Gliederung:

1. Gliederung: 01. Einführung 02. Leitbilder 03. Tarifverhandlungen 04. Gesamtwirtschaftliche Verteilungstheorie 05. Institutionelle Unterschiede 06. Finanzpolitik 07. Geschichte der Sozialversicherung 08. Rentenversicherung 09. Krankenversicherung 10. Arbeitslosenversicherung 11. Vermögenspolitik 12. Bildungspolitik

2. Kapitel IX: Die KrankenversicherungTeil I

3. Gliederung: 01. Zielsetzungen 02. Instrumente 03. Allokative Effizienz 04. Distributive Effizienz

4. Gliederung: 01. Zielsetzungen 02. Instrumente 03. Allokative Effizienz 04. Distributive Effizienz

5. Frage 1: Welche Zielsetzungen werden im Rahmen der GKV angestrebt? (1) • Allokative Ziele: • Jede Krankenversicherung verfolgt zunächst das alloka-tive Ziel, den einzelnen Mitgliedern einen materiellen Schutz bei Eintritt von Krankheit zu gewähren. • Hierbei kann das einzelne Individuum bei Eintritt von Krankheit in zweierlei Weise materiell belastet sein. • Krankheit kann erstens vorübergehend zu einem Ausfall von Leistungseinkommen führen, da der Patient bei be-stimmten Krankheiten keiner erwerbswirtschaftlichen Arbeit nachgehen kann (Einkommensersatzfunktion der Krankenversicherung),

6. Frage 1: Welche Zielsetzungen werden im Rahmen der GKV angestrebt? (2) • Krankheit kann zweitens zu Mehraufwendungen führen, wobei wir traditionell diese Mehraufwendungen in die Kosten • für die ärztliche, ambulante Behandlung, • für Heilmittel und Medikamente und schließlich • für stationären Krankenhausaufenthalt unterglie-dern können. • Allerdings überschneiden sich diese Posten; so entstehen z. B. bei einem Krankenhausaufenthalt immer auch Arzt-und zumeist auch Medikamentenkosten.

7. Frage 1: Welche Zielsetzungen werden im Rahmen der GKV angestrebt? (3) • Oftmals verfolgen die Sozialpolitiker im Zusammenhang mit der Reform des Krankenversicherungswesens merito-rische Ziele, • da sie davon ausgehen, dass die einzelnen Individuen in zu geringem Maße Vorsorge für den Krankheitsfall be-treiben. • Man spricht davon, dass der Staat meritorisch tätig wird, wenn er in verdienstvoller (meritorischer) Absicht die Entscheidungen den Bürgern abnimmt. • Mit Eugen von Böhm-Bawerk wird hier eine Minder-schätzung zukünftiger Bedürfnisse unterstellt.

8. Frage 1: Welche Zielsetzungen werden im Rahmen der GKV angestrebt? (4) • Verteilungspolitische Ziele: • In verteilungspolitischer Hinsicht geht es zunächst da-rum, diejenigen Mitglieder, die besonders stark vom Krankheitsrisiko betroffen sind, zu Lasten der anderen zu begünstigen. • Dieses Ziel gilt für jede Form der Krankenversicherung. • Vor allem Sozialversicherungen verfolgen darüber hinaus weitergehende Verteilungsziele, so geht es oftmals um eine Begünstigung der Empfänger niederer Einkommen, sowie eine Entlastung kinderreicher Familien.

9. Frage 1: Welche Zielsetzungen werden im Rahmen der GKV angestrebt? (5) • Gleichzeitig wird von der Vorstellung ausgegangen, dass Unterschiede im Ausmaß des Risikos vom einzelnen nur in geringem Maße zu vertreten seien und dass • deshalb die damit verbundenen Mehrkosten auch von der Versicherungsgemeinschaft zumindest teilweise zu tra-gen seien. • Dies gilt z. B. im Hinblick auf das erhöhte Krankheits-risiko, das erbbedingt oder aufgrund alter Leiden oder schließlich aufgrund einer bestimmten Berufstätigkeit zu erklären ist.

