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Urgences en Néphrologie

Urgences en Néphrologie. Dr Benoît Vendrely Département de Néphrologie Hémodialyse Hôpital Pellegrin. Thèmes abordés. Hyponatrémie Hyperkaliémie Insuffisance rénale aiguë Insuffisance rénale rapidement progressive. Une insuffisance rénale rapidement progressive. Homme 60 ans

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Urgences en Néphrologie

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Presentation Transcript

  1. Urgences en Néphrologie Dr Benoît Vendrely Département de Néphrologie Hémodialyse Hôpital Pellegrin

  2. Thèmes abordés • Hyponatrémie • Hyperkaliémie • Insuffisance rénale aiguë • Insuffisance rénale rapidement progressive

  3. Une insuffisance rénale rapidement progressive • Homme 60 ans • Fumeur, 20 AT • Pontages vasculaires 7 ans auparavant • Artério MI 2 semaines avant • Infarctus antéro-septal inaugural • Fibrinolyse altéplase • IEC à J3

  4. IR rapidement progressive (2) • IR rapidement évolutive • Créatinine 400 mol/l J10 • Créatinine 600 mol/l J16 • Diurèse conservée • Diagnostic • Clinique • Echo • Reins 10 cm • ASP • Bio • Urée 43,2 mmol/l, créatinine 702 mol/l • Protéinurie 0,6 g/l. Hématurie microscopique

  5. Diagnostic • NFS • Formule normale initialement • Hyper-éosinophilie secondairement • Fond d'œil • Normal • Echographie trans-œsophagienne • Plaques aorte ascendante • Scanner • Athéromatose aorte descendante • Biopsie rénale

  6. Embols Biopsie rénale

  7. Embols Biopsie rénale

  8. Evolution • Mise en dialyse définitive • Coronarographie

  9. Pronostic • Mortalité 20-80% • Dialyse chronique 50-60%

  10. Eléments de traitement • Pas d’agression vasculaire • Arrêt définitif traitement anti-coagulant • Contrôle tensionnel strict • Support nutritionnel • Traitement corticoïde. 1 mg/kg

  11. Lésions distales

  12. Lésions distales

  13. Livedo

  14. Une autre insuffisance rénale rapidement progressive • Femme 78 ans. Pas d'atcd • Médecin traitant et hôpital x • Anorexie depuis 1 mois. Perte poids 4 kg • Clinique : négative • Echo abdo + fibro diG. haute normales • Bio • Hb 5,7 g/dl, normocytose. Arégénérative • VS 140 mm 1ère heure • Urée 21 mmol/l. • Créatininémie 753 mmol/l (62 mmol/l 3 ans auparavant) • Protéinurie 1,25 g / 24 h • Hématurie microscopique

  15. Hospitalisation en Néphrologie • Clinique • Nausées, asthénie • RAS examen physique • TA 140/80 • Morphologie • Echo rénale : reins taille normale • Doppler normal • ASP normal

  16. Plasma Urée 22mmol/l Créatinine 1040 mmol/l Na 137 mmol/l K 4,5 mmol/l Cl 103 mmol/l Ca 2,05 mmol/l Bicarbonates 21 mmol/l Protides 57 g/l Albumine 30,4 g/l CRP 46 mg/l Urines Protéinurie 1,3 g/j Hématurie 55 000 GR/ml Leucocyturie 55 000 GB / ml Biologie

  17. Complément Activité hémolytique 83% C3 0,97 g/l (N 0,80 - 1,60) C4 0,28 g/l (N 0,20 - 0,40) Electrophorèse et immuno-électrophorèse sang et urines : pas de protéine monoclonale. Protéinurie glomérulaire sélective Dosage pondéral des Ig IgG 11,4 g/l (N 6,75 - 12,80) IgA 3,49 g/l (0,75 - 3,42) IgM 1,21 g/l (0,56 - 1,90) Cryoglobulinémie absente Latex et Waaler-Rose négatifs Anticorps anti-nucléaires + 1/40 AC anti facteurs solubles du noyau - AC anti-HBs +, anti-HBc +, Ag HBs - AC anti VHC - AC anti-cytoplasme des polynucléaires Positifs au 1/1000, type P Anti-myéloperoxydase 11% AC anti-MBG négatifs Immunologie

  18. Hémodialyse 4 séances Corticoïdes 1 g IV/j sur 2 jours, puis décroissance Cyclophosphamide - Endoxan 500 mg en bolus 6 bolus à 6 semaines d'intervalle Fonction rénale Créatinine 400 après 15 jours 218 à 2,5 mois 141 à 10 mois ANCA Type P 1/500 à 1,5 mois 1/250 à 2,5 mois 1/100 à 5 mois 1/100 à 7 mois Traitement et évolution • Anti-MPO • 11% • 4% • 2%

