El agente patógeno debe estar presente en todos los casos de la enfermedad

1. Postulados de KochCómo saber que un agente infeccioso es responsable de una enfermedad determinada? • El agente patógeno debe estar presente en todos los casos de la enfermedad • El agente debe ser aislado desde el huésped y crecer in vitro a partir de las lesiones de la enfermedad • La enfermedad debe ser reproducida cuando desde un cultivo puro el agente se inocule a un huésped susceptible • El mismo agente debe ser recuperado una vez más desde el huésped experimentalmente infectado • El agente no debe aparecer en otra enfermedad de manera fortuita o saprófita

2. Enfermedades Transmisibles : Conjunto demanifestaciones clínicas producidas por una Enfermedad infecciosa INFECCION Invasión y/o multiplicación de un agente en un huésped susceptible

3. Triada Ecológica Huésped Agente causal Vía de transmisión

4. TRANSMISION HIDRICA • En la transmisión de una enfermedad infecciosa interviene el agente infeccioso, un sujeto receptivo y una vía de transmisión • En el caso de las infecciones de origen hídrico, los agentes infecciosos provienen de individuos enfermos, portadores sanos o animales que son llamados reservorios de gérmenes

5. RESERVORIO DE GERMENES • El agente patógeno puede ser portado por el hombre o el animal durante: • La incubación de la enfermedad • En el curso de la misma (portador enfermo) • En el período de convalecencia (portador convaleciente) • En forma más tardía (portador crónico) • Individuos que eliminan y diseminan MO peligrosos sin experimentar síntomas (portadores sanos) • En el caso de las infecciones de origen hídrico los agentes contaminantes provienen del tubo digestivo del hombre o el animal y son eliminados por la materia fecal o por la orina • La mayoría de las infecciones son antropozoonosis, infectan tanto al hombre como al animal.

6. Riesgos por agentes infecciosos transmitidos por el agua • Ingestión de agua contaminada o de alimentos irrigados, lavados o preparados con agua contaminada. • Contacto con agua contaminada en actividades recreativas o terapéuticas. • Higiene deficiente. • Bioaerosoles con gotas de agua contaminada.

8. DOSIS INFECTIVA • La presencia de bacterias patógenas en un agua de consumo, no significa que todos los individuos que ingieran el agua se infectarán, salvo que la dosis ingerida sea la dosis infectiva. • Para conocer las dosis infecciosas se recurre a voluntarios sanos que reciben una alimentación experimental, en los que se observa la aparición de la sintomatología. • Los resultados son efectuados en dosis mínimas infectivas (DMI) o en dosis infectiva 50% (DI50%) • Estas determinaciones están sometidas a gran incertidumbre lo que hace difícil su interpretación en particular en las infecciones de origen viral

9. INDIVIDUOS RECEPTIVOS Y SUCEPTIBILIDAD DEL HUESPED • Para que una enfermedad se propague en una población es necesario que una fracción de los individuos sea sensible o susceptible al agente infeccioso. • La inmunidad resulta de los recursos que posea el organismo de reconocer al agente infeccioso (antígeno) y responder a la agresión (respuesta inmunitaria) • El sistema inmune y factores inespecíficos juegan un rol en la resistencia del huésped al agente infeccioso • Inmunidad natural: varía con la edad, raza, género, estado hormonal , salud física y mental • Inmunidad adquirida: resulta de la exposición del huésped al agente infeccioso y puede ser: pasiva(el feto adquiere los anticuerpos de la madre) o activa(producción activa de anticuerpos a través del contacto con el agente infeccioso) • Factores inespecíficos: incluyen barreras fisiológicas en la puerta de entrada (pH, sales biliares, enzimas digestivas, competición con microflora del colon) y destrucción de los invasores por fagocitosis

10. INDIVIDUOS RECEPTIVOS Y SUCEPTIBILIDAD DEL HUESPED Patogenicidad: representa el número de personas enfermas sobre el total de infectados Virulencia: severidad con la que se presenta la enfermedad Modos de transmisión: los agentes patógenos vehiculizados por el agua se transmiten por la vía digestiva (bacterias y virus entéricos) Según los diversos usos del agua pueden provocar infecciones por otras vías: respiratoria ( Klebsiella pneumoniae, Legionella), cutáneo-mucosa (Aeromonas, Clostridium tetani y perfringes), otorrinolaringológica (Pseudomonas). Aunque la piel es una barrera formidable contra las infecciones, las heridas o abrasiones facilitan la penetración del agente infeccioso

