Trastornos de conducta Tratamiento

1. Trastornos de conductaTratamiento Prof. Titular Josep Tomas UAB. Paidopsiquiatría. Psiquiatría Vall d’Hebrón. BCN

2. Introducción: • Debemos considerar dos trastornos bien definidos: • A) Trastorno desafiante u oposicionismo • B) Trastorno de conducta • En los niños y adolescentes

3. Trastorno desafiante u oposicionismo (negativismo) (1) • Caracteriza por: • Agresividad • Necesidad de molestar e irritar a los demás Y esta es la causa de buscar un tratamiento por parte de padres y educadores

4. ...Negativismo (2) • Puede presentarse junto a: • Hipercinesia • Depresión • Gilles de la Tourette • Trastornos de ansiedad • Otros trastornos neuropsiquiátricos • Lo cual hace la vida de este niño todavía mas difícil • Cuando se presenta en combinación con Hipercinesia, es signo de mal pronostico

5. Cuales son los criterios diagnósticos del negativismo? • Conducta negativista, hostil, desafiante durante los últimos seis meses. • Como mínimo cuatro de lo siguiente: • Rabietas frecuentes • Discusiones con los adultos, enfrentamientos • Desafía o rechaza cumplir con sus obligaciones • Molesta a la gente de forma deliberada • Culpa a los demás de sus errores o conducta inapropiada • Es resentido y molesto con los demás • Esta enfadado y resentido con los demás • Es vindicativo y siente aversión hacia los demás

6. Que significa ....a menudo.... o frecuente..... • En cierto grado todas estas conductas se dan en todos los niños. Significa: • Que han aparecido en los últimos tres meses • Ser vindicativo y sentir aversión • Culpar a los demás de sus errores • Que como mínimo aparece dos veces en semana que: • Esta resentido y molesto con los demás • Tiene rabietas • Discute y se pelea con sus mayores • Desafía y rechaza cumplir con sus obligaciones • Y cuatro veces por semana: • Esta enfadado y resentido con los demás • Molesta a la gente deliberadamente

7. Cual es la causa del negativismo? • Se desconoce con certeza • Generalmente esta relacionado con problemas entre el primer y tercer año de la vida • La mayoría de estas conductas son normales a los dos años pero se mantienen después • Cuando uno de los padres es alcohólico o tiene problemas con la ley su hijo tiene tres veces mas probabilidades de presentarlo • Un 18 % de los niños con negativismo tiene uno de los padres alcohólico y el padre tiene problemas con la ley

8. Cuando podemos decir que hay un negativismo y cuantos hay? • Se diagnostica como otras alteraciones en Paidopsiquiatría • Se examina al niño, se habla con el, se habla con los padres • Se descarta la presencia de otras enfermedades medicas o psiquiátricas • Es muy frecuente entre los niños • Afecta a un 5 % de ellos, de pequeños es mas frecuente entre los varones al crecer se iguala entre sexos • Raramente cursa aislado y se asocia con múltiples trastornos psiquiátricos

9. Negativismo & Hipercinesia • Un niño con un TDAH presenta un 30-40 % de probabilidad de presentar un negativismo • Se agravan los problemas sociales • Las chicas con problemas de negativismo e hipercinesia evolucionan peor que los chicos

10. Mariana.....(1) Tiene ahora cuatro años Los padres celebraron con ilusión su cumpleaños por creer que quizás ahora cambiaria y desaparecería su mala conducta que iniciara allá a los dos años Pero no ha sido así Los padres están muy contentos de que los abuelos y los tíos de Mariana vivan cerca La tía de Mariana se muestra muy satisfecha de que esta no sea su hija ya que exige demasiada firmeza y paciencia para estar con ella

11. Mariana.....(2) • Se levanta muy temprano y hace ruido continuamente • Enciende el TV, si esta desconectado comienza a tirar objetos alrededor de ella hasta que sus padres acuden • El desayuno es el primer “campo de batalla” nunca le gusta lo que hay en la mesa y menos todavía lo que le han preparado para ella • Parece que entiende cuando sus padres le gritan o “pierden los estribos” • Cuanto mas apresurados los padres están mas ella se muestra obstinada, tozuda e incapaz de aceptar nada • Los padres se quejan repetidamente de lo mucho que les molesta e incordia

12. Mariana.....(3) • Durante la mañana o va al parvulario o se va con su abuela o a casa de sus tíos • Su madre es incapaz de hacer algo con ella a solas, puesto que ella la molesta a propósito y la molesta continuamente • No es capaz de entretenerse en nada, pide continua e insistentemente cosas. Consiguiendo que incluso lo que sabe hacer se lo re-expliquen o terminen por hacérselo • Casi todas las mañanas cuando su padre llega al mediodía quiere que este se la lleve fuera de casa un rato • En el parvulario su conducta es muy aceptable aparentemente puesto que no hace casi nada de lo que los maestros le piden (al principio presentó rabietas) • Solo se relaciona con los otros niños cuando estos hacen lo que ella desea hacer

