1 / 39

Dengue hemorrhagic fever

Dengue hemorrhagic fever. พญ วาสนา วินัยพานิช. การจำแนกความรุนแรงของโรคไข้เลือดออก ตามเกณฑ์การวินิจฉัยโรคไข้เลือดออกใหม่ ของ WHO. การดูแลรักษา. แบ่งตามระยะของโรคคือ 1.ระยะไข้ 2-7 วัน 2.ระยะวิกฤต นาน 24-48 ชม.เกิดเร็วสุด D 3ของไข้ 3.ระยะฟื้นตัว 24-48 ชม.หลังสิ้นสุดระยะวิกฤต.

jolene
Télécharger la présentation

Dengue hemorrhagic fever

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Dengue hemorrhagic fever พญ วาสนา วินัยพานิช

  2. การจำแนกความรุนแรงของโรคไข้เลือดออก ตามเกณฑ์การวินิจฉัยโรคไข้เลือดออกใหม่ ของ WHO

  3. การดูแลรักษา แบ่งตามระยะของโรคคือ 1.ระยะไข้ 2-7 วัน 2.ระยะวิกฤต นาน 24-48 ชม.เกิดเร็วสุดD3ของไข้ 3.ระยะฟื้นตัว 24-48 ชม.หลังสิ้นสุดระยะวิกฤต

  4. การดูแลรักษาระยะไข้ • การลดไข้ ใช้paracetamol อย่างเดียวเท่านั้น(10mg/kg/dose) ให้ห่างกันอย่างน้อย 4-6 ชม. และต้องเช็ดตัวลดไข้ร่วมด้วยเสมอ • ห้ามให้ ASAหรือNSAIDเพราะจะเกิดGI bleedได้ง่าย • อาหารอ่อนย่อยง่าย หลีกเลี่ยงอาหารสีดำ แดง และน้ำตาล • ดื่มนม น้ำผลไม้ และORS • IV fluid จะให้เมื่อมี moderate dehydration • Domperidoneถ้าอาเจียน /H2 blockerถ้ามีHx PU • Antibiotics ไม่ควรให้เพราะเพิ่มrisk ในการแพ้ยา • นัดFU CBCทุกวันเริ่มจากD3+ แนะนำwarning sign

  5. ผลการตรวจ CBCจะช่วยบอกระยะของโรค • WBC<5000และlymphocyte เพิ่ม ไข้จะลงใน 24 ชม. • Platelets <100,000 กำลังจะเข้าระยะวิกฤต • Hct เพิ่มขึ้น 10-20 % ร่วมกับมีPlt<100,000 แสดงว่ากำลังมี leakage

  6. Admition criteria sever vomiting / fatique hemoconcentration 10 -20% afebrile + clinical sever shock : cold skin , sweating,oliguria conciouse change sever abdominal pain ผู้ปกครองกังวลมาก bleeding

  7. การดูแลผู้ป่วยหนักแรกรับการดูแลผู้ป่วยหนักแรกรับ • A: acidosis • B: bleeding ให้cross match • C: hypocalcemia • S: blood sugar • Other lab : BUN ,Cr. ,electrolyte LFT. , PT , PTT, INR

  8. การดูแลผู้ป่วยที่มีอาการหนักแรกรับการดูแลผู้ป่วยที่มีอาการหนักแรกรับ • OXYGEN ถ้า O2 SAT< 95% • DTXถ้า< 60mg% ให้20-50%glucose 1-2 cc/kg • Vit k1 iv ถ้า INR>1.3ให้vitk5mg ติดต่อกัน 3วัน • Hct ถ้าต่ำ ให้G/Mประเมินซ้ำอีกครั้งใน1ชม.ว่าต้องให้หรือไม่ • LAB:CBC, BUN ,Cr. ,electrolyte ,LFT • hyponatremia,hypocalcemiaได้,มีmetabolic acidosis(NaHCO3 1cc/kg ถ้าช็อคนาน) • 80% AST , ALTสูงขึ้นโดยASTสูงกว่า 2-3 เท่า AST/ALT>200 ระวัง liver failure • albumin<3.5ถ้ามีleakage • IV FLUID : 5%D/NSS : DEXTRAN ถ้า shock และมีอาการน้ำเกิน

