1. Asynchronies patient-ventilateur • Problèmes • Diagnostic ? • Comment les prévenir ? • Rôle des modes ventilatoires récents : PAV – NAVA ? Marc Gainnier Marseille DESC LYON 2010

2. Asynchronies patient-ventilateur Définitions et Problèmes Marc Gainnier Marseille DESC LYON 2010

3. Paw Pes time Bonne Synchronisation : Paw en phase avec Pes Asynchronie ou Dyssynchronie : décalage entre Paw et Poeso

4. Profils ventilatoires D'après Yamada & Du, J Appl Physiol 2000; 88: 2143-2150 Pression inspiratoire Durée de la pressurisation Pente de pressurisation Intensité de l’effort insp. Durée de l’effort insp. Pente de pressurisation

5. Ventilateur trigger inspiratoire fction de pressurisation niveaux de pression consigne de cyclage Patient ti neural fction de pressurisation Pmusmax te neural Paramètres régulés D'après Yamada & Du, J Appl Physiol 2000; 88: 2143-2150

6. Asynchronie patient-ventilateur : prévalence Thille et al., Intensive Care Med 2006; 32: 1515-1522 62 pts en VM > 24 h Index d’asynchronisme (%) = N d’évènements /FR tot × 100. 15 pts (25%) avec indice d'asynchronie > 10 % médiane à 26 % (18-37) Evènements: Efforts inefficaces 85 % Double déclenchement 13 % Cycles court/longs 2 %

7. Prévalence et sévérité de l'asynchronie en VNI Vignaux et al., Intensive Care Med 2009; 35: 840-846 Etude prospective, multicentrique, observationnelle - 60 pts VNI pour IRA 26 (43%) pts avec index d'asynchronie (AI)>10% (asynchronie sévère) Importance des fuites corrélée à un AI > 10% (OR: 1.24, 95% CI: 1.03-1.48; p = 0.019)

8. Effet de l’asynchronisme patient - ventilateur sur la durée de VM et le pronostic Thille et al. ICM 2006; 32: 1515-22

9. Pressurisation Paw Paw Niveau d'AI Paw Temps Temps Réponse à l'effort inspiratoire ("Trigger") Cyclage I:E Paw Temps Temps

10. Paw Temps Réponse à l'effort inspiratoire ("Trigger")

11. Asynchronie de déclenchementEfforts inspiratoire inefficaces Chao et al., Chest 1997; 112: 1592-1599 Mode VAC, ø PEP

12. Pressurisation Paw Temps

13. Rôle de la vitesse de pressurisation (pente) Patients restrictifs Patients obstructifs Bonmarchand et al., Crit Care Med 1999; 27: 715-722 Bonmarchand et al., Intensive Care Med 1996; 22: 1147-1154 Winsp (J/L) Winsp (J/L, % SB) *† *† *† P < 0.05 vs. * t 0.1, † t.0.5 P < 0.05 vs. * t 0.1, † t.0.5 *† * * Time to PS (sec) Time to PS (sec)

14. Pente de pressurisation et confort Chiumello et al. Eur Respir J 2001; 18: 107-114 n = 10 pts intubés

15. Niveau d'AI Paw Temps

16. Niveau d’AI et efforts inspiratoires inefficaces Leung et al., Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1940-1948 n inspiratory attempts/min. % support

17. Déterminants des efforts inspiratoires inefficaces Leung et al., Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1940-1948 Respirations précédant Respirations précédant les efforts inefficaces les efforts efficaces p TI/TE 1.87 ± 0.26 1.01 ± 0.05 < 0.005 VT, ml 486 ± 19 444 ± 16 < 0.02 PEPi, cmH2O 4.22 ± 0.26 3.25 ± 0.23 < 0.0001

18. Jolliet and Tassaux, Crit Care 2006;10(6):236

19. Paw Cyclage I:E Temps

20. Mode de cyclage de l’AI selon les ventilateurs Sécurité Normal

22. Cyclage tardif  Temps expiratoire ->  vidange pulmonaire Hyperinflation dynamique/PEPi Délai de trigger Effort insp. • Efforts inspiratoires inefficaces • Charge imposée muscles resp. Parthasaraty et al., Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1471-1478 Jubran et al., Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 129-136

23. Asynchronies patient-ventilateurLes moyens du diagnostic Méthodes de référence EMG muscles respiratoires Pression oesophagienne En pratique clinique - L’examen clinique - Analyse graphique : pression, débit

