expensas de IgG

  42. HIPERGAMMAGLOBULINEMIA POLICLONAL

  43. Caso 10 • DX: HEPATITIS AUTOINMUNE TIPO I • Biopsia hepática: infiltrado inflamatorio con abundantes cls plasmáticas que sobrepasa la lámina de hepatocitos (hepatitis de interfaz) con necrosis. Fibrosis grado I. • TTO: • Prednisona + azatioprina

  44. Caso 11 • Nuestra misma paciente de la hepatitis autoinmune presenta diversos brotes refractarios a tratamiento habitual. • Ingresa por: ¿qué hacer?

  45. Caso 11 • TRATAMIENTO: • Evacuación por ser a tensión. • Instauración de antialdosterónicos (espironolactona) • Añadir diuréticos de asa. • Paracentesis evacuadoras • LISTA DE TRANSPLANTE HEPÁTICO • MELD > 10, CHILD-PUGH > B, C • Calidad de vida inaceptable. Episodios de ascitis repetidos

  46. COMPLICACIONES CIRROSIS Tratamiento de ascitis ASCITIS A TENSIÓN ASCITIS LEVE-MOD ASCITIS REFRACTARIA A S C I T I S Valorar TX Paracentesis evacuadora + albúmina Espironolactona + restricción Na De elección si cumple criterios Paracentesis evacuadora + albúmina Buena respuesta Añadir furosemida Paracentesis seriadas Posteriormente tto normal con dieta hiposódica y diuréticos para evitar la progresión Recidivas frecuentes Técnica imposible No suficiente DIPS Incrementar hasta dosis máx

  47. PRONÓSTICO A) ESTADÍO A: 5-6 puntos (Cirrosis compensada) ESTADÍO B: 7-9 puntos ESTADÍO C: 10-15 puntos B) • SISTEMA MELD (“modelforend-stageliverdisease”):Basado en: • INR • Bilirrubina • Creatinina sérica Sirve para priorizar a los pacientes en espera de transplante (>10)

  48. Caso 11 (misma paciente anterior) • Acude por ascitis + deterioro del estado general + encefalopatía • Analítica: • Leucocitos 12000, PMN: 85%, PCR: 4 • Urea: 150, creatinina: 2.1 • Hb: 8.2, VCM: 90 • Resto anodino • Sedimento de orina y rx de tórax normal

  49. Caso 11 • REALIZAR PARACENTESIS DIAGNÓSTICA !!! (clínica engañosa) • Leucocitos: 1789 (>500) • PMN: 87% (>250 global) • LDH: 1900, Glu: 23 PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA • TTO: cefalosporinas • PROFILAXIS 2ª: norfloxacino

  50. Caso 12 • Mujer de 45 años con antecedentes personales de raynaud y disfagia. • Presenta prurito muy molesto por las noches y en la última semana tinte ictérico. • Analítica: • Bilirrubina: 5 (D. 3.5, I: 1.5) • FA: 456, GGT: 245 • GOT: 160, GPT: 200 • Colesterol total: 290 (LDL: 200)

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