Oximetria de pulso na Emergência médica

1. Oximetria de pulsona Emergência médica Emerg Med Clin N AM 26 (2008) 869-879 emed.theclinics.com

2. INTRODUÇÃO E HISTÓRICO • Década 30-40: tentativas de desenvolver oxímetros não invasivos • Em 1945 primeira descrição da incapacidade de reconhecer a hipoxemia baseado na presença de cianose • Início da década de 70 houve significante progresso no desenvolvimento de oxímetro Confiável, Portátil e Acessível para monitorizarão não-invasiva, sendo rapidamente difundido e aceito no cenário clínico. • “ O quinto sinal vital” • “...indiscutivelmente, o maior avanço na monitorização do paciente desde o eletrocardiograma”

3. PRINCÍPIOS • Cianose clínica é evidente a partir de Hb Dessaturada mínima de 5g/100ml. Neste nível a Sat O2 é aproximadamente 80%. • Correlação da SatO2 e PaO2: Para uma SatO2 acima de 90% geralmente PaO2= 75mmHg, entretanto, uma SatO2 de 80% a PaO2 encontra-se abaixo de 50mmHg

4. Princípios • FUNCIONAMENTO BÁSICO DO OXÍMETRO: • 1-) Lei de Beer-Lambert: A absorbância de uma substância de uma solução está ligada a intensidade de luz transmitida através da solução • 2-) Emissão de 2 luzes Hemoglobina Saturada = “vermelha” Absorção no vermelho = 660nm Hemoglobina dessaturada = “azul” Absorção no infravermelho = 940nm • 3-) Distância entre emissor e detector do oxímetro e obstáculos do meio

5. Aplicações na Emergência • Pré-hospitalar: A oximetria de pulso apresentou a mesma acurácia quando comparada com a Saturação de amostras de sangue arterial, mais especificamente quando SatO2 maior ou igual a 88%. Também demonstrou excelente correlação entre FC pelo pulso do oxímetro e o EEG. A Sensibilidade de um médico reconhecer em uma ambulância a Hipóxia, clinicamente, em um paciente adulto com queixas graves foi de apenas 28%. E mesmo quando oxigênio era ofertado muitos pacientes permaneciam hipoxêmicos. OXIMETRIA DE PULSO: RECONHECER HIPOXEMIA E GUIAR OXIGENIOTERAPIA Durante RSI (Sequência rápida de intubação) há dessaturação frequente e muitas vezes bradcardia não percebidas pela pessoa que realiza o procedimento. A Saturação de O2 prévia a tentativa de intubação foi preditiva de qual paciente apresentaria dessaturação. Portanto a atenção à oximetria e a pré- oxigenação são estratégias muito importantes para a RSI

6. Aplicações na Emergência • Uso na triagem de pacientes: Melhora o reconhecimento da hipoxemia, o cuidado torna-se mais eficiente, apropriado e rapidamente instituido. O fato de ser não invasivo permite rápido, indolor e acurada avaliação de muitos pacientes. No paciente pediátrico a avaliação clínica também é falha e a oximetria de pulso apresentou impacto principalmente na mudança da posição do paciente que aguardava o atendimento. O desconforto respiratório como preditor de hipóxia tinha sensibilidade de apenas 74%. Os pacientes adultos e geriátricos tiveram os mesmos benefícios com a inclusão do uso do Oxímetro durante a triagem

7. Aplicações na Emergência • Cuidado do paciente crítico: Oxímetria de pulso contínua é cuidado padrão em CTI e tem ajudado também em pacientes na Unidade de Emergência. Pacientes intubados e recebendo VM necessitam de monitorização contínua independente do local em que se encontra no hospital. Alteração da SatO2 é um sinal sensível e confiável de complicação do paciente. Em pacientes adultos e com desconforto respiratório a oximetria contínua detectou múltiplos episódios de hipoxemia não reconhecida clinicamente, além de episódios durante procedimentos(IOT, aspiração). Oxímetria de pulso contínua mostrou diminuição da frequência e duração de hipoxemia durante tentativas de IOT na emergência Houve diminuição também do uso de gasometria arterial (ABG)

