Protocollo di gestione delle ustioni in età pediatrica

1. Protocollo di gestione delle ustioniin età pediatrica Università degli Studi di Napoli Federico II Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali Settore Pediatria Mercoledì 7 maggio 2014 Esperto Relatore Dott. Antonio Merone Dott.ssa Valentina Bruno

2. Ustioni • Terza causa di incidente in età pediatrica dopo incidente automobilistico e annegamento • 30-40% età < 15 anni (età media 32 mesi) • Mortalità legata alle complicanze metaboliche, infettive e nutrizionali piuttosto che alla lesione diretta da parte della fonte di calore

3. Principali fonti di ustione • Ustioni termiche Da corpi liquidi o solidi caldi • 85% delle cause di ustione • Prevalenza < 4 anni Da fiamma • 13% delle cause di ustione • Ustioni chimiche • Ustioni elettriche 2%

4. Valutazione della gravita’

5. Valutazione della gravita’ 1. ETA’ Lesione da ustione tanto più grave quanto minore è l’età del paziente (aumentato rapporto superficie corporea/massa corporea) 2. ESTENSIONE < 4 anni: lesione grave se ustione II grado > 8% della superficie corporea ≥ 4 anni: lesione grave se ustione II grado > 10% della superficie corporea Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004; 328: 1555-1557 Hettiaratchy S., Papini R.Initial management of a major burn II. Overview. BMJ 2004; 329: 101-103

6. Valutazione della gravita’ • Metodi per valutare l’estensione della lesione: • Regola della superficie palmare: la superficie anteriore della mano (dalla linea del polso all’estremità delle falangi distali) del paziente è pari all’1% della superficie corporea del paziente stesso Utile nelle piccole ustioni (< 10% S.C.) o nelle forme estese (> 85% S.C.) per valutare la superficie integra Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004; 328: 1555-1557 Hettiaratchy S., Papini R.Initial management of a major burn II. Overview. BMJ 2004; 329: 101-103

7. Valutazione della gravita’ b. Regola del «9» di Wallace: La superficie corporea viene suddivisa in aree corrispondenti a circa il 9% della S.C. Utile nell’adulto e paziente pediatrico > 14 anni c. Lund and Browder chart: Tiene conto della variabilità di dimensione delle diverse aree di superficie corporea in base alle fasce d’età Se correttamente utilizzato, risulta il metodo di valutazione più accurato Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004; 328: 1555-1557 Hettiaratchy S., Papini R.Initial management of a major burn II. Overview. BMJ 2004; 329: 101-103

8. Adapted from • Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004; 328: 1555-1557

9. Adapted from • Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004; 328: 1555-1557

10. Valutazione della gravita’ 3. PROFONDITÀ • Adapted from • Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004; 328: 1555-1557

11. Ustione I Grado • Aspetto superficiale Eritema, ischemia, sanguinamento. Edema minimo o assente. No flittene • Dolore Molto dolorante • Profondità istologica Strati epidermici • Tempo di guarigione 2-5 giorni senza cicatrizzazione

12. Ustione II Grado • Aspetto superficiale Bolle umide, vesciche (flittene). Sanguinamento. Tessuto a chiazze bianche/rosa con discreto refill capillare • Dolore Molto dolorante • Profondità istologica Epidermide + derma superficiale e/o profondo • Tempo di guarigione Superficiale: 5-21 giorni Profonda: 21-35 giorni (senza infezione), (probabile innesto) Se presente infezione ustione III grado

13. Ustione III Grado • Aspetto superficiale Escara secca, aspetto coriaceo. Assenza totale di ischemia e/o sanguinamento. Macchie miste di colore bianco, mogano, fuliggine • Dolore Insensibile • Profondità istologica Epidermide + derma + sottocute fino a possibile coinvolgimento di muscoli e ossa con carbonizzazione dei tessuti (ustione IV grado) • Tempo di guarigione No guarigione spontanea. Necessario innesto

14. Valutazione della gravita’ 4.SEDE ANATOMICA Ustioni considerate sempre gravi, indipendentemente da profondità ed estensione, quella localizzate a: • Volto • Collo • Mani • Piedi • Perineo • Superfici articolari

