Prise en charge obstétricale de situations particulières : siège, gémellaire, utérus cicatriciel. Ce que j'attends de

1. Prise en charge obstétricale de situations particulières : siège, gémellaire, utérus cicatriciel. Ce que j'attends de l' anesthésiste ? Loïc Sentilhes, Rouen

2. Accouchement et siègesoufaut-il laisser les sièges accouchés par voie basse ? Loïc Sentilhes, Rouen.

3. Avant Hannah ME • Publication d’Hannah(Lancet 2000) • Après Hannah (PREMODA 2006)

4. Que disait-on avant Hannah ? Deux essais randomisés (Collea 1980, Gimovsky 1983; n = 313) : NS pour mortalité périnatale, plexus brachial, et bas Apgar Une méta-analyse (Gifford DS 1995, n = 3056 soit 9 études) : NS pour mortalité néonatale (3/1000), plexus brachial, et bas Apgar / tendance en défaveur de la VB si compilation Etude rétrospective (Lee KS 1998, n = 371 692; 1989-91) : Excès de mortalité pour VB / > 2500 g : 5/1000 avec 13% VB

5. Que savait-on avant Hannah ? Le fœtus en siège est plus fragile Excès de RCIU, Krebs 1999 (3,9 % vs 6,5 % à terme) Excès de fœtus mal formés, Shutte 1985 (1,9 % vs 3,3 % à terme) La mortalité est liée à l’ hypoxie avec une prise en charge sous optimale ( expertise de 56 décès de sièges non mal formés de plus de 1500 g au RU entre 1994-95) : accouchement à domicile, siège méconnu, retard à l’extraction, absence de senior

6. Essai d’Hannah ME, Lancet 2000 Essai multicentrique (121 centres, 21 pays) randomisé (Césarienne programmée versus intention de voie basse, n = 2083 patientes à terme avec siège vivant singleton de moins de 4000 g) Réduction significative de près de 70 % de la mortalité périnatale et de la morbidité néonatale sévère(1,5 % vs 5 %, IC 0,33 p < 0,001) en faveur de la césarienne programmée Mortalité néonatale pour IVB = 1 % !!

7. Le couperet d’ Hannah Augmentation considérable du taux de césariennes pour présentation du siège (césariennes programmées) : Rietberg 2005 (Pays Bas) : 50 % puis 80 % Alexandersson 2005 (Suède) : 75 % puis 86 % Goffinet 2004 (France) : 62 % puis 78 %

8. Faut-il pour autant condamner la VB Evaluer les conséquences d’une politique de césarienne systématique Savoir critiquer le seul essai randomisé de grande envergure Mieux définir les risques attendus de la VB et les conséquences à long terme

9. Conséquences prévisibles de la césarienne programmée Induire une sur morbidité et mortalité maternelle Schutte Acta Obstet Gynecol 2007 : 2000-2002 : 4 morts maternelles pour césarienne élective sur siège  7% de la mortalité maternelle sur la période: 2 par EP sur obèse avec thrombophylaxie inadéquate. 2 par septicémie dont 1 n’ayant pas reçu d’antibioprohylaxie perpartum  Soit 0,47 morts maternelles pour 1000 césariennes électives pour siège.

10. Conséquences prévisibles de la césarienne programmée Déplacer la problématique de la VB en générant des utérus cicatriciels Perdre la pratique obstétricale Générer une politique de tout césarienne

11. Induire des utérus cicatriciels Augmentation considérable de la prévalence des accreta (x 40 en 20 ans) Risque élevé d’hypoxie per-partum sévère en cas de rupture utérine (8/1000) Excès de morbidité maternelle en cas de césarienne itérative sur multicicatriciels

12. Lecture critique de l’essai d’Hannah Mortalité périnatale indépendante voie d’accouchement(Glezerman 2006) : morts avant randomisation (2), nouveau-nés mal formés (2), morts à domicile (2), difficultés respiratoires (2) Soit 5/1O38 versus 2/1038, NS Défaut de randomisation : la moitié des centres a inclus moins de 10 sièges sur 3 ans et 10 % des centres un seul siège sur 3 ans !!!