10. Frage 1: Welche Zielsetzungen werden im Rahmen der GKV angestrebt? (6) • Ziel: Einfluss auf das Krankheitsrisiko • Zu den primären Zielen einer Krankenversicherung zählt es jedoch zunächst nicht, das Krankheitsrisiko als solches zu bekämpfen. • Erst relativ spät wurde im Rahmen der Krankenversi-cherungen auch das Ziel verfolgt, Krankheitsvorsorge zu betreiben, • also darauf hinzuwirken, dass Krankheiten erst gar nicht entstehen, oder in ihren gesundheitlichen Auswirkungen verringert werden.

11. Frage 1: Welche Zielsetzungen werden im Rahmen der GKV angestrebt? (7) • Im Bereich der Wissenschaft setzte sich allerdings sehr bald die Erkenntnis durch, dass einerseits das Ausmaß des Krankheitsrisikos entscheidend vom Verhalten der Individuen abhängt und • dass andererseits die Art der Versicherungsordnung Ein-fluss auf das Verhalten der Mitglieder nimmt. • Der einzelne kann Vorsorge betreiben und auf diesem Wege die Krankheitsgefahr reduzieren.

12. Frage 1: Welche Zielsetzungen werden im Rahmen der GKV angestrebt? (8) • Auch hängt der Erfolg der ärztlichen Behandlung und damit natürlich auch das Ausmaß der anfallenden Krankheitskosten davon ab, inwieweit der einzelne bereit ist, den Anweisungen der Ärzte zu folgen. • Die Art der Krankenversicherungsordnung kann dazu beitragen, das Ausmaß des Risikos zu erhöhen oder zu vermindern. • Wird z. B. der erste Gang zum Arzt finanziell erschwert, kann dies zu einer Verschleppung und Erschwerung der Krankheit führen, da der Patient einen Anreiz hat, die Krankheit erstmals ohne Arztbesuch selbst zu kurieren.

13. Frage 1: Welche Zielsetzungen werden im Rahmen der GKV angestrebt? (9) • Andererseits kann die Häufigkeit und Schwere des Krankheitsrisikos zurückgehen, wenn die Krankenversi-cherung den einzelnen anhält, sich regelmäßig Vorsorge-untersuchungen zu unterziehen.

14. Frage 1: Welche Zielsetzungen werden im Rahmen der GKV angestrebt? (10) • Ziel: Einfluss auf das wirtschaftliche Wachstum • Wie bei allen politischen Maßnahmen muss auch hier da-von ausgegangen werden, dass sozial- und gesundheits-politische Maßnahmen Rückwirkungen auf andere Ziele der Sozial- und Wirtschaftspolitik haben. • Verringert sich z. B. die Schwere und Häufigkeit des durchschnittlichen Krankheitsrisikos, so hat dies gleich-zeitig einen positiven Effekt auf die Arbeitsproduktivität und damit auf das wirtschaftliche Wachstum.

15. Fazit: (1a) • Die gesetzliche Krankenversicherung wurde in erster Linie geschaffen, um denjenigen, die von Krankheit betroffen sind, bei vorübergehender Arbeitsunfähigkeit einen Einkommensersatz zu gewähren und gleichzeitig zumindest einen Teil der zusätzlichen Kosten zu ersetzen, die im Zusammenhang mit der Krankheit auftreten. • Die Einkommensersatzfunktion wird heute allerdings zum größ-ten Teil durch die Verpflichtung des Arbeitgebers zur Lohnfort-zahlung im Krankheitsfalle für 6 Wochen abgedeckt. • Neben allokativen Zielen werden im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auch distributive Ziele verfolgt. • So geht es in erster Linie darum, diejenigen, die überdurch-schnittlich vom Krankheitsrisiko betroffen sind, zu Lasten derje-nigen, die unterdurchschnittlich oft bzw. schwer krank sind, zu begünstigen.