  19. Glomérulonéphrites extracapillaires • Responsables le plus souvent d’un syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive ou d’un syndrome néphritique aigu • Lésions de nécroses et prolifération de cellules dans le glomérule • Insuffisance rénale rapidement progressive souvent terminale • ANCA positifs dans un grand nombre de cas

  20. Principaux types d’ANCA

  21. Classification des vascularites

  22. Etiologies des GNRP • Syndrome de Goodpasture (AntiMBG) • Vascularites pauci-immunes (ANCA) • Wegener, polyangéite microscopique, Churg et Strauss. Vascularites rénales • Dépots d’IG • Maladies immunes • Ig A: LED, purpura rhumatoide, GN à dépôts d’IgA • IgG et IgM; cryoglobulinémie mixte • Infections • Abcès, septicémies, endocardites

  23. Troubles de l’hydratation

  24. Monsieur G. 56 ans est adressé aux urgences pour confusion. • L’examen clinique est sans particularité. L’examen neurologique ne retrouve pas de signes de localisation. • Le Bilan biologique est le suivant • Na 117 mmol/l • K 4 mmol/l • Cl 100 mmol/l • G 5 mmol/l • Urée 5 mmol/l • Créatinine 90 µmol/l • Urines (échantillon) • Na 90 mmol/l • K 30 mmol/l • Urée 180 mmol/l

  25. Quelle est votre attitude pratique ?

  26. Extracellulaire Osmolalité mesurée = 290 mosm/L Osmolarité calculée= (Na+K)x2 +G+Urée Na 140 K 4 Cl 110 HCO3 28 P 2 Prot 8 Intracellulaire K 140 Na 10 Cl 2 HCO3 8 P 120 Prot 55 Eau Osm ↓

  27. Eau Eau Eau Eau  Eau Eau Na Na Na Na Na Na HIC + DEC Normal HIC HIC + DEC HIC + HEC

  28. Bilan à réaliser • Eliminer fausses hyponatrémies • Trou osmolaire : • Osm mesurée - Osm calculée > 10 • Hyperglycémie, mannitol, maltose, glycerol • Hyperprotidémie, hyperlipidémie • Evaluation du secteur extracellulaire • Clinique • Oedèmes, HTA • Pli cutané, hypovolémie • Analyse urinaire • Na, K, Urée, Osmolarité urinaire

  29. Volume extracellulaire normal • Potomanie • Apports osmolaires faibles + boissons abondantes (buveurs de bière)  Osm urinaire < 150 mOsm/l • SIADH • Insuffisance rénale sévère  Osm urinaire > 150 mOsm/l

  30. Etiologies des SIADH • Cancers • Carcinomes bronchiques, estomac, pancréas, vessie, prostate, ORL • Lymphomes • Affections pulmonaires • Tuberculose • Pneumopathies virales ou bactériennes, parasitaires (P. carinii) • Aspergillose • Mucoviscidose • Ventilation assitée avec PEEP • Affections SNC • Meningo-encéphalite virales, bactériennes, parasitaires • Tumeurs, abcès, tramatisme cranien • Accident vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques • Sclérose en plaque • Médicaments (+++) • la plupart des médicaments psychoactifs ( antidépresseurs (IRS type fluoxétine ++), nicotine, opiacés, halopéridol, amitriptilline, drogues type amphétamines ou ectasy) • les médicaments émétisants (anticancéreux type cyclophosphamide, vincristine, vinblastine) • les analogues de l'ADH (DDAVP, oxytocine) • les potentialisateurs de l'action rénale de l'ADH (chlorpropramide) • Nociception • Douleur, stress, anxiété • Contexte post-opératoire +++

  31. Volume extracellulaire diminué • Stimulation de l’ADH par l’hypovolémie • Réhydratation par eau libre • Pertes digestives • Pertes rénales (thiazidiques, ins surrénale)

  32. Volume extracellulaire augmenté • Stimulation de l’ADH par l’hypovolémie efficace • Insuffisance cardiaque globale • Cirrhose décompensée • Syndrome néphrotique • Hypothyroïdie

  33. Traitement symptomatique • VEC normal • Restriction hydrique • VEC diminué • Réhydratation par sérum salé isotonique • Macromolécules si besoin • VEC augmenté • Restriction hydrique • Restriction sodée • Diurétiques