13. Pratiques et niveau de soins différents Niveau de soins élevé dans 1/3 des cas : césarienne dans les 10 min, réanimation immédiate Pratiques différentes pour IVB : Radiopelvimétrie < 10 %, recherche d’une déflexion par la clinique dans 1/3 des cas, 15 % déclenchements, travail dirigé possible par prostaglandines, surveillance par auscultation intermittente dans 60 % des cas, durée des efforts expulsifs jusqu’à 1h 30, pas d’obstétricien à accouchement dans 20 % des cas

14. Ce qu’à appris Hannah ME, Am J Obstet Gynecol 2003 Ce qui est associé à la morbidité néonatale sévère en intention de voie basse (3,3 %) Direction du travailpar ocytocine et ou PGL OR 2,2 Réduction de la durée des efforts expulsifs OR 0,3 Clinicien compétent OR 0,3

15. Etude PREMODA Goffinet F, Am J Obstet Gynecol 2006 Etude observationnelle prospective sur 1 an en intention de traiter en France et Belgique Inclusion de 8105 sièges à terme dans 174 centres Taux de VB effective de 22,5 % (43,5 % des césariennes pour sièges seulement)

16. Résultats : nos pratiques Radiopelvimétrie (82 %), mesure du bipariétal (89 %), prise de décision avant mise en travail (82 %) Travail spontané (91 %), sans stagnation (87 %), un seul épisode de stagnation (12 %), efforts expulsifs < 30 min (94 %), manœuvres obstétricales (65 % dont la moitié systématique), senior obstétricien sur place (92 %)

17. Résultats : morbi-mortalité sévère Pas de différence entre l’intention de voie de basse (1,6 %) et la césarienne programmée (1,45 %) pour la mortalité périnatale et la morbidité sévère après exclusion des enfants mal formés (1,1 IC 0,75-1,61) Aucune mort néonatale dans groupe IVB Trois morts in utero évitables (experts)

18. Ce qui diffère en faveur de la césarienne Bas Apgar < 7 à 5min (1,5 %), OR 3,2 Traumatismes (1,8 %), OR 3,9 (six fois plus de fractures de clavicules et d’hématomes du siège) Intubation (1,04 %), OR 1,8

19. Conséquences à long terme Pas de modification de la mortalité et du développement à 2 ans suivant la voie accouchement (Whyte H 2004, 80 % de suivi) Pas de différence à long terme suivant la voie accouchement : scolarité (Danielan 1996), service militaire (Sorensen 1999)

20. Il paraît toujours légitime de laisser accoucher les sièges par voie basse mais sous certaines conditions (recommandations du CNGOF)

21. Consentement éclairé : mettre en confiance • Bassin normal : recours à la pelvimétrie • Tête fléchie : recours à l’échographie • Fœtus eutrophe : recours à l’échographie (BIP) • Contexte obstétrical sain et motivation à la VB • Surveillance continue du RCF • Maternité à niveau de soins élevé • Formations aux manœuvres : recours facile

22. Privilégier le travail spontané. • Nécessité d’un travail brillant. • Nécessité d’efforts expulsifs maternels efficaces. • Episiotomie facile. • Forceps et boîte de valves en salle de naissance. • CI formelle à la grande extraction et à la « petite extraction ». • Savoir qu’une césarienne au grand couronnement est toujours possible.

23. Déroulement de l’accouchement 1

24. Déroulement de l’accouchement 1

25. Déroulement de l’accouchement 2Siège complet

26. Déroulement de l’accouchement 2Siège décomplété

27. Petite extraction

28. Manœuvre de Lovset

29. Manœuvre de Bracht

30. Manœuvre de Bracht

31. Ce que l’on craint un peu (1) • Le relèvement des bras : Eviter toute traction sur le fœtus car désolidarisation du bloc tête-thorax-membres Tête se défléchit et les bras se relèveront. Manœuvre de Lovset.

32. Ce que l’on craint un peu (2) • Forceps sur tête dernière : La tête est engagée mais est bloquée au niveau des parties molles. Nécessité d’un forceps (Suzor).

33. Ce que l’on craint énormément:La rétention de la tête dernière sur non engagement • Complication la plus redoutée. • Souvent associée à des lésions d’hypoxie péripartum et au traumatisme néonatal. • Situations à risque : Grands prématurés, anamnios, tête défléchie, malformation utérine, efforts expulsifs à non dilatation complète, traction sur le mobile fœtal avant le dégagement de la pointe des omoplates..  AG facile. Privilégier la VB. Administration de dérivés nitrés avec +/- section de la lèvre antérieure du col (si non dilatation complète). 1 doigt dans l’utérus pour fléchir la tête puis grande extraction avec +/- forceps sur tête dernière.

34. Rétention de la tête dernière

35. Place de la péridurale • Permet d’obtenir une fin de travail paisible. La patiente économise ses forces pour les efforts expulsifs. • Augmente la sécurité de la phase expulsive en permettant la réalisation de manœuvres obstétricales sans complément d’anesthésie. • Entraîne un relâchement périnéal maximal pour l’accouchement de la tête dernière. • Mais majore le temps de la 2ème phase du travail sans augmentation du nombre de manœuvres obstétricales.