16. Fazit: (1b) • Im Rahmen der GKV wird weiterhin eine familienpolitische Um-verteilung angestrebt: • Es werden die Empfänger niedriger Einkommen begünstigt, • weiterhin werden die Kosten, die im Zusammenhang mit höheren Krankheitsrisiken entstehen, von der Versicherungsgemein-schaft getragen. • Schließlich entfällt (im Grundsatz) die Hälfte der Beitragssumme auf einen vom Arbeitgeber zu zahlenden Versicherungsbeitrag. • Es setzte sich die Erkenntnis durch, dass der Umfang der Krank-heit vom Verhalten der Versicherten abhängt und dass von Seiten der Versicherung positive wie negative Anreize ausgehen können. • Mit der Einflussnahme auf den Krankenstand ist jedoch gleich-zeitig ein wachstumspolitisches Ziel angesprochen. • Sinkt der Krankenstand, so vergrößert sich mit dem Arbeits-kräftepotential auch das wirtschaftliche Wachstumsniveau.

17. Gliederung: 01. Zielsetzungen 02. Instrumente 03. allokative Effizienz 04. distributive Effizienz

18. Frage 2: Welche Instrumente werden in der GKV angewandt ? (1) • Versicherungszwang versus freiwillige Versicherung: • Zunächst unterscheiden wir zwischen einer Zwangsver-sicherung und einer freiwilligen Versicherung. • Bei der Zwangsversicherung legt der Gesetzgeber fest, dass sich die einzelnen Bürger zu versichern haben, • weiterhin wird auch das Ausmaß der Versicherung vom Staat festgelegt. • Bei der freiwilligen Krankenversicherung kann der ein-zelne selbst bestimmen, ob und in welchem Ausmaß er Krankheitsvorsorge betreiben möchte.

19. Frage 2: Welche Instrumente werden in der GKV angewandt ? (2) • In der Realität haben wir in der Regel ein Mischsystem zwischen diesen beiden idealtypischen Ausgestaltungen. • So kann der Gesetzgeber z. B. die Versicherungspflicht auf bestimmte Personenkreise (z. B. auf Arbeitnehmer oder auf Personen bis zu einem bestimmten Einkommen) beschränken. • Bisweilen wird auch das Recht zur Mitgliedschaft in der GKV auf bestimmte Personen beschränkt. • Auf der anderen Seite kann auch insofern ein Misch-system gewählt werden, als der Staat die Versicherungs-pflicht nur für eine Mindestsicherung vorsieht • und es dem einzelnen überlässt, ob und in welchem Aus-maße er sich darüber hinaus freiwillig zusätzlich ver-sichert.

20. Frage 2: Welche Instrumente werden in der GKV angewandt ? (3) • Der Tendenz nach war die GKV in der BRD lange Zeit eine Vollversicherung, die eine Abdeckung des gesamten Krankheitsrisikos in der GKV anstrebte, • allerdings gab es schon immer die Möglichkeit, sich zu-sätzlich zu versichern, • im Zuge der Sparmaßnahmen der 80er Jahre besteht auch in zunehmendem Maße die Notwendigkeit zu einer solchen Zusatzversicherung.

21. Frage 2: Welche Instrumente werden in der GKV angewandt ? (4) • Zwangsversicherung versus private Versicherung: • Die einzelnen Versicherungseinrichtungen unterscheiden sich zweitens darin, ob es sich um öffentlich-rechtliche oder private Organisationen handelt. • Während bei der bisherigen Fragestellung zur Diskussion stand, in welchem Maße die Entscheidungen des Konsu-menten staatlicherseits eingeschränkt werden sollen, geht es hier um die weitere Frage, ob auch das Angebot von Versicherungsleistungen und Leistungen im Umfeld der Krankenversicherung (Ärzteleistungen, Angebot von Medikamenten etc.) staatlicherseits beeinflusst werden soll.