8. Aplicações na Emergência • Cuidado do paciente crítico: A oximetria pode ser menos propensa ao erro e mais acurada na avaliação da oxigenação em pacientes com doença cardiopulmonar quando comparada com a ABG. ABG necessita de medida por técnica correta. Além do mais, a dor associada com o procedimento pode causar uma mudança no padrão respiratório do paciente e um aumento no esforço respiratório, causando aumento da oxigenação transitória. A oximetria de pulso também pode ser usada para monitorizar se as intervenções durante a ressuscitação cardiopulmonar estão adequada. Compressões torácicas de alta qualidade geralmente produzem excelentes traçados de pulso. Em uma avaliação crítica houve benefício no manejo da parada respiratória mas foi menos útil durante as compressões torácicas externas. Entretanto a avaliação da oximetria de pulso modificou significativamente o manejo de 7 em 20 pacientes. 5 destes pacientes sobreviveram

9. Aplicações na Emergência • Avaliãção do paciente: Oxímetros que possuem em sua tela formatos de onda podem ser usados para aferição da PA sistólica. O formato de onda também pode ser útil para detectar derrame pericárdico em crianças e avaliar o grau de obstrução da via aérea em pacientes com asma através do reconhecimento do pulso paradoxal. Apoiar o desenvolvimento da monitorização do pulso paradoxal pode conduzir a melhoria na avaliação e tratamento de paciente com asma na emêrgencia. Oxímetro mostrou ser preditivo de presença de pneumonia em idosos. Uma SatO2 menor que 94% teve sensibilidade de 80% e especificidade de 91% com valor preditivo positivo(VPP) de 95%. Mais impressionante foi que a queda de 3% na SatO2 basal do paciente apresentou VPP de 100% para pneumonia. Em crianças mostrou ser preditivo de falha no tratamento de pneumonias graves. Crianças com SatO2 menor que 90-92% tem VPP para exacerbação grave. No adulto a insuficiência respiratória ocorreu raramente quando SatO2 > 92% e acima deste nível a necessidade de monitorização por ABG pode ser evitada.

10. Aplicações na Emergência • Sedação e Analgesia: Oximetria de pulso é mandatória na rotina de monitorização de pacientes que serão submetidos a analgesia ou sedação. Entretanto o mais importante “monitor” do paciente é alguém que acompanhe a variação dos sinais vitais.

11. Limitações e Complicações • Um estudo mostrou que menos que 50% dos médicos sabiam que o movimento e arritmias poderiam a leitura do oxímetro de pulso. • É IMPORTANTE LEMBRAR QUE O OXÍMETRO APENAS REVELA O ESTADO DE OXIGENAÇÃO DO PACIENTE. NÃO PROMOVE NENHUMA INFORMAÇÃO QUANTO A VENTILAÇÃO, NÍVEL DE CO2 OU CONDIÇÃO ACIDO-BÁSICA. • Especificamente, quando o paciente está recebendo O2, ele pode apresentar SatO2 normal mas apresentar insuficiência respiratória com hipercapnia e acidose respiratória. • Fatores físicos, fisiológicos e substâncias que alteram a absorção o transmissão da luz.

12. Limitações e Complicações • Fatores Físicos: Depende da transmissão e variação da quantidade da luz transmitida. Um pulso inadequado causando baixa perfusão resulta em um sinal inadequado. Exemplo: HIPOTENSÃO(PAS < 80mmHg) , HIPOTERMIA, VASOCONSTRICÇÃO. Geralmente, apresenta valores falsamente baixos nestes casos. Deve-se considerar o valor mostrado pelo oxímetro quando há boa qualidade do traçado do pulso no monitor. Idealmente um pulso com entalhe dicrótico. Movimento Em ambiente com luminosidade excessiva a SatO2 tende a ficar em torno de 85%. Falsamente baixo Se a luz do oxímetro não encontrar um meio para se propagar, ou estiver mal posicionado, pode ocorrer o “efeito penumbra” com uma SatO2 < 80%