18. Protocollo di gestione delle ustioniin eta’ pediatrica • Primo soccorso • Valutazione estensione e profondità della lesione • Ripristino dei fluidi • Controllo del dolore • Prevenzione delle infezioni • Utilizzo di medicazioni biologiche e sintetiche per chiudere la ferita

19. PRIMO SOCCORSO Airway Breathing Circulation Disability (neurologicaldisability) Exposure Fluidresuscitation

20. Utili manovre di primo soccorso • Avvolgere il bambino in una coperta per spegnere eventuali fiamme, facendolo sdraiare al suolo N.B. Corsa o manovre di rotolamento: rischio estensione del danno! • Rimuovere l’abbigliamento (se non tenacemente adeso ai tessuti cutanei) ed eventuali accessori (anelli, bracciali, orologi) prima dell’inizio della fase di edema (prime 24-72 ore dopo l’ustione) per evitare compromissione vascolare («effetto laccio emostatico») • Tutte le ustioni devono essere raffreddate immediatamente con acqua corrente (8-15°C) per almeno 15-20 minuti

21. Utili manovre di primo soccorso • Evitare l’ipotermia: no impacchi di ghiaccio; temperatura ambiente esterno: 28-33°C • Procedere con manovre di raffreddamento della zona interessata fino a 3 ore dall’inizio del danno (manovra utile soprattutto nei primi 20 minuti dall’evento ustionante!) • Coprire con telo sterile in attesa di successive scelte di gestione

22. Protocollo di gestione delle ustioniin eta’ pediatrica • Primo soccorso • Valutazione estensione e profondità della lesione • Ripristino dei fluidi • Controllo del dolore • Prevenzione delle infezioni • Utilizzo di medicazioni biologiche e sintetiche per chiudere la ferita

23. Valutazione estensione e profondita’ • Valutazione estensione: • Regola della superficie palmare • Regola del 9 di Wallace • Tavole di Lund-Browder • Valutazione profondità: • Aspetto superficiale, componente algica • Andrebbe effettuata rivalutazione dopo 48-72 ore dall’accertamento iniziale («dinamicità della lesione») • Valutazione eventuali lesioni o traumi associati

24. Indicazioni al ricovero • In tutti i casi di ustioni complesse: - ustioni > 10 % della superficie corporea (> 8% della superficie corporea sotto i 4 anni) - ustioni di II grado profondo e III grado - sito: volto, collo, superfici articolari, mani, piedi, perineo - ustioni da energia elettrica e da inalazione

25. Indicazioni al ricovero - situazione familiare inadeguata - sospetto abuso su minore • ustione «a guanto» o «a calzino» • ustioni profonde su una singola zona di tronco posteriore o glutei • piccole ustioni a tutto spessore tipo «bruciatura da sigaretta»

26. Protocollo di gestione delle ustioniin eta’ pediatrica • Primo soccorso • Valutazione estensione e profondità della lesione • Ripristino dei fluidi • Controllo del dolore • Prevenzione delle infezioni • Utilizzo di medicazioni biologiche e sintetiche per chiudere la ferita

27. Ripristino dei fluidi e.v. • Giustificano il ricorso al ripristino endovenoso dei fluidi (fluidresuscitation) • Ustioni > 10% della superficie corporea • Stato di shock ipovolemico (segni e sintomi di ipoperfusione) • Obiettivi: • Mantenere un’adeguata perfusione tissutale della zona ustionata, evitando l’estensione della lesione ai tessuti sottostanti • Garantire il rispristino di una normale volemia

28. Ripristino dei fluidi e.v. • Maggior perdita di liquidi nelle prime 24 ore dall’inizio del danno (> rischio shock ipovolemico) • Nelle prime 8-12 ore: passaggio di liquidi dal compartimento intra-vascolare all’interstizio • Possibile incremento ponderale fino al 20 % per edema interstiziale nelle prime 24 h (monitoraggio peso, FC, PA) • Se ustione > 30% della superficie corporea totale, necessario accesso venoso centrale