  9. การดูแลรักษาระยะวิกฤตการดูแลรักษาระยะวิกฤต การวินิจฉัยภาวะช็อก/leakให้เร็วที่สุด • ยากถ้าไม่ได้วัดBPหรือจับpulseเนื่องจากช่วงแรกความรู้สึกตัวดี • ไข้ลง แต่ ชีพจรเบาเร็ว • Pulse pressure แคบ เช่น 100/80,110/90 • Capillary refill >2 sec • กระสับกระส่าย เอะอะโวยวาย พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง

  10. การดูแลรักษาระยะวิกฤตการดูแลรักษาระยะวิกฤต • ให้ IV fluid ให้เมื่อมีHct เพิ่มขึ้น10-20%ร่วมกับ Plt100,000/cu.mm • ชนิดของIV fluid ต้องเป็นisotonic solution เท่านั้นเช่น 5%D/NSS,5%DAR,5%DLR แต่ถ้าProlong shock ไม่ควรมี dextrose • ถ้าเด็ก< 1 ปีให้5%D/N/2 ได้แต่ถ้า shock ให้5%D/NSSเหมือนกัน • ระยะเวลาให้IVไม่ควรเกิน24-48ชม. ถ้าไม่ดีขึ้นหลัง48 ชม.ควรระวัง complication

  11. การดูแลรักษาระยะวิกฤตการดูแลรักษาระยะวิกฤต • เปลี่ยนIV fluid เป็น 5%D/NSSถ้าPlt100,000 • การวินิจฉัยว่าผู้ป่วย shockให้ดูหลายอย่างประกอบกันไม่ใช่ ดูHct สูงอย่างเดียว • ผู้ป่วยDHFgrade 3 ให้load5%D/NSS10cc/kg/hr ไม่จำเป็นต้องให้ถึง20cc/kg/hr

  12. ปริมาณfluid ที่ให้ในระยะ leakage (24-48ชม.) • ผู้ป่วยน้ำหนัก <40 กก.ควรได้ IV= MT+5% Def. • ผู้ป่วยน้ำหนัก>40 กก ควรได้ IV ประมาณ 2MT • obesity ใช้ ideal BW : 2x+8 หรือ 7x-5 /2 • ผู้ป่วยผู้ใหญ่คำนวณน้ำหนักที่ 50 กก.คิดtotal=4600 • ไม่ควรสั่ง IV ล่วงหน้าเกิน 6 ชม. หรือสั่งเกิน 500 ซีซี • ให้ volume replacment = keep effective circulatory volume

  13. อัตราการให้iv fluidในเด็กเทียบกับผู้ใหญ่

  14. อัตราการให้IV FLUIDในผู้ป่วยที่ไม่SHOCK • เริ่มiv rate ที่50% MT โดยที่BW<15 ให้ 2cc/kg/hr BW 15-40 ให้1.5cc/kg/hr BW>40ให้40cc/hr • ถ้าHctเริ่มต้นสูงมากอาจเริ่ม iv rateที่ MT / MT+5%deficit (3-5cc/kg/hr) • ถ้าเป็นผู้ใหญ่เริ่มที่ 40cc/hrปรับตามอาการ แต่ถ้าHctเริ่มต้นสูงมากเช่น 50-60%ควรเริ่ม iv rateที่80-100cc/hr หลังจากนั้นปรับตามอาการโดยส่วนใหญ่จะมีการรั่วเพิ่มขึ้นเรื่อยๆและสูงสุด ใน24 ชม. หลังจากนั้นอัตราการรั่วจะค่อยๆลดลงภายใน 24 ชม.

  15. อัตราการให้ IV fluid ในผู้ป่วย DHF ที่ไม่มีอาการช็อก 7 ml/kg/hr 3 - 5 ml/kg/hr 15 ml/kg/hr

  16. อัตราการให้iv fluid ในผู้ป่วยเด็กที่shock • DHF grade 3 ให้iv rate 10cc/kg/hr เมื่อ vital sign ดีขึ้น ลด ivเมื่อครบ 1ชม. • DHF grade 4 ให้iv free flow 10-15 นาที(10cc/kg in 15นาที) ถ้าดีขึ้น ให้ iv rate 10cc/kg /hr นาน ½-1ชม. แล้วปรับลด iv เหมือนDHF grade 3 ในผู้ป่วยที่shockส่วนมากจะมีการรั่วของพลาสมาหลังจากเวลา ที่ช็อคประมาณ 24ชม. ปริมาณ total iv fluid ใน 24ชม. = MT+5%