11. TIPOS DE INFECCION • Infección aguda: de curso breve con rápida producción de virus/bacterias, seguida de rápida resolución y eliminación del virus/bacteria en el huésped • Infección persistente: la presencia del virus/bacteria perdura por períodos prolongados de tiempo y puede producir virus/bacteria continuamente • Infección localizada: la progenie que se libera infecta células adyacentes, desde el sitio primario de la infección • Infección diseminada: la infección se disemina más allá del sitio primario de replicación. • Infección sistémica: cuando varios órganos son afectados

12. PANORAMA EPIDEMIOLOGICO • La falta de acceso a agua segura junto a las inadecuadas prácticas de higiene y saneamiento contribuyen a las causas de muerte por diarrea de 1.8 millones de personas por año y 4 millones de personas infectadas por año • El 90% de las muertes por diarreas se producen en niños menores de 5 años, la mayoría en países emergentes constituyendo una de las primeras causas de defunción de niños menores de 1 año en la región, dando una frecuencia de 10 casos por minuto • Se calcula que el 80% de las enfermedades y más de un tercio de las defunciones en los países en desarrollo están asociadas con el agua • La incidencia de hepatitis (A y E) en América Latina se estima en 24 y 93 casos por cada 100000 habitantes, en especial entre menores de 15 años • La fiebre tifoidea es endémica en muchos países de la región y se ha asociado con agua potable • La OMS estima que el 94% de los casos por diarreas son prevenibles aumentando el acceso a una fuente segura y mejorando la higiene y saneamiento

13. Hechos y cifras sobre agua, saneamiento e higiene: • Agua, saneamiento e higiene (tanto medioambiental como humana) son tres factores vinculados entre sí y determinantes de la serie agua/enfermedad/pobreza.  La ausencia de un saneamiento adecuado es el factor determinante más crítico de contaminación del agua potable por microorganismos.  Más de 2.600 millones de personas, 40% de la población mundial, carecen de instalaciones básicas de saneamiento.  Más de 1.000 millones de personas en el mundo utilizan aún fuentes de agua no aptas para el consumo. UNESCO, 2008

14. PANORAMA EPIDEMIOLOGICO • Una revisión del 2005 concluye que los episodios de diarrea se reducirían si se controlaran los aspectos: en un 25% (fuente), 32% (saneamiento), 45% (higiene), 39% (sistemas domiciliarios y reservorios seguros) • 2.5 billones de personas aun practican la defecación abierta y los 2/3 pertenecen a países de la zona sub-Sahara africana • El objetivo de OMS/UNICEF para el 2015 es reducir a la mitad la población mundial que no tiene acceso al agua segura y al saneamiento (44300 instalaciones/día asumiendo un toilettes c/10 personas a un costo de 4.4 millones USD/día) • Para los países desarrollados, las contaminaciones que afectan al agua de distribución y que resultan del desarrollo tecnológico son de dominancia fisicoquímica

16. Hechos y cifras sobre agua, saneamiento e higiene:  Entre las enfermedades y los factores de mala salud directamente relacionados con el agua, el saneamiento y la higiene, se incluyen la diarrea infecciosa (cólera, salmonelosis, shigelosis, amebiasis y otras infecciones virales y protozoarias), fiebres tifoidea y paratifoidea, hepatitis aguda A, hepatitis aguda E y F, fluorosis, arsenicosis, legionelosis, metahemoglobinemia, esquistosomiasis, tracoma, infecciones debidas a helmintos intestinales (ascariasis, trichuriasis, anquilostomiasis), dracunculiasis, sarna, dengue, filariasis (filariasis linfática y oncocerciasis), malaria, encefalitis japonesa, infección por el virus del Nilo Occidental, fiebre amarilla e impétigo.  Globalmente, entre 1.085.000 y 2.187.000 muertes provocadas por enfermedades diarreicas se pueden atribuir al factor de riesgo "agua, saneamiento e higiene". El 90% de estos casos ocurre en niños menores de cinco años. UNESCO, 2008