13. Mariana.....(4) • Todos los parientes saben lo que ocurre en casa con Mariana. Y siguen más o menos el mismo plan • La colocan en una habitación hasta que se calma. Una habitación vacía. • Rompía los juguetes y se los quitaron • Movía y maltrataba los muebles, los quitaron • Mariana se sale de quicio cuando no consigue hacer lo que quiere • Casi siempre a la media hora consigue calmarse, a veces no. Durante estas rabietas suele llamar a la abuela o a su madre con insistencia • Generalmente cuenta historias sobre lo que su madre le ha permitido que haga para que su abuela se lo crea, esta se lo cree y así se genera una discusión entre la abuela y la madre sobre lo que Mariana ha hecho

14. Mariana.....(5) • Por la tarde en la mayoría de las ocasiones se pierde todo el tiempo persiguiéndola por casa para conseguir llevarla fuera • Si esta en casa de sus tíos intenta hundir o ahogar a sus primos entre las sabanas de su cuna o cama • A Mariana le gustan las peleas o batallas en la cama. Interactúa con los demás duramente y de forma agresiva de tal forma que hace daño cando juega • Su madre recibe las visitas o va a comprar solo cuando Mariana esta en el parvulario • Cuando se porta bien ? • Cuando esta sola y sus primos no están • Cuando esta con su abuelo

15. Enrique......(1) • Tiene diez años • Casi cada día se levanta empezando una discusión con insistencia, obstinación y tozudez sobre lo que quiere llevarse al colegio • Su madre junto con el maestro han hecho una lista sobre lo que puede o no llevarse • Pero Enrique en ocasiones les engaña y se lleva una calculadora por ej. diciéndole al maestro que su madre le ha dado permiso para llevársela • En muchas ocasiones Enrique parece creíble y consigue engañar al maestro y a su madre. Con estas artes un día compró una navaja y se desencadenó una “gran trifulca” entre la madre y el maestro • No utiliza el autobús para ir al colegio, generalmente entre los padres y un monitor le llevan y le traen del colegio

16. Enrique .....(2) • Cuesta mucho que sea puntual. Se levanta muy lentamente, discute y cuanto mas se acerca el momento de marcharse mas le cuesta dejar de hacer lo que hace o apresurarse • Al llegar al colegio empuja y molesta a los otros niños hasta que entra en el aula • Al iniciar el curso decía “tacos”, golpeaba la mesa de trabajo, cortaba o rompía los trabajos y rechazaba hacer cualquier cosa • Golpeaba la mesa porque no se le dejaba ir al lavabo cada vez que lo pedía, y cuando no se le permitió seguir golpeando la mesa con el lápiz empezó a decirle tacos al profesor

17. Enrique .....(3) • El recreo y la hora de comer son los peores momentos puesto que a pesar de que el presume de amigos, estos le dejan de lado • Cuando juega a Fútbol no pasa la pelota, y por ello nadie le quiere en su equipo a pesar del esfuerzo del monitor de deportes • Después del colegio viene la batalla de los deberes; se queja continuamente, discute, rompe lápices e irrita a su madre, para un tiempo real de 20-30’ pierde y hace perder dos horas

18. Enrique .....(4) • Le pusieron un profesor particular con el que algunos días se enfrente y discute, otros se va y cierra la puerta con fuerza y pasa a la habitación de al lado a ver la TV, en otras ocasiones le pide que le ayude a resolver un juego y a veces hace algún trabajo • La abuela en la mayoría de las noches le invita a cenar a su casa que esta muy cerca de donde vive el • Últimamente con la medicación ha mejorado, según el colegio

19. Adriana......(1) • Tiene 15 años • Evoluciona desde un punto de vista escolar de forma satisfactoria • Sus profesores dicen que es capaz de dar mucho más de sí • Su mejor amiga (Silvia) está cumpliendo una condena de seis meses bajo acusación de vandalismo y robo en comercios • Esta amiga es su amiga de siempre , de hecho no tiene amigas, según sus padres a ella le gustaría tener un amigo (medio noviete) • Para Adriana no tiene sentido que su amiga esté cumpliendo esta condena en un centro juvenil • Ella siempre le daba su dinero de la merienda porque era su amiga y ella se lo pedía. No pensó nunca que ella le utilizara

20. Adriana......(2) • Esta indiferencia en no querer valorar la conducta errónea de Silvia y no darse cuenta de que esta se aprovecha de ella es lo que preocupaba a los padres de Adriana • Mas tarde hizo un amigo e intento controlar la evolución de esta relación y dominar que no se fuera mas allá de lo necesario • Se quejaba de que los demás la molestaban • Empezó a trabajar en un comercio y era muy satisfactorio la gran cantidad de elogios que de ella se podían escuchar, hasta que en el mismo lugar entro otro adolescente como ella en el mismo horario para ayudarla • Apareció la “otra Adriana”, enojante, arrogante, hostil, desagradable, dura, etc.