29. Ripristino dei fluidi e.v. nelle prime 24 h • Formula di Parkland: 4 ml di Ringer lattato/Kg/% sup. corp. ustionata (metà nelle prime 8 ore dall’inizio del danno; la seconda metà nelle successive 16 ore) N.B. Eventuali liquidi somministrati prima dell’ingresso vanno quantificati e sottratti dal volume totale da infondere nelle 24 h • Il paziente pediatrico necessita di mantenimento aggiuntivo: 4 ml/Kg/ora fino a 10 Kg 40 ml/ora + 2 ml/Kg/ora (da 11 a 20 Kg) 60 ml/ora + 1 ml/Kg/ora (> 20 Kg) velocità max: 100 ml/ora • Output urinario: 1.0-1.5 ml/Kg/ora (catetere di Foley) • Monitoraggio elettroliti sierici e osmolarità plasmatica ogni 6 ore

30. Ripristino dei fluidi e.v. dopo le prime 24 h • Riassorbimento dell’edema • Comparsa della diuresi • Volume di liquidi da infondere pari al 50% del volume somministrato nelle prime 24 ore (Ringer lattato + destrosio al 5%) • Da valutare in base alla diuresi e ai parametri vitali: - Ht, EAB, elettroliti sierici e urinari, proteine totali, albumina, GOT, bilirubina, conta piastrinica, PT, PTT • Possibile supplementazione orale di liquidi dopo 48 ore dall’ustione, riducendo gradualmente la quantità somministrata per via endovenosa

33. Protocollo di gestione delle ustioniin eta’ pediatrica • Primo soccorso • Valutazione estensione e profondità della lesione • Ripristino dei fluidi • Controllo del dolore • Prevenzione delle infezioni • Utilizzo di medicazioni biologiche e sintetiche per chiudere la ferita

34. Controllo del dolore • Profondità dell’ustione • Fase di guarigione • Età del paziente • Soglia del dolore

35. Controllo del dolore Dolore lieve • Paracetamolo 15-mg/Kg/dose per os ogni 6 ore Dolore moderato • Ibuprofene 20-30 mg/Kg/die per os in 3 dosi • Paracetamolo 10 mg/Kg/dose + codeina 0.5-1 mg/Kg/dose per os ogni 6 ore • Tramadolo 1-2 mg/Kg per os, i.m. o e.v. ogni 6 ore Dolore grave • Morfina solfato orale 0.3-0.6 mg/Kg/ogni 4-6 ore • Nei pazienti più grandi in bolo e.v. 0.05-0.1 mg/Kg ogni 2 ore

36. Protocollo di gestione delle ustioniin eta’ pediatrica • Primo soccorso • Valutazione estensione e profondità della lesione • Ripristino dei fluidi • Controllo del dolore • Prevenzione delle infezioni • Utilizzo di medicazioni biologiche e sintetiche per chiudere la ferita

37. Medicazioni e Prevenzione Infezioni • Controversie in merito all’utilizzo profilattico della penicillina (o eritromicina) in tutti i pazienti ricoverati per ustione acuta • Terapia locale ustioni in P.S.: • Detersione della cute ustionata con soluzione salina • Disinfezione cutanea con clorexidina al 2% • Applicazione di sulfadiazinaargentica crema (Sofargen) utilizzando garze sterili • In caso di ricovero: • Dermoabrasione precoce (prime 24-72 ore) ed eventuale innesto (II grado profondo e III grado)

38. Medicazioni avanzate nelle ustioni di II grado eII grado profondo • Vantaggi: • maggiore efficacia protettiva contro le infezioni • possibilità di sostituire la medicazione ogni 3-4 giorni o a intervalli maggiori (fino a 7 giorni,) a seconda del tipo di medicazione • impermeabilità ai liquidi • favorito il processo di guarigione della ferita

39. Il ruolo del pediatra ambulatoriale • Trattamento locale delle ustioni di I grado e di II grado • Non necessari richiamo anti-tetano né profilassi antibiotica (vaccino anti-tetano necessario in pazienti non immunizzati) • Trattamento ustione I grado Reidratazione orale Evitare esposizione a raggi UV o altre fonti di calore Raffreddare l’area interessata con impacchi di acqua tiepida Dolore: paracetamolo Guarigione in 2-5 giorni senza esiti

40. Il ruolo del pediatra ambulatoriale • Trattamento ustione II grado Reidratazione orale. No rimozione forzata delle vescicole Detersione con soluzione fisiologica Disinfezione con clorexidina al 2% Applicazione di sulfadiazinaargentica crema (Sofargen) (sostituire la medicazione 2 vv/die asportando i residui mediante lavaggio con soluzione fisiologica) Medicazioni avanzate Dolore: paracetamolo