  17. อัตราการให้iv fluid ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่shock • DHF grade 4ให้0.9%NSS free flow 10-15 นาที หลังจากที่เริ่มวัด BPได้ลดrate ivเหลือ300-500 cc/hr นาน1-2ชม • DHF grade 3 ให้5%D/NSS 300-500cc/hr นาน 1 ชม.ถ้า BPดีอาจลดเป็น 150cc/hr ได้เลย • หลังจากนั้นลดrate 5%D/NSS120 cc/hr นาน 1-2 ชม. • หลังจากนั้นลดrate5%D/NSS 80-100cc/hr นาน4-6 hr และค่อยๆปรับลดตามอาการจนสามารถ off ivได้ใน 24ชม. • Inotropic drug ไม่มีที่ใช้ในผู้ป่วย DHFที่shock ในระยะแรกเนื่องจากจะมีผลเสียทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้นทั้งๆที่ plasma volume ยังไม่เพียงพอ จะทำให้ prolong shock

  18. อัตราการให้ IV fluid ในผู้ป่วยไข้เลือดออกเด็งกี่ที่มีอาการช็อก (Dengue Shock Syndrome) ช่วงเวลาต่าง ๆ 10 – 5 ml/kg/hr 5 ml/kg/hr 3 ml/kg/hr 3 - 1 ml/kg/hr

  19. ข้อควรระวังในผู้ป่วยDHFในผู้ใหญ่ข้อควรระวังในผู้ป่วยDHFในผู้ใหญ่ 1.ผู้ป่วยช็อคจะมีความรู้สึกตัวดีและcompensateได้ดี ถ้าไม่วัดBPหรือ จับชีพจรจะไม่รู้ว่ากำลังช็อค 2.คำนึงถึงunderlying dis.:IHD,PU, HT,DM,CRF 3.ถ้าพบภาวะshock หาสาเหตุไม่ได้และมีTT+veและwbc<5000 นึกถึงDHFเสมอ 4.ในผู้หญิงต้องซักประวัติประจำเดือนเสมอ ถ้ามีต้องให้primalute N 5.ถ้าปวดท้องมากและมีประวัติPUหรือประวัติยาแก้ปวดต้องคิดถึง GI bleedingเสมอต้องรีบให้เลือดถ้าให้ iv แล้วไม่ดีขึ้น 6.ถ้ามีunderlying HTอยู่เดิมในภาวะ shockผู้ป่วยอาจมีBP อยู่ในเกณฑ์ปกติ(แต่จะต่ำกว่าภาวะปกติของผู้ป่วย)

  20. อาการทางคลินิกโดยทั่วไปเช่น ความอยากอาหาร ความรู้สึกตัว อาการปวดแน่นท้อง,lung sign ,abdominal distention,ผื่นตามตัว Vital sign: BT,BP,PP,PR ความแรงของpulseและcapillary refill F/U Hct q 4-6 hr และทำบ่อยขึ้นถ้ามีbleeding/ clinical unstable Urine out put 0.5-1 cc/kg/hr(q 8 hr) การประเมินอาการเพื่อปรับrate ivfluid

  21. การให้ colloid solution Dose 10cc/kg/hrครบ1 hr Hctจะลดลง10%เมื่อให้ครบเปลี่ยน iv เป็น 5%D/NSSโดยลดrateลง Max dose 30cc/kg/dถ้ามากเกินBUN ,Cr สูง และมี coagulopathyได้ ถ้าได้ dextrane ไป 30cc/kg /day แล้วอาจพิจารณาให้สารอื่นที่มีosmole มากกว่า plasma ได้แก่ 10%Haessteril โดยให้ 10cc/kg/doseเหมือนกัน

  22. ข้อบ่งชี้การให้colloid solution ได้5%D/NSS 10cc/kg/hr× 2 hr แล้วclinical shock ยังไม่ดีขึ้น ได้ crystalloidปริมาณมาก(เกิน MT+5%) แต่ v/s ไม่stableหรือ ลดrate ivไม่ได้ Hct ยังสูงมาก 6ชมแรก เกิน2เท่า ของMT+5% 6ชม.หลังshock ได้ivเกิน MT+5% ผู้ป่วยมีอาการน้ำเกิน เช่น ตาบวม ท้องอืด แน่นท้อง หายใจเร็ว decrease breath sound