17. Hechos y cifras sobre agua, saneamiento e higiene: La mejora del abastecimiento de agua segura, y en particular en lo que concierne al saneamiento y la higiene, podría reducir la incidencia de las enfermedades diarreicas en un 20% y disminuir en más del 50% el número de muertes provocadas por dicha enfermedad. El simple acto de lavarse las manos en determinados momentos de la vida diaria (después de usar la letrina y de cambiar pañales, antes de manipular y comer alimentos, etc.) puede reducir en un 33% los episodios de enfermedades diarreicas. Alcanzar los objetivos de saneamiento supone que, de aquí a 2015, un promedio anual de 140 millones de personas debe acceder a servicios de saneamiento. Si se compara con el promedio de 85 millones de personas que obtuvieron acceso al saneamiento cada año entre 1990 y 2002, se plantea un enorme desafío tanto para los gobiernos como para la comunidad internacional. UNESCO, 2008

18. Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) Objetivo 4: Reducir la mortalidad de los niños menores de cinco años Meta 5: • Reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad de los niños menores de cinco años. Indicadores relacionados con el agua: Mortalidad en niños <5 años Prevalencia de niños bajo de peso <5 años Prevalencia de raquitismo entre niños <5 años

19. Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades Meta 8: • Haber detenido y comenzado a reducir, para el año 2015, la incidencia del paludismo y otras enfermedades graves. Indicadores relacionados con el agua: AVAD (Años de vida ajustados a la discapacidad)

20. Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) Objetivo 7: Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente. Meta 9: Incorporar los principios del desarrollo sostenible en las políticas y los programas nacionales e invertir la pérdida de recursos del medio ambiente. Meta 10: Reducir a la mitad para el año 2015 el porcentaje de personas que carezcan de acceso sostenible al agua potable y a servicios básicos de saneamiento. Incorporar el saneamiento en las estrategias de gestión de los recursos hídricos.

21. Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) Objetivo 7: Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente (cont.) Meta 11: Haber mejorado considerablemente, para el año 2020, la vida de por lo menos 100 millones de habitantes de tugurios. Índice de estrés del agua (ejemplos): Desarrollo y situación de la calidad de las aguas subterráneas Precipitaciones anuales Volumen total anual de los recursos renovables de agua

22. ESTADO ACTUAL DEL ACCESO A LOS SERVICIOS EN AMERICA LATINA La región de América Latina y el Caribe ha mostrado un crecimiento en la provisión de servicios que la pone a un nivel de coberturas mayor que el promedio de los países en desarrollo e incluso que el promedio mundial. No obstante los avances en la cobertura de agua y saneamiento, persisten las limitaciones de servicio para parte importante de la población: 60 millones de personas sin acceso al agua potable 137 millones sin acceso a instalaciones de saneamiento 14% de depuración de aguas residuales

23. Nivel de desinfección de agua en áreas urbanas de América Latina y el Caribe 100 % Desinfección 100 % Desinfección Océano Atlántico 80-99 % Desinfección 80-99 % Desinfección 50-79 % Desinfección 50-79 % Desinfección 1-49 % Desinfección 1-49 % Desinfección Océano Pacífico 0 % Desinfección Sin datos Fuente:CEPIS

24. ELEMENTOS EN EPIDEMIOLOGÍA • Epidemiología:es el estudio de la distribución de las enfermedades infecciosas en la población • Incidencia: es el número de caso nuevos de una enfermedad que se desarrollan en una población de riesgo durante un período de tiempo • Prevalencia: es el porcentaje de individuos con infección en un tiempo dado en relación a una población determinada, es la rapidez con la que ocurre una enfermedad • Una enfermedad es epidémica cuando la incidencia es alta y es endémica cuando la incidencia es baja • Pandemia: se refiere a la distribución en otros continentes • Infección: es la invasión de un huésped por un MO infeccioso e implica su entrada, multiplicación y colonización • Patogenicidad: es la habilidad de un agente infeccioso de causar enfermedad e injuriar al huésped • Patógeno oportunista: el que causa infección sólo en individuos comprometidos • Morbilidad:es la cantidad de personas o individuos considerados enfermos en un espacio y tiempo determinados