21. Negativismo & Depresión/Ansiedad • Es otra combinación común • De un 15-20 % de los niños con negativismo presentan depresión/ansiedad

22. Ariadna....(1) • Tiene cuatro años • Hasta ahora no ha sido una chica fácil • Su madre evita hacer comparaciones, pero le resulta difícil no hacerlas • Su hermano es más fácil de conducir, más vital y tiene más energía • Le gustaría no tener que explicar a Ariadna el porqué de las cosas pero siempre termina dándole grandes explicaciones para conseguir algo, ya que esta siempre tiene el “no” por respuesta • En el parvulario Ariadna se porta bien, cuando la madre consigue sacarla de casa, pero solo si todo lo que se le pide en la escuela está de acuerdo con lo que ella quiere. Sino tiene rabietas

23. Ariadna....(2) • Hace poco la madre tuvo que ir al colegio porque después que un niño accidentalmente la empujara ella tiro su bocadillo de pan con queso contra la pizarra y grito contra todos, expresando rabia y enojo • Al día siguiente asistió con normalidad • Cada vez mas a medida que empeora la conducta de Ariadna, la madre va tomando conciencia de que esta empezó a empeorar después de una caída desde un caballo, lugar donde ella se sentía muy feliz. No recuerda si lloro o no

24. Ariadna....(3) • Ariadna es oposicionista y muy irritable • Pone a prueba la paciencia de la gente • Al empezar a dejar a Ariadna en manos de “canguros” fue cuando la madre se dio mas cuenta de lo muy intratable que era • La conducta que presenta limita totalmente la vida a la madre y quita confortabilidad a su existencia

25. Roberto......(1) • Niño de 11 años de edad • Pasa la mayor parte del tiempo jugando en su habitación con Lego o haciendo maquetas • Bruscamente se pone a gritar y arrojar los objetos a su alrededor • Si los padres están por allí en aquel momento oyen como Roberto dice y grita que odia a este mundo, al Lego y al modelo de maqueta que estuviera realizando • En estos momento si los padres entran a la habitación se los mira y les dice algo desagradable, culpándoles de que le hayan dejado allí • Cuando llega del colegio viene descontento y tira sus deberes a un lado para irse a jugar a su habitación

26. Roberto......(2) • Los padres hacen lo imposible para que salga de casa y solo han conseguido que asista a un gimnasio a través de que al padre también le interesa dos o tres veces a la semana • No quiere jugar con otros niños de su edad y solo acepta para ello hacerlo con sus primos, dice que no le gusta ninguno de sus compañeros • Solo acepta alguna relación ocasional cuando el compañero acepta jugar o hacer todo lo que quiere él • Su madre en alguna ocasión a hecho venir un amigo pero ha tenido que estar ella jugando con los dos para que todo se desarrollara agradablemente

27. Roberto......(3) • En colegio la situación no es mejor. Todos saben lo fácil que es conseguir que Roberto se enfade. Lo cual ocurre cada día • Golpea en la mesa, empuja, insulta, molesta a los demás; esta tenso y generalmente irritable enfrentándose a los profesores • La profesora del curso pasado decidió al fin que no quería tenerlo mas en clase. Y puso totalmente al corriente a la madre del porque • Cuando Roberto se porta mal su madre lo lleva a pasear a veces o lo manda a que vaya a dar una vuelta al parque o un bosquecillo cercano puesto que cree que seria peor dejarlo solo en casa

28. Roberto......(4) • Antes de acostarse suele preguntarle a su madre si se sufre mucho en la muerte • En otras ocasiones señala lo bien que debe estar uno cuando esta muerto • La madre se escandaliza y angustia con estos comentarios de Roberto. No sabe porque los dice, ni cual es la intención que subyace debajo de estas manifestaciones

29. Alberto.....(1) • Alberto es un chico de 10 años • Intento saltar de un tercer piso al no querer ir con su madre a hablar con el director del colegio, ya que la semana anterior le habían pillado robando en el vestuario del gimnasio del colegio • Alberto no quería ir, dijo que se escaparía, se puso violento, perdió el control, derribo varias sillas al correr y de pronto fue hacia la galería para escaparse y al verse acorralado empezó a amenazar con saltar al vacío • Su madre corrió tras el, lo derribo y lo cogió, Alberto decía que seria mejor si se moría, decía que podría no pensar y que estaría mejor si se moría