  23. ข้อบ่งชี้ในการให้เลือดข้อบ่งชี้ในการให้เลือด bleed > 10%TBV (60-80cc/kg) เช่นBW=10 TBV=8010=8OO ถ้ามีเลือดออกมากกว่า 80 ccควรขอเลือดมาให้ : FWB / PRC Thalassemia , G6PD def. ที่มี hemolysis / anemia Shock / ลดIVไม่ได้เลย แต่HCTปกติหรือต่ำ (35-45%) กรณีprolong shock liver failureถ้ามีPRเร็ว เช่นเด็กโต>130เด็กเล็ก>140และมี metabolic acidosis ให้คิดถึง internal bleeding เสมอ

  24. การให้platelet tranfusion • ไม่มีความจำเป็นในการให้ platelet tranfusion เพื่อป้องกัน ภาวะbleeding • พิจารณาให้platelet tranfusion ในผุ้ป่วยDHFที่มีsever bleeding และplateletต่ำมากๆและมี prolong coagulogram ที่บ่งบอกถึงภาวะ DIC

  25. HIGH RISK PATIENT • อายุ<1ปี มักมี unusual manifestation +มีน้ำเกินได้ง่าย • DHF grade 4 ที่มี organ failure,metabolic acidosisและelectrolyte imbalance • ผู้ป่วยอ้วน มักมีปัญหาน้ำเกินและภาวะหายใจล้มเหลวอย่างรวดเร็ว • ผู้ป่วยที่มี massive bleeding • ผู้ป่วยที่มีอาการทางสมอง • ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวเช่นG6PD deficiency , thalassemia โรคไต , โรคหัวใจ

  26. การดูแลผู้ป่วยระยะฟื้นตัวการดูแลผู้ป่วยระยะฟื้นตัว • A: good appetite • B:BP stable , wide PP,bradycardia+full • C:convalescent rashตามแขนขาพบ 30%ของcase/isching • D:diuresis , hemodilution(38-40%) • หยุดให้ iv fluid • ให้lasix เมื่อมีข้อบ่งชี้ • Bleeding precaution ให้ผู้ป่วยพัก ป้องกันการกระทบกระแทก ห้ามหัตถการที่รุนแรง แปรงฟันอย่างระมัดระวัง • ถ้ายังไม่อยากทานอาหารอาจเกิดจากท้องอืด bowel ileus จาก hypokalemia

  27. ข้อควรพิจารณาก่อนให้ผู้ป่วยกลับบ้านข้อควรพิจารณาก่อนให้ผู้ป่วยกลับบ้าน • ไข้ลงอย่างน้อย 24 ชม.โดยไม่ได้ใช้ยาลดไข้ • รับประทานอาหารได้ดี • อาการโดยทั่วไปดีขึ้นอย่างชัดเจน • ปัสสาวะจำนวนมาก≥ 2cc/kg/hr • Hct ลดลงจนปกติ/stableที่ 38-40%ในรายที่ไม่ทราบbaseline • ถ้ามีshock ต้องอย่างน้อย 2 วันหลังช็อค • ไม่มี respiratory distress จาก pleural effusion / ascitis • ไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆเช่น dual inection • ถ้า Plt <50,000 ตอนกลับบ้านควรย้ำไม่ให้มีการกระทบกระแหก เช่น งดออกกำลังกายมงดขี่จักรยาน ห้ามถอนฟันหรือฉีดยาเข้กล้ามภายใน 1-2 สัปดาห์

  28. การส่งต่อผู้ป่วย DHFgrade 4 DHF with bleeding(hypermenorrhea) Unusual manifestation :seizure ,conscious change Infant DHF with underlying dis. DHF with fluid over lode DHFgrade 3 ที่ให้5%D/NSS 10cc/kg 2ชม. Hct ยังสูง และให้dextrane-40 10cc/kg อีก1ชม.แล้วไม่ดีขึ้น หรือมีช็อคซ้ำ