24. Ventilateurs récents Servo I PB 840 Engström Galiléo Avéa Évita 4 Extend

25. Asynchronies patient-ventilateurPrincipales Asynchronies Déclenchement : Efforts inefficaces Double déclenchement Auto-déclenchement Décalage de phase : cycles trop courts/trop long Sous et sur assistance

26. Airway Pressure PSV Flow Airway Pressure ACV Flow Time (s)

27. Thille et al., Intensive Care Med 2006; 32: 1515-1522

28. Efforts inspiratoires inefficaces F = 24/min F = 60/min BPCO : VSAI 15 – PEEP 5

29. Application d'une PEPe en présence de PEPiConséquences sur les efforts inspiratoires inefficacesNava et al. , Intensive Care Med 1995; 21: 871-879 i/50 PTPi (cmH2O/s-1) * p < 0.05 * p < 0.05 * *

30. Réglage de la consigne de cyclage (Trigger Expiratoire - ETS)Conséquences sur les efforts inspiratoires inefficacesTassaux et al. , AJRCCM 2005 172:1283–1289 Paw Flow Pdi EMGd ET 10 ET 25 ET 70

31. Réglages de la consigne de cyclage (Trigger Expiratoire - ETS)Conséquences sur les efforts inspiratoires inefficacesTassaux et al. , AJRCCM 2005 172:1283–1289

32. Efforts inspiratoires inefficaces Niveaux excessifs d’AI ? • Niveau AI élevé • VT élevé • Alcalose respiratoire • BPCO Thille et al., Intensive Care Med 2006; 32: 1515-1522

33. Airway Pressure (cmH2O) Time (s) Baseline PS-ZEEP Baseline PS-PEEP Optimal PS Optimal Ti Intensive Care Med 2008

34. Thille et al., Intensive Care Med 2008

35. Reducing tidal volume to reduce patient-ventilator asynchrony Thille et al., Intensive Care Med 2008

36. Asynchronie patient ventilateur Autodéclenchement (autotriggering) : quand le suspecter ? Pas de baisse de pression au début du cycle • En VC • FR > adjusted FR réglé Cycle court et distorsion signal de débit En modes assistés FR élevée ou  brutale de FR Pas de chute de pression en début de cycle VSAI: cycle court et distorsion signal de débit ACV:  brutale Paw Absence d’effort

37. Asynchronie patient ventilateur Auto - Déclenchement : Sécrétions

38. Asynchronie patient ventilateur Cœur et autodéclenchement : AI + SIMV (VACI) 1 l/min 4 l/min Imanaka. CCM 2000;28:402-7

39. Hoquet !!!! Georgopoulos et al. ICM (2006) 32:34–47

40. Asynchronie patient ventilateur Double Déclenchement Thille et al., Intensive Care Med 2006; 32: 1515-1522

41. Asynchronie patient ventilateur Double Déclenchement Georgopoulos et al. ICM (2006) 32:34–47

42. Georgopoulos et al. ICM (2006) 32:34–47 F vent = 12 F patient = 35 BPCO - VSAI

43. Asynchronie patient ventilateur Sous Assistance ?

44. Asynchronie patient ventilateur Sous Assistance Airway Pressure (cmH2O) Continuation of patient’s effort Flow (L/min) Beginning of patient’s effort End of patient’s effort Esophageal Pressure (cmH2O)

45. Asynchronie patient ventilateur Sous Assistance ? VSAI Début expiration Georgopoulos et al. ICM 2006; 32:34-47

46. Effort Important Sous Assistance ? PRINIANAKIS et al., Intensive Care Med 2008; 34:70-74

47. Sous Assistance (high respiratory drive): • Double triggering (cycle trop court) • Effort se poursuit à la fin de l’insufflation machine • Débit insuffisant • Augmentation de pression à la fin insufflation (Relaxation muscles) 3 1 2 4

48. Asynchronie patient ventilateur Mise en jeu muscles expiratoires Parthasarathy et al. AJRCCM 1998; 158 : 1471-1478

49. 2 1 Asynchronie patient ventilateur Sur Assistance : Drive Respiratoire Bas 1 - Ineffective efforts +++ 2 - Active expiration with high volume

50. Asynchronie patient ventilateur Problème complexe La synchronisation parfaite n’existe pas