Retour d’expérience sur la dialyse longue nocturne

1. Retour d’expérience sur la dialyse longue nocturne Elodie Rambert Jean-Philippe Durande Paris, 14 février 2012

2. Présentation du centre de néphrologie DIAVERUM Angers Le projet de dialyse longue, de l’idée à la réalisation Les heureux élus à la dialyse longue de nuit Les bénéficesattendus et…observés

3. Présentation du centre de néphrologie DIAVERUM Angers

4. Centre de néphrologie DIAVERUM Angers • Angers = 250 000 habitants, • Bassin de population = 750 000 habitants • Une offre complémentaire: Un service de néphrologie universitaire, une association de dialyse régionale et le centre de dialyse privé DIAVERUM • Le centre Diaverum travaille avec 3 néphrologues • Aujourd’hui150 patients : Centre en HD et HDF, UDM de soirée et UDM de nuit, AutoD. Total d’environ 20% de traitement hors conventionnel • Forte activité de consultation , plus de 2500 / an dont 20% de suivi de greffe

5. Le projet de dialyse longue, de l’idée à la réalisation © Diaverum 2008

6. Le déroulement du début de l’histoire à Angers contribuera à la conclusion… Un homme de 30 ans, IRCT depuis 15 ans et depuis l’âge de 15 ans, pas idéalement traité Un médecin qui a rencontré l’hémodialyse longue nocturne en 1976 à Brest L’arrivée d’une directrice qui comprend bien le paradigme des prises en charges médicales Les patients Les néphro La Direction © Diaverum 2008

7. Le déroulement du début de l’histoire à Angers contribuera à la conclusion… • Impossible de dialyser la nuit un seul patient ! • Impossible aussi de trouver 10 volontaires dans notre population de dialysés • L’établissement nous a permis de démarrer la méthode, avec un minimum de trois patients • Nous en avons eu 5 en six mois • Puis nous sommes passés à 10, notamment grâce à l’adressage des patients par les collègues de l’hôpital et de l’association • Cette modalité de traitement recrute des volontaires et s’adresse à 5~10 % des patients traités © Diaverum 2008

8. Une mobilisation de tous les acteurs « Nous avons vocation à adapter notre structure aux besoins des patients tout au long de leur vie » • Difficulté de recruter le personnel adapté • Aménagements des locaux nécesaires • Surcoût de la séance © Diaverum 2008

9. Organisation des séances Lundi / Mercredi / Vendredi 7:30 12:30 18:00 20:30 4:00 6:00 Séance 1 4heures Séance 2 4heures Séance 3 - Dialyse longue 7 heures © Diaverum 2008

10. Quelques exemples d’aménagements Installation de cloison d’intimité Veilleuse du poste infirmier © Diaverum 2008

11. Les heureux élus à la dialyse longue de nuit © Diaverum 2008

12. Y a-t-il un profil de patient spécifique pour la modalité « Trois séances longue de nuit » ? tr Travail du Dr Tomkievicz à Rennes_2008 © Diaverum 2008

13. Y a-t-il une prescription de dialyse spécifique pour cette modalité? • En fait, il y a une prescription de dialyse pour chaque patient, dialyse longue ou pas. • Les caractéristiques de la prescription dialyse longue sont globalement orientées vers une épuration plus progressive, avec de plus faibles transferts instantanés de molécules : • Débit sanguin entre 200 et 250 ml/mn (classique = 350) • Débit de dialysat de 500ml/mn (classique = 700) • Teneur du bain en potassium à 3 mmol/l (classique = 2) • Héparinisation continue à la place de bolus d’HBP • L’idée purement technique importante est celle d’une dialyse plus douce © Diaverum 2008

14. Nos patients début 2012 : une grande diversité © Diaverum 2008

15. Y a-t-il une prescription de dialyse spécifique pour cette modalité? • Finalement, il n’y a pas de profil-type de patient pour cette modalité. • Mais des arguments qui peuvent participer à la prescription par le néphrologue d’une dialyse longue, pour maîtriser des situations parmi les plus dangereuses dans l’insuffisance rénale chronique • Ainsi, des prises de poids incontrolées, des hypertensions artérielles résistantes, des hyperphosphorémies chroniques, des dénutritions, des impasses professionnelles, des dépressions liées aux contraintes en journée. © Diaverum 2008

16. Indication de dialyse longue nocturne : de la dépression au retour à la ferraille © Diaverum 2008

17. Les bénéfices étudiés et publiés © Diaverum 2008

18. Les bénéfices de cette modalité de traitement • Sur les paramètres nutritionnels, démonstration de l’équipe de Tassin : • Alors que l’étude MDRD a montré une baisse des apports en protéine corrélée au degré d’insuffisance rénale • Pour les patients incidents, après l’ajustement hydro-sodé des deux premiers mois, les patients en dialyse longue entrent en anabolisme pendant 2 ans, contrairement à ce qui se passe en dialyse conventionnelle • En dialyse longue, les taux d’albuminémie et pré-albumine s’élèvent significativement quand la durée hebdomadaire de dialyse dépasse 12h • Les apports en protéines sont plus élevés chez les patients traités par dialyse longue, ils s’élèvent lorsque l’on switche de dialyse courte vers dialyse longue © Diaverum 2008

19. Les bénéfices de cette modalité de traitement • Cette augmentation des apports en protéines est peut-être due à l’extraction de substances anorexigènes : • Ont été évoquées des toxines plus ou moins clairement identifiées • Telles que Leptine, Visfatine • Surtout, son corollaire est l’augmentation d’apports en phosphore, qui est justement mieux éliminé par la dialyse longue © Diaverum 2008

20. Les bénéfices de cette modalité de traitement • Cette augmentation des apports en protéines est peut-être due à l’extraction de substances anorexigènes : • Ont été évoquées des toxines plus ou moins clairement identifiées • Telles que Leptine, Visfatine • Surtout, son corollaire est l’augmentation d’apports en phosphore, qui est justement mieux éliminé par la dialyse longue • Avec la quasi disparition du besoin de chélateurs de phosphore dans le traitement, médicaments moyennement tolérés, et particulièrement coûteux © Diaverum 2008

21. Une synthèse des bénéfices Kooistra Actualités de Néphro de l’Hôpital Necker 2001 © Diaverum 2008

22. Des bénéfices mais une contrepartie d’importance • La contrepartie est simple : trois nuits par semaine au centre de dialyse • Pour cette raison, il serait injuste de décerner à la dialyse longue, nocturne ou diurne, le brevet de meilleure méthode de traitement de l’IRCT • Pas plus qu’à la dialyse conventionnelle, ou la dialyse quotidienne, ou la dialyse péritonéale. © Diaverum 2008

23. Les traitements de l’IRCT : un tissu de contraintes et d’avantages pour les patients • A différents patients, ou différentes époques pour un même patient, différents avantages et différentes contraintes • Le miracle, c’est le nombre de modalités différentes pour suppléer les fonctions rénales ! • L’objectif, finalement, c’est un tissu d’offres qui permet de proposer aux insuffisants rénaux toutes les possibilités de traitement. © Diaverum 2008

24. Les possibilités de dialyse longue en France métropolitaine ? St Brieuc Brest Metz Rennes Tours Strasbourg Vannes Angers Nantes Limoges Lyon Marseille Fréjus Montpellier Hyeres © Diaverum 2008

25. La dialyse longue nocturne racontée par un utilisateur averti © Diaverum 2008

26. Notre expérience de dialyse longue de nuit nous apporte aujourd’hui à tous la conviction que nous contribuons à l’amélioration de la qualité de vie de nos patients © Diaverum 2008