14. Limitações e Complicações • Fatores Fisiológico: O principal fator é a curva de dissociação da hemoglobina. Pelo fato da curva de dissociação ser em formato sigmoidal, uma alta PaO2 resultará em pequenas mudanças da SatO2. Este é o principal fator do oxímetro não ser ideal para monitorizar pacientes em quem a hiperoxia é o maior interesse

15. Limitações e Complicações • Substâncias que interferem na oximetria: Coloração da pele: Leituras com variação da SatO2 maior que 4% comparados com a medida real, foram encontrados em 27% em negros e 11% em brancos. Corantes endovenosos (Ex: Azul de metileno) causam falsos baixos níveis de SatO2 Oxímetros antigos tendiam a sofrer interferência de unhas pintadas com esmalte. Entretanto, novos estudos mostraram que mesmos unhas pintadas com as cores que mais afetavam a acurácia das leituras ( preto, roxo, azul escuro), não afetaram o suficiente para ser significante clinicamente. A investigação também mostrou que rodar o sensor em 90º não eliminava completamente o erro de mensuração. Apesar destes achados os investigadores declaram que a remoção da pintura da unha pode ser útil em alguns caso.

17. Limitações e Complicações • Hemoglobinopatias: A Hb Fetal não altera a oximetria de pulso Pacientes com anemia falciforme, geralmente, tem leituras similares a pacientes com hemoglobinas normais. Entretanto, há relatos de leituras falsamente altas e baixas nesses pacientes. Pacientes falciformes tem um risco significante de complicações pulmonares ameaçadoras a vida. Nesta população dados da oximetria são extremamente importantes. Na prática: Obter o valor da SatO2 quando o paciente estiver bem. Anotar em prontuários, e tornar ciente os familiares e o paciente deste valor. Mudanças significantes do valor basal devem ser agressivamente tratadas, no sentido de encontrar a etiologia e promover suporte de O2 para diminuir adicionais complicações

18. Limitações e Complicações • Carboxihemoglobina: Monóxido de carbono (CO) + Hemoglobina = COHb COHb absorve a luz no comprimento de onda de 660nm, quase idêntica a Hemoglobina Saturada, levando a uma superestimação da verdadeira SatO2, exceto em casos de níveis extremos de COHb. Em pacientes com intoxicação suspeita, conhecida ou possível por CO é importante medir diretamente os níveis de CO e Oxihemoglobina

19. Limitações e Complicações • Metahemoglobina: MetaHemoglobina(MeHb): Fe +2------ Fe+3 na hemoglobina A MeHb absorve a luz igualmente em ambos comprimentos de onda usados como padrão no oxímetro de pulso (660nm e 940nm). Na presença da MeHb os níveis da SatO2 podem reduzir um pouco no início, mas na realidade há uma superestimação do valor de SaO2. Quando a MeHb atinge um nível de 30-35% a relação de absorbância atinge um platô de aproximadamente 1 e o processador calcula a SatO2 = 85%

20. Limitações e Complicações • COHb e MeHb: Um novo oxímetro com leitura de 8 comprimentos de ondas que está sendo introduzido parece aferir, adequadamente, os níveis tanto a COHb e a MeHb

21. Limitações e Complicações • Complicações: Uma normal SatO2 proporciona ao médico uma falsa sensação de segurança Lesões digitais quando há uso contínuo, principalmente em pacientes hipoperfundidos ou em uso de vasopressores Queimaduras em pacientes submetidos a RNM em uso do oxímetro

22. Novas tecnologias • Tornando-se menores, iluminados e baratos • Melhores para medir níveis de COHb e MeHb • Oxímetros que não dependem da transmissão mas do reflexo da luz

23. Sumário • Comum na prática médica • não invasivo, segura, indolor, relativamente barato • Informação valiosa e rápida • Pode ser utilizado em qualquer ambiente • O médico precisa ter conhecimento do funcionamento do aparelho e nunca esquecer da avaliação clínica do paciente no leito