25. EVOLUCION EPIDEMIOLOGICADistribución de las epidemias de origen hídrico durante el período 1920 a 1980 en USA (G.F.Craun,1986)

26. MORBILIDAD - MORTALIDAD • Craun (1986) llevó a cabo una estadística de epidemias de origen hídrico, en USA entre los años 1920 a 1980, de la que se desprende: • Fueron declaradas 1405 epidemias afectando a 386144 personas (Milawaukee, 1993 expuso a 400.000 consumidores), con 1083 defunciones y una media de 23 epidemias por año. • El número de enfermedades da una media anual de 6435, con evolución favorable (8 casos/100000 hab de 1920 a 1940, a 4 casos/100000 hab de 1971 a 1980) • La mortalidad en ese período fue de 1083, la mayoría se debió a fiebre tifoidea (87%), amebiasis (9.4%) • Los decesos a partir de 1945 son menos numerosos (menos de 10 por año) y son debido a shigellosis y envenenamientos químicos

27. EVOLUCION EPIDEMIOLOGICA • Desde 1931 hasta 1970 se observa una gran predominancia de las shigellosis y la salmonellosis y en menor medida de la fiebre tifoidea. Las hepatitis comienzan a aumentar a partir de 1950 • Luego de 1970 predominan las giardiasis y las gastroenteritis a virus y el Campylobacter se sitúa atrás. Si se suman las infecciones por agente desconocido, éstas van a la cabeza desde 1970 • A partir de ahí gastroenteritis desconocidas/giardiasis representa el 70% de las epidemias y más del 80% el USA • Si esto se mantiene hay una marcada progresión de las gastroenteritis virales y giardiasis y una regresión no menos marcada de las de origen bacteriano, lo que obligaría a rever el control bacteriológico del agua de bebida

28. AGENTES ETIOLOGICOS ASOCIADOS CON CASOS DE ENFERMEDADES DE ORIGEN HIDRICO

29. SISTEMAS DE DISTRIBUCION • Los sistemas comunitarios son los responsables de la mayoría de las epidemias (43%), luego los no comunitarios (35%) y los individuales (22%) y ocasionan la mayoría de los casos de enfermedades (87%) y de muertes (71%) • El factor estacional no tiene ninguna incidencia en el caso de los sistemas comunitarios • La principal causa de la epidemia es el agua no tratada de napa contaminada (44%), pero la causa más frecuente de enfermedades es una deficiencia en el tratamiento • Hay dos categorías de problemas que dan origen a la aparición de riesgo de infección: la primera concierne al tratamiento de desinfección y la segunda a los incidentes en el sistema de distribución

30. FACTORES QUE HAN LLEVADO A LA EMERGENCIA DE LAS ENFERMEDADES HIDRICAS • Evolución de Microorganismos patógenos: la evolución y adaptacióncondicionan la supervivencia, mutación, recombinación y redistribuciónoriginan nuevas variantes o estrategias que aumentan su poder infectivo. El desarrollo de resistencias es crítico • Cambios en la población (huésped): por modificaciones en el tamaño y composición de la población o por efecto del aumento de personas inmunodeficientes debido a la diseminación del SIDA. La susceptibilidad es una cuestión muy compleja: factores genéticosrelacionados con la raza y el individuo, presencia de receptores celulares, factores funcionales: hormonas, edad, sexo, estado nutricional, microbiota, inmunidad • Factores relacionados con la ecología y el medio ambiente:Cambios en el clima y tiempo climatológico como el efecto invernadero y el cambio climático. Fenómenos de El Niño, La Niña y la Oscilación Austral: influyen en la distribución de vectores. • El impacto ambiental de las intervenciones humanas derivadas de las grandes construcciones: grandes pantanos (China), cambios en los ecosistemas derivados, que afectan a vectores y reservorios Ejemplos: lengua azul, chytridiomicosis, virus del Nilo occidental, encefalitis, esquistosomosis, malaria…