  29. การดูแลก่อนการส่งต่อผู้ป่วย DHF ควรมีแพทย์/พยาบาลมาด้วยทุกครั้ง รถrefer ควรมีอุปกรณ์ resuscitation พร้อมใช้ ควรติดต่อมาที่โรงพยาบาลอุตรดิตถ์ทุกครั้งก่อน refer การเขียนใบreferต้องมีประวัติผู้ป่วย ,เวลาที่admit เวลาที่ช็อค ,dengue chart,I/O record รวมถึงน้ำทุกชนิดที่กิน, ยาทุกชนิดที่ได้รับ ผู้ป่วยควรมีV/S stable ก่อน refer ควรมี set control iv ด้วยทุกครั้ง Check iv ก่อนออกเดินทาง และคอยดูแลให้ได้ตามแผนการรักษาอย่างเคร่งครัดขณะเดินทาง Record v/s เป็นระยะในช่วงเดินทางถ้ามีปัญหาให้โทรปรึกษาแผนการรักษา ถ้า iv leakขณะเดินทางและผู้ป่วยไม่อยู่ในสภาวะ shock อาจให้ดื่ม ORS

  30. DUAL INFECTION ก่อนadmit หลังadmit • UTI • GI:diarrhea • pneumonia • BONE& MUSCLE • thrombophlebitis • pneumonia • UTI • septicemia

  31. Non infectious complication • transfusion reaction • GI bleed โดยเฉพาะคนที่ได้ASA ,brufen หรือเป็นPUอยู่เดิม • hepatitis โดยเฉพาะผู้ที่ได้รับยาหลายๆตัวที่ไม่จำเป็นหรือกินยาลดไข้ paracetomal บ่อยมากจนได้รับยาเกินขนาด • drug reaction มักพบในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มี underlying dis. ได้รับยาหลายตัวอยู่แล้ว

  32. cause of death • Prolong shock • Fluid overlode: puffy eye lids,tachypnea rapid and full pulse , wide PP แต่อาจพบ narrowing PPได้ในคนอ้วน ,fine crepitation /wheezing,rhonchi • Sever bleeding • Unusual manifestation

  33. สาเหตุของPROLONG SHOCK • Delay treatment / วินิจฉัยไม่ถูกต้อง • มีภาวะfluid overload +inadeuate respiration ซึ่งอาจเกิดจาก -ได้ hypotonic solution - มีplasma leakage มากและไม่ได้ colloid • มีภาวะbleeding แต่ไม่ได้รับเลือดทดแทน ซึ่งภาวะเลือดออกอาจเกิดจาก กินยาASA,brufen ,steroid หรือมีPUอยู่เดิม มีhypermenorrhea หรือhemoglobinumia หรือมีinternal bleeding or conceled bleeding

  34. สาเหตุของภาวะน้ำเกิน • ให้iv fluid ตั้งแต่ระยะไข้สูงวันแรกๆซึ่งไม่มีความจำเป็น • ใช้hypotonic solution (5%D/N/2 , 5%D/N/3) • ให้iv fluid มากเกิน และให้นานกว่าระยะเวลา leakage • ไม่คิดถึงภาวะinternal bleeding ไม่ได้ให้เลือด • ไม่ใช้ colloid solution เมื่อมีข้อบ่งชี้ • ผู้ป่วยอ้วนไม่ใช้ ideal BW

  35. การรักษา prolong shock • ถ้าไม่เคยได้ ivให้0.9%NSS 10cc/kg free flow ถ้าเริ่มวัดBPได้ให้10cc/kg/hr นาน 1 ชม.และลด iv ตามแผนการรักษา • ถ้ามีภาวะน้ำเกินให้ dextran 40 10cc/kg/hr พอครบ 1ชม.เปลี่ยนเป็น 5%D/NSS ลด rate ivลง และพิจารณาให้ lasix 1mg/kg ถ้าBPstable • ถ้ามี bleeding /hemoglobinuria พิจารณาให้เลือดเช่น baseline Hct=40 Shock Hct= 52 ถ้าHct = 42 แต่ลด iv ไม่ได้ระวังว่า จะมี bleeding ควรให้เลือดควรมีhemoconcentration ถ้ายังไม่ดี • พิจารณาinotropic drug ถ้าprolong shock /มีunderlying dis./อาจมีภาวะrenal failure , heart failure

  36. การรักษา fluid overload • ให้lasix 1mg/kg ถ้าBPดี และ monitor v/s q15 min อย่างน้อย 4 ครั้งหลังได้lasix ถ้ามี shock ให้ colloid solution 10cc/kg/hr • พิจารณาให้ colloid solution 10cc/kg/hr ถ้าHct ยังสูง และเมื่อครบ 1 ชม.เปลี่ยนเป็น 5%D/NSSลดrate iv ให้ได้มากๆตามระยะโรค • retain foley catheter record urine output q 1 hr. goal urine 0.5-1 cc/kg/hr

  37. สวัสดี

More Related