30. Alberto.....(2) • Alberto vive con su madre y su padrastro • Últimamente se han alejado del lugar donde vive el padre • Su padrastro le riñe a menudo porque le quita dinero del billetero y tiene cierta tendencia a encender fuegos y a quedarse a veces durmiendo fuera de casa, sin permiso • Dos días antes de intentar defenestrarse, había hablado con su padre por teléfono y le gritaba lo mucho que le echaba de menos • Le dijo que odiaba y tenia miedo de su padrastro

31. Alberto.....(3) • Cuando el medico aconsejo, por miedo a que se autolesionara que ingresara en centro hospitalario, Alberto reacciono con gran agitación y tiró un cenicero • Inicialmente en urgencias se mostraba tranquilo, mas bien triste y ansioso, dijo que quería saltar porque su madre no paraba de reñirle. Reconoció que había ido demasiado lejos pero se justifico porque hacia varios días que se sentía muy triste • Siempre ha sido un niño difícil. Se adapta mal a los cambios y a las criticas. Físicamente esta sano e intelectualmente no presenta ningún problema

32. Alberto.....(4) • Siempre ha sido agresivo, a los seis años se peleo intensamente con su hermano de 13 y le dio un golpe de botella a este después cuando dormía • A los siete años se encolerizo con un profesor y le golpeo porque este quería castigarle • Acudió a psicoterapia durante un año en dos sesiones o quiso volver cuando el terapeuta se marcho por motivos personales • Dice que a veces piensa en matar a alguien porque así la policía lo cojera y saldrá de casa e ira a un centro • Hace novillos del colegio. Se ha escapado en dos ocasiones de casa, después de pelearse con su madre

33. Alberto.....(4) • El profesor ha convocado a la madre repetidamente por el comportamiento agresivo y perturbador en clase de Alberto • Inicia peleas en el recreo o no hace los trabajos que encuentra aburridos. Rompe a veces libros o libretas de sus compañeros si se enfada con ellos • A los cuatro años de edad su madre estuvo cuatro meses hospitalizada por una fiebre de origen desconocido • Después de mucho tiempo de que sus padres se trataran entre si con mucha violencia y agresividad se separaron cuando (a los seis años de edad) • El padre que bebía en demasía estuvo en paro mucho tiempo

34. Alberto.....(5) • El padre se volvió a casar enseguida después de la separación, dejo de beber y empezó a trabajar de nuevo. • La madre se volvió a casar cuando el contaba nueve años de edad. Su nuevo marido tenia tres hijos adolescentes que pasaban mucho tiempo en la casa de Alberto con su madre y su hermano mayor • Ante el fracaso del padrastro en conseguir doblegar la ira y obstinación de Alberto este al final abandona la actitud verbal y paso a castigos corporales incluido pegarle con un cinturón

35. Trastorno disocial • Hay quien cree que el trastorno disocial no es un trastorno mental y que es consecuencia de problemas ligados a una situación eminentemente disocial

36. Trastorno disocial: Descripción clínica • Repetidamente violan y/o prescinden de las normas sociales, atentan contra los demás • (No hay acuerdo) se dividen en dos subgrupos: • A) Unos socializados (con relación social de grupo: gang, pandilla, etc.) • B) Otros sin relación social, conducta en solitario y sin conciencia normativa (superego) • Algunos diferencian conductas con confrontación (violentas y/o agresivas) de las otras (robos, vagabundeo, etc.); otros diferencian los trastornos de conducta planificados de los impulsivo-temperamentales

37. Descripción clínica....(2) • DSM-IV-TR diferencia dos tipos: • I.- De inicio en la infancia o al inicio de la adolescencia: • Un criterio es anterior a los diez años • Predomina más en el varón • Hay mayor predominio de agresión física • Más alteración en la relación con los compañeros • Comorbilidad elevada con el TDAH • El curso típico presupone casi siempre la existencia de oposicionismo y negativismo en la infancia que aboca más tarde a la personalidad antisocial del adulto

38. Descripción clínica....(3) • II.- De inicio en la adolescencia • Raramente hay síntoma antes de la pubertad • Es menos probable que sean agresivos o violentos • Afecta a mas chicas que el grupo + precoz • Tienen relación con compañeros en contexto de pandilla o banda o grupo delictivo • Mejor pronostico para desaparición de la conducta perturbadora • La evolución se agravar en función del grupo delincuente y de la implicación social que en conjunto se produzcan