31. FACTORES QUE HAN LLEVADO A LA EMERGENCIA DE LAS ENFERMEDADES HIDRICAS • Cambios demográficos y de comportamiento: globalización del mercado de alimentos, aumento del turismo global, irrigación, deforestación,reforestación • Cambios en la Agricultura y Ganadería: Hantavirus, Fiebre hemorrágica argentina, Nipah, West Nile (Israel), posiblemente pandemias de influenza • Cambios en ecosistemas (pantanos): Fiebre del Valle del Rift, Esquistosomosis, otras enfermedades transmitidas por vectores • Deforestación y Reforestación: Fiebre de la selva de Kyasanur, enfermedad de Lyme • Viajes y comercio: La movilidad se ha x 1.000 desde 1880cada vez viajes más rápidos y acceso a culturas cerradas. La novedad del agente condiciona mayor virulencia y susceptibilidad • Algunos sucesos espectaculares en la historia reciente: Shigella sonnei en 3 líneas aéreas en Japón (2004):12 vuelos y 45 casos confirmados (138 enfermos) en 3 compañías aéreas que se servían del mismo proveedor de catering. El vehículo fueron zanahorias crudas.Salmonella enteriditis en almendras crudas en Canadá (también USA).Diciembre de 2000 a marzo de 2001,158 casos, misma cadena de distribución, la 1ªvez que se implicaron almendras • Mejoras en los métodos de diagnóstico: mayores evidencias del rol de las enfermedades infecciosas en las enfermedades crónicas, los métodos moleculares han colaborado en la detección de los “patógenos emergentes”

32. COMO EMERGE UN PATOGENO ? • A partir de la adquisición de genes de virulencia organizados (islas de patogenicidad) por cepas apatógenas • Un salto de la barrera de especie • Habitualmente una concurrencia de factores

33. El 75% de las EI humanas son zoonosis (las víricas son las más comunes) • El 12% de las zoonosis son emergentes y el 75% de los patógenos emergentes son de zoonosis. Recientemente se ha producido una serie de casos de alta mortalidad de EI humanas con origen en los animales salvajes (ébola, nipah, hendra, SARS) • En conjunto, los patógenos zoonóticos tienen el doble de tendencia a asociarse con procesos emergentes que los no zoonóticos ¿cuántos patógenos han emergido o reemergido? Total= 174 22 Hongos, 53 Bacterias, 76 virus y priones, 13 protozoos y 10 helmintos

34. EJEMPLOS GLOBALES DE ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTES

35. Ejemplos de secuelas de patógenos transmitidos por el agua Diabetes mellitus Coxsackie Virus Miocarditis Echovirus Síndrome de Guillian-Barré Campylobacter sp. Úlcera péptica, cáncer gástrico Helicobacter pylori Artritis reactiva Klebsiella sp.

36. INFECCIONES DE ORIGEN HIDRICO • El poder patógeno, la propiedad que tienen ciertos MO de provocar una enfermedad, es en efecto la resultante de la acción del MO sobre el huésped. • A los fines de una diferenciación podemos distinguir entre MO patógenos y MO saprófitos (no patógenos) integrantes de la flora normal del individuo que ocasionalmente pueden manifestarse como agentes patógenos. • Hay factores que intervienen en la adaptación de ciertos MO a la especie lo que hace que algunos MO infecten sólo al hombre o al hombre y animales • La virulencia es una noción que expresa el aspecto cuantitativo del poder patógeno, una bacteria es más o menos virulenta en la medida que la población que induce el poder patógeno es más o menos importante.

37. PRINCIPALES ENFERMEDADES DE ORIGEN HIDRICO Y SUS AGENTES RESPONSABLES

38. PRINCIPALES ENFERMEDADES DE ORIGEN HIDRICO Y SUS AGENTES RESPONSABLES

39. PRINCIPALES ENFERMEDADES DE ORIGEN HIDRICO Y SUS AGENTES RESPONSABLES

40. ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL AGUA Y EL SANEAMIENTO EN LATINOAMERICA • AMEBIASIS (disentería amebiana) • ASCARIS (Lombriz gigante) • CISTICERCOSIS/TENIASIS (Solitaria) • BALANTADIASIS/ANQUILOSTOMIASIS • ESTRONGILOIDIASIS • LEPTOSPIROSIS • COLERA • FASCIOLASIS/TRICURIASIS • GIARDIASIS/CRIPTOSPORIDIOSIS • TIFOIDEA/PARATIFOIDEA • HEPATITIS /POLIOMELITIS • ESCHERCHIA COLI (EIEC; EPEC; ETEC) • CAMPILOBACTERIOSIS (Enteritis por Campylobacter) • ROTAVIRUS (Gastroenteritis) • SHIGELOSIS (Disentería bacilar)

