Symposium BMS SHE : DU PLAISIR A LA PREVENTION »

1. Symposium BMS SHE : DU PLAISIR A LA PREVENTION » SFLS 03 Novembre 2011 Lyon, France

2. Symposium BMS - SFLS CORPS DE FEMME : DE L’ EPIDEMIOLOGIE A LA SPECIFICITE BIOLOGIQUE Dr Catherine Crenn Hebert AP-HP- Hôpitaux Universitaires de Paris Nord Val de Seine- Hôpital Louis Mourier

3. PLAN 1- Transmission hétérosexuelle Epidémiologie de l’infection à VIH chez la femme Spécificité biologique : vulnérabilité de la femme 2- Prévention des grossesses non « désirées » Epidémiologie des grossesses non planifiées Contraception 3- Dysplasie et Cancer du col utérin Epidémiologie des cancers féminins HPV cancer du col utérin 4- Ménopause Epidémiologie des fractures osseuses Biologie de l’ostéoporose

4. Le pourcentage de femmes âgées de ≥ 15 ans vivant avec le VIH varie selon les régions et au fil du temps UNAIDSestime que 33,3 millions [de 31,4 millions à 35,3 millions] de personnes vivaient avec le VIH dans le monde à la fin de l'année 2009, dont environ 52% étaient des femmes 70 60 50 % de femmes vivant avec le VIH Afrique Sub-Saharienne 40 Caraïbes Global 30 Europe de l’Est et Asie Centrale Amérique du Sud et Centrale 20 Asie Europe de l’Ouest et Centrale/ Amérique du Nord 10 0 ‘90 ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01 ‘02 ‘03 ‘04 ‘05 ‘06 ‘07 ‘08 ‘09 Année UNAIDS Report on the Global HIV epidemic. 2010. Disponible sur : http://www.unaids.org/GlobalReport/documents/20101123_GlobalReport_full_en.pdf. Consulté en Juin 2011.

5. TRANSMISSION HETEROSEXUELLE

6. La voie hétérosexuelle est la principale voie de transmission du VIH chez les femmes en Europe occidentale  2007 Ouest Centrale Sur un total de 367 femmes : Voie Hétérosexuelle : 60% UDI : 31% Autre* : 9% Est Sur un total de 1670 femmes : Voie Hétérosexuelle