22. Frage 2: Welche Instrumente werden in der GKV angewandt ? (5) • Idealtypisch ist es denkbar, dass der Staat im Rahmen eines Gesundheitsdienstes alle Güter und Leistungen des Gesundheitswesens selbst anbietet und es Privaten ver-bietet, sich am Angebot zu beteiligen. • Die Aufgaben der Versicherung übernimmt hier ein Ver-sorgungswerk; • die Ärzte sind dann Beamte des Staates, die Kranken-häuser sind in diesem Falle ebenfalls in der Hand des Staates; • im Extremfall werden die Heilmittel und Medikamente von verstaatlichten Unternehmungen produziert und ver-trieben.

23. Frage 2: Welche Instrumente werden in der GKV angewandt ? (6) • Im andern Extremfall erfolgt das Angebot von Privaten, die vollkommen frei - entsprechend ihrem Gewinnkalkül - darüber entscheiden können, ob und zu welchen Bedin-gungen Leistungen angeboten werden; • dies gilt dann sowohl für die Versicherungsleistungen, für das ärztliche Angebot, für das Betreiben von Kranken-häusern, für die Herstellung und für den Vertrieb der Heilmittel und Medikamente. • Auch in dieser Frage sind stets Mischformen realisiert. • In der BRD sind die Aufgaben der Krankenversicherung für große Teile der Bevölkerung öffentlich-rechtlichen, aber selbständigen Institutionen übertragen, die dem Prinzip der Selbstverwaltung folgen und so eine Mitwirkung der Mitglieder und der Arbeitgeber vorsehen;

24. Frage 2: Welche Instrumente werden in der GKV angewandt ? (7) • trotzdem sind jedoch auch private Organisationen (Er-satzkassen und Betriebskassen) unter gewissen Voraus-setzungen zugelassen. • Die nicht im Rahmen der GKV versicherungspflichtigen Bürger sind ohnehin auf private Anbieter angewiesen. • Der ärztliche Dienst ist privat, aber ein Arzt muss zur ge-setzlichen Krankenversicherung zugelassen sein. • Krankenhäuser werden teilweise von den Gemeinden und Kreisen, weiterhin von Wohlfahrtsverbänden, aber bis-weilen auch von privaten Unternehmern betrieben; • die Herstellung und der Vertrieb von Medikamenten erfolgt von privaten Unternehmungen nach marktwirt-schaftlichen Kriterien.

25. Frage 2: Welche Instrumente werden in der GKV angewandt ? (8) • Finanzierungsformen: Beiträge versus Steuern • Die in einer GKV anfallenden Ausgaben können über Beiträge oder über Steuern finanziert werden. • In der BRD findet mit ganz wenigen Ausnahmen nur eine Beitragsfinanzierung statt, • wobei die Beiträge weitgehend einkommensproportional, aber nicht nur von den Arbeitnehmern, sondern im Prinzip zu 50% auch von den Arbeitgebern erhoben werden. • Von diesem Prinzip wird neuerdings teilweise abgewi-chen. • Für die Beiträge gibt es jedoch eine Beitragsbemessungs-grenze.

26. Frage 2: Welche Instrumente werden in der GKV angewandt ? (9) • Umlageverfahren versus Kapitaldeckungsverfahren • Strenggenommen lässt sich auch für den Bereich der GKV die Frage stellen, ob das Umlage- oder das Kapital-deckungsverfahren Anwendung findet, obwohl diese Fra-ge nicht dieselbe Bedeutung wie in der Rentenversiche-rung einnimmt. • Trotzdem entsteht das gleiche Problem auch hier. • Das Krankheitsrisiko steigt mit dem Alter an; • deshalb müsste eigentlich in einer privaten Versiche-rung, die dem Äquivalenzprinzip folgt, der Beitragssatz mit zunehmendem Alter ansteigen.

27. Frage 2: Welche Instrumente werden in der GKV angewandt ? (10) • Dies ist im Bereich der privaten Krankenversicherung allerdings nur soweit der Fall, als der Neueintritt in die Versicherung zur Diskussion steht. • Je älter der einzelne beim Eintritt in die Versicherung (beim Abschluss des Versicherungsvertrages) ist, um so höher ist auch ceteris paribus der Versicherungsbeitrag. • Bleibt jedoch der Versicherungsnehmer bei einer priva-ten Versicherung, so wird der Versicherungsbeitrag in der Privatversicherung zumeist nicht altersbedingt ange-hoben.