42. Barreras múltiples para garantizar la calidad microbiológica del agua de consumo • Protección de la fuente de agua • Procesos de la planta de tratamiento de agua • Desinfección del agua • Sistema de distribución de agua • Educación sanitaria

43. ¿Qué es la vigilancia? La vigilancia sanitaria es el conjunto de acciones adoptadas por la autoridad competente para evaluar el riesgo que representa a la salud pública la calidad del agua suministrada por los sistemas públicos y privados de abastecimiento de agua, así como para valorar el grado de cumplimiento de la legislación vinculada con la calidad del agua El monitoreo y la verificación de la calidad del agua pueden ser considerados como parte del control, los cuales pueden ser definidos como el conjunto de actividades ejercidas en forma continua por el abastecedor, con el objetivo de verificar que tanto la calidad del agua como del servicio prestado a la comunidad, cumplan con la normatividad vigente o el plan de seguridad del agua

44. Objetivos del programa de vigilancia, aseguramiento de la calidad y del servicio del agua • Determinar los cambios en la inocuidad del agua. • Identificar zonas de abastecimiento de riesgo a la salud • Evaluar la efectividad de las medidas de control, incluyendo procesos de tratamiento. • Identificar los riesgos sanitarios asociados con la calidad de la infraestructura de abastecimiento de agua. • Evaluar la conformidad del PSA • Verificar la operación del sistema de agua. • Determinar la calidad, cantidad, accesibilidad, asequibilidad, cobertura y continuidad. • Identificar las medidas correctivas necesarias para el • mejoramiento de la calidad del servicio de agua. • Supervisar la aplicación de medidas correctivas. • Mejorar normas y reglamentos relacionados con la calidad del agua y del servicio de abastecimiento de agua. • Demandar la revisión del Plan de Seguridad del Agua

45. Nivel de servicio de agua: indicador útil y fácil de medir Fuente: WHO, 2004

46. Indicadores de la calidad del servicio Evaluación de: La calidad, cantidad, accesibilidad, asequibilidad, cobertura y continuidad del servicio. Actualmente se adicionan: El costo Los hábitos higiénicos

47. Países en vía de desarrollo, la vigilancia debe estar dirigida a: Determinar la mejora en la calidad microbiológica del agua. • Minimizar los factores de riesgo que conduce al deterioro de la calidad del agua en el sistema de distribución. • Mejora y modernización de prácticas de operación, mantenimiento, diseño y construcción de los sistemas de abastecimiento, suministro y conservación del agua. • Elaboración de normativas para la vigilancia y control de la calidad del agua con la evaluación de los costos y beneficios según prioridades y posibles efectos a la salud. • Inspección sanitaria: evaluación de las condiciones físicas, de la higiene y de las prácticas de operación.

48. Examen permanente del sistema de abastecimiento de agua conformado por la inspección sanitaria. • Evaluación de la calidad del agua de consumo. • Análisis del perfil epidemiológico de la comunidad.  BASE para el organismo responsable de la vigilancia sanitaria como instrumento de la evaluación del riesgo

49. VIGILANCIA DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR AGUA • Integrantes del equipo de salud: microbiólogos, médicos, epidemiólogos, químicos, ingenieros • Empresa proveedora de agua: ingenieros, químicos, microbiólogos • Obtener la notificación temprana de enfermedades: Autoridades de Salud, médicos particulares, Organismos de provisión de agua • Investigación completa de los brotes • Interpretar los datos obtenidos • Divulgar los datos obtenidos ACCIONES CORRECTIVAS RECOMENDACIONES PARA PREVENCION

50. RECOMENDACIONES PARA VIGILANCIA DE ENFERMEDADES HIDRICAS • Designar un responsable de coordinar las acciones de vigilancia • Monitorear los casos de internación por infecciones entéricas • Monitorear las ventas de antidiarreicos • Vigilancia de enfermedades entéricas en guarderías y geriátricos • Vigilancia de enfermedades en pacientes con alto riesgo