  34. Effet de l’hyponatrémie sur le cerveau et réponse adaptative Adrogué, H. J. et. al. N Engl J Med 2000;342:1581-1589

  35. Règles à respecter • Ne pas corriger trop vite: risque de myélinolyse centropontique • Hyponatrémie sévère ou brutale • Vitesse 1 à 2 mmol/h si Na<120 mmol/l • Puis Correction en 48h • Hyponatrémie chronique • Max 0,5 mmol/h

  36. Insuffisance rénale aiguë

  37. Epidémiologie de l’insuffisance rénale aiguë • Incidence 210 nouveaux cas/an/mh • Sujets < 50 ans: 13 pmh • Sujets > 50 ans: 778 pmh • 1 % des admissions hospitalières • 2 à 5 % surviennent au cours de l’hospitalisation

  38. 400 350 300 250 200 Nombre 150 Nb cas Décès 100 50 0 GNA N. int. Autres IRC aiguë Pré-rénale Vasculaire Vascularite Obstructive Nécrose tub. Epidémiologie de l’insuffisance rénale aiguë 18 hôpitaux madrilènes Période 9 mois Liaňo et coll. Kidney Int 1996;50:811-818

  39. Mortalité et IRA en USI Chertow et al. Kidney International (2006) 70, 1120–1126

  40. Insuffisance rénale aiguë Pré-rénale 30-60% Rénale 20-40% Post-rénale 1-10% Vasculaire Glomérulaire Interstitielle Tubulaire Ischémique Toxique Obstruction

  41. Cas clinique

  42. Homme de 78 ans adressé pour altération de l’état général depuis quelques semaines et diarrhée abondante depuis 48 heures. • Son médecin traitant a fait réaliser un bilan en ville qui retrouve une insuffisance rénale et a donc préféré l’envoyer directement aux urgences • ATCD: HTA sous Coversyl, Lasilix • A l’examen clinique • Asthénie +++. Apyrétique. • Abdomen souple. • TA 11/7. FC 100 bpm. Pli cutané franc

  43. Na 140 mmol/l K 4,5 mmol/l Cl 90 mmol/l HCO3 18 mmol/l Glucose 6,1 mmol/l Urée 48 mmol/l Créatinine 450 µmol/l Ca 2,6 mmol/l Protides 85 g/l Hb 8 g/dl GB 6500 Plt 150 000

  44. ?

  45. Démarche diagnostique devant une IRA • Affirmer le caractère aigu ou chronique • Examens antérieurs • ATCD • Morphologie rénale • Anomalies biologiques • Apprécier le retentissement de l’IRA et le degré d’urgence • Anurie • OAP • Hyperkaliémie • Acidose métabolique • Troubles de conscience • Rechercher une cause rapidement curable • Obstacle • Prérénale • En l’absence d’obstacle ou de cause prérénale, il s’agit d’une IRA organique

  46. Démarche diagnostique devant une IRA • Affirmer le caractère aigu ou chronique • Examens antérieurs • ATCD • Morphologie rénale • Anomalies biologiques • Apprécier le retentissement de l’IRA et le degré d’urgence • Anurie • OAP • Hyperkaliémie • Acidose métabolique • Troubles de conscience • Rechercher une cause rapidement curable • Obstacle • Prérénale • En l’absence d’obstacle ou de cause prérénale, il s’agit d’une IRA organique

  47. Démarche diagnostique devant une IRA • Affirmer le caractère aigu ou chronique • Examens antérieurs • ATCD • Morphologie rénale • Anomalies biologiques • Apprécier le retentissement de l’IRA et le degré d’urgence • Anurie • OAP • Hyperkaliémie • Acidose métabolique • Troubles de conscience • Rechercher une cause rapidement curable • Obstacle • Prérénale • En l’absence d’obstacle ou de cause prérénale, il s’agit d’une IRA organique

  48. Démarche diagnostique devant une IRA • Affirmer le caractère aigu ou chronique • Examens antérieurs • ATCD • Morphologie rénale • Anomalies biologiques • Apprécier le retentissement de l’IRA et le degré d’urgence • Anurie • OAP • Hyperkaliémie • Acidose métabolique • Troubles de conscience • Rechercher une cause rapidement curable • Obstacle • Prérénale • En l’absence d’obstacle ou de cause prérénale, il s’agit d’une IRA organique

  49. Cas clinique • Examens complémentaires • ASP: Normal • RP: RAS • Echographie rénale • 2 reins de taille normale (11 cm), symétriques, morphologie normale • Pas d’obstacle sur les voies excrétrices • Urines • Protéinurie +++ • Hématurie 0 • Na 50 mmol/l • K 44 mmol/l • Urée 120 mmol/l

  50. Les IRA sur obstacle

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