36. En pratique pour l’anesthésiste • Intérêt pour la sécurité de l’accouchement de la péridurale en privilégiant le bloc sensitif au bloc moteur. • Présence de l’anesthésiste indispensable lors de la phase d’expulsion car il existe un risque de survenue brutale de complications obstétricales mettant en jeu le pronostic vital et cérébral de l’enfant dont le traitement repose sur des manœuvres obstétricales, qui sont souvent facilitées par la réalisation d’une anesthésie générale +++ • L’anesthésiste doit donc se tenir prêt à réaliser une anesthésie générale rapidement en salle de naissance.

37. Accouchement des grossesses gémellaires Loïc Sentilhes, Rouen

38. Incidence des grossesses multiples • Fréquence 1/80 • 30 % des grossesses multiples proviennent des traitements de stérilités dont plus de la moitié proviennent de la FIV

39. Grossesses à risque • RCIU = 20% si Dichoriale, 30% si Monochoriale • Prématurité = 34% si dichoriale diamniotique, 42% si Monochoriale Diamniotique, 51% Monochoriale monoamniotique 3. HTA = 3 fois plus fréquentes 4. Morbidité néonatale = 5 fois supérieure au singleton

40. Courbes de croissance – jumeaux(Williams et al, Obstet Gynecol, 1982)

41. Terme optimal de naissance • Le terme optimal est plus précoce de 3 semaines par rapport aux grossesses uniques • Accouchement à réaliser à 38-39 SA si Dc et même à 36 SA si Mc • MFIU augmente à partir de 38 SA!

42. Risque de l’accouchement pour les foetus • Il existe un excès de morbidité et mortalité néonatale (secondaire au mode d’accouchement) de J2 par rapport à J1 à terme. • Ceci n’est pas retrouvé en cas de prématurité car le principal facteur de risque de morbidité et mortalité néonatale est alors la prématurité….qui est le même pour les 2 jumeaux. • Ce risque est principalement présent en cas de césarienne sur J2. • Smith BMJ 2002, Smith BJOG 2005, Smith BMJ 2007, Wen AJOG 2004, Armson Obstet Gynecol 2006

43. Est-ce qu’une politique de césarienne systématique permet de réduire ce risque majoré de morbidité et mortalité néonatale sur J2 ? • Cela n’a jamais été démontré !!! • Une étude randomisée est en cours… • Barret JF, BMJ 2003

44. Quel serait l’impact sur la morbidité maternelle d’une politique de césarienne systématique ? • Placenta praevia x 3(CP vs VB) Laughon Obstet Gynecol 2005. • Placenta accreta : fréq x 10 en 40 ans, de façon proportionnelle à l’augmentation du nombre de CS. - 1 CS : RR=4,5; IC=2,1-9,5. - > 1 CS : RR= 11,32; IC=5,6-22,9. Miller AJOG 1997

45. Il est difficile d’envisager une hypothétique amélioration de J2 au mépris de la santé de leurs mères. •  Actuellement, la césarienne élective pour les grossesses gémellaires à terme n’a pas de raison d’être. •  La situation à risque est identifiée : c’est la césarienne sur J2 ! (taux acceptable d’environ 5% des IVB) : nécessiter de formation des jeunes obstétriciens aux manœuvres obstétricales +++

46. Risques liés à l’accouchement • J2: • Manœuvres dans plus de 50% des cas • Procidences de cordon 4,2% • VMI+grande extraction 10% • Hémorragie de la délivrance > 500 ml dans 15-20 % des cas par atonie utérine (surdistension utérine)

47. Grossesse gémellaire et prématurité • Aucune indication à une césarienne élective car aucune différence de la morbidité et mortalité néonatales entre J1 et J2 selon le mode d’accouchement • CNGOF-RPC 2000: • « La qualité des études ainsi que leurs résultats contradictoires ne permettent pas de recommander une voie d'accouchement plutôt qu'une autre en cas de prématurité (en général < 32 SA) ou de foetus de faible poids (en général < 1500 g) (NP4) »

48. Grossesse gémellaire et utérus unicicatriciel • Indication classique de césarienne élective (Crainte de la rupture utérine surtout si manœuvres obstétricales) • Mais attitude non justifiée au regard de la littérature • Varner AJOG 2005; Cahill AJOG 2005; Miller AJOG 1996. • CNGOF-RPC 2000: • « La qualité des études ainsi que leurs résultats contradictoires ne permettent pas de recommander une voie d'accouchement plutôt qu'une autre (NP4) »

49. Grossesse gémellaire et siège J1 • Pas d’avantages démontré à la césarienne élective. • Sentilhes Acta Obstet 2007; Blickstein Obstet Gynecol 2000. • CNGOF-RPC 2000: • « En cas de présentation du siège de J1, les données ne permettent pas de recommander une voie d'accouchement plutôt qu'une autre (NP4). »

50. Accrochage des mentons