28. Frage 2: Welche Instrumente werden in der GKV angewandt ? (11) • Die Privatkassen entsprechen dem Umstand, dass das Krankheitsrisiko mit dem Alter ansteigt, vielmehr auf dem Wege, dass sie mit den Beiträgen in den früheren Jahren Kapitalrücklagen anlegen, aus denen dann in den späteren Jahren die vermehrten altersbedingten Krank-heitsausgaben finanziert werden können. • Insoweit folgen die Privatversicherungen dem Kapital-deckungsverfahren. • Die gesetzlichen Krankenversicherungen folgen demge-genüber stets dem Umlageverfahren, obwohl natürlich auch hier das Kapitaldeckungsverfahren angewandt wer-den könnte.

29. Frage 2: Welche Instrumente werden in der GKV angewandt ? (12) • Im Hinblick auf die Finanzierung der Krankheitsausga-ben gibt es in der Realität weiterhin insoweit Unter-schiede, als bisweilen ein Teil der Ausgaben vom Patien-ten unmittelbar zu entrichten ist, man spricht hierbei von Selbstbeteiligung. • Der Unterschied zwischen Beitrags- und Selbstbeteili-gungsfinanzierung besteht hierbei darin, dass Beiträge periodisch unabhängig von der Inanspruchnahme abver-langt werden, • während die Selbstbeteiligung bei der Inanspruchnahme anfällt und • in der Regel auch von der Höhe der verursachten Kosten abhängt.

30. Frage 2: Welche Instrumente werden in der GKV angewandt ? (13) • Ein gewisses Mischsystem in dieser Frage findet dort statt, wo der Patient die Ausgaben zunächst einmal vor-strecken muss, ein Verfahren, das normalerweise in den Privatversicherungen praktiziert wird (Kostenerstat-tungsprinzip), • während die GKV in der BRD entsprechend dem Sach-leistungsprinzip die Bezahlung der anfallenden Kosten sofort übernimmt.

31. Fazit: (2a) • Die einzelnen sozialen Einrichtungen zur Krankheitsversorgung unterscheiden sich erstens in der Steuerung der Nachfrage. • Bei Versicherungszwang legt der Staat fest, wer sich versichern lassen muss, in welchem Umfang und zu welchen Kosten. • Bei einer freiwilligen Versicherungslösung hingegen bestimmt das einzelne Individuum selbst, ob und in welchem Umfang er Siche-rungsleistungen nachfragt. • Ein zweiter institutioneller Unterschied in der Krankheitsversor-gung besteht in der Steuerung des Angebotes an Leistungen im Gesundheitsdienst. • Es gibt die Einrichtung einer öffentlich-rechtlichen (staatlichen) Institution (z. B. staatlicher Gesundheitsdienst, bzw. gesetzliche Krankenkassen, AOK) oder die Möglichkeit privater, erwerbs-wirtschaftlich ausgerichteter Kassen bzw. Leistungsträger.

32. Fazit: (2b) • In der Realität sind zumeist Mischformen realisiert. • Die Finanzierung der Ausgaben im Rahmen der Krankheitsver-sorgung kann prinzipiell durch Beiträge und/oder durch Steuer-mittel erfolgen, • die BRD kennt mit geringen Ausnahmen innerhalb der GKV nur eine Beitragsfinanzierung. • Die Beiträge sind im Prinzip zur Hälfte je von den Arbeitgebern und Arbeitnehmern zu entrichten, mit gewissen Ausnahmen gilt das Sachleistungsprinzip, wonach die Kosten unmittelbar von den Krankenkassen getragen werden, • während in den privaten Krankenversicherungen entsprechend dem Kostenerstattungsprinzip die Rechnungen zunächst vom Versicherten selbst gezahlt werden müssen und erst nachträglich von den Krankenkassen erstattet werden.

33. Fragen zu Kapitel 9a: (1) 01. Worin besteht die allokative Funktion einer Krankenversiche-rung? 02. Welche zwei Aufgaben fallen im Rahmen der allokativen Funk-tion einer Krankenversicherung an? 03. Was versteht man unter einer meritorischen Zielsetzung? 04. Welches verteilungspolitische Ziel gilt für alle Formen einer Krankensicherungseinrichtung? 05. Welche beiden zusätzlichen verteilungspolitischen Ziele werden in der Regel von Sozialversicherungen angestrebt? 06. Inwiefern geht innerhalb der Sozialversicherung auch der Schutz der Kranken über die Zielsetzung privater Versicherungen? 07. Was ist gemeint, wenn man davon spricht, dass die Sozialversi-cherung ursprünglich einem Kurieren am Symptom entsprach? 08. Warum ist es notwendig, auch im Rahmen der Sozialversiche-rung das Krankheitsrisiko selbst zu bekämpfen?

34. Fragen zu Kapitel 9a: (2) 09. Welche zwei Formen werden im Hinblick auf die Nachfrage nach Sicherungsleistungen unterschieden? 10. Welche zwei Formen werden im Hinblick auf das Angebot an Sicherungsleistungen unterschieden? 11. Welche zwei Formen der Finanzierung der Krankenversiche-rungen werden unterschieden? 12. Kann man auch im Rahmen der Krankenversicherungen zwi-schen Umlage und Kapitaldeckung unterscheiden?

35. Antworten zu Kapitel 9a: (1) 01. Die allokative Funktion einer Krankenversicherung besteht da-rin, dass die materiellen Folgen von Krankheit von der Siche-rungseinrichtung übernommen werden. 02. Innerhalb der allokativen Funktion einer Krankenversicherung gilt es einmal den krankheitsbedingten Ausfall an Einkommen zum andern die im Zusammenhang mit der Krankheit entste-henden zusätzlichen Ausgaben auszugleichen. 03. Man spricht von einer meritorischen Zielsetzung, wenn der Staat oder eine öffentliche Einrichtung in verdienstvoller Absicht für die Bürger tätig wird, da man von der Auffassung ausgeht, dass die Bürger mit dieser Aufgabe überfordert wären. 04. Aufgabe jeder Krankensicherung ist eine Umverteilung zugun-sten derjenigen, welche im überdurchschnittlichem Maße von dem Krankheitsrisiko befallen werden.

36. Antworten zu Kapitel 9a: (2) 05. Sozialversicherungen verfolgen in der Regel zusätzlich das Ziel, eine Umverteilung zugunsten der Einkommensschwachen sowie der kinderreichen Familien durchzuführen. 06. Die Sozialversicherungen sind bestrebt, auch die zusätzlichen Kosten zu übernehmen, die aufgrund erbbedingter Krankhei-ten entstehen. 07. Man verfolgte ursprünglich im Rahmen der Sozialversicherung nicht das Ziel, das Krankheitsrisiko als solches zu bekämpfen. 08. Der Umfang des Krankheitsrisikos hängt vom Verhalten der Versicherungsnehmer ab, dieses wird seinerseits durch die von der Sozialversicherungsordnung ausgehenden Anreize beein-flusst. 09. Im Hinblick auf die Nachfrage nach Sicherungsleistungen wird zwischen einem Versicherungszwang und einer freiwilligen Ver-sicherung unterschieden.

37. Antworten zu Kapitel 9a: (3) 10. Anbieter von Sicherungsleistungen im Hinblick auf das Krank-heitsrisiko kann der Staat oder können auch private Organisationen sein. 11. Die Ausgaben der Krankenversicherung können über Beiträge oder über Steuermittel finanziert werden. 12. Auch im Rahmen einer privaten Krankenversicherung entsteht das Problem, ob die heutigen Ausgaben allein aus den heute er-zielten Beitragseinnahmen finanziert werden, oder ob ein Teil dieser Ausgaben aus Beiträgen finanziert werden, welche in Form von Rücklagen in der Vergangenheit für die einzelnen Versicherten angesammelt wurden.

38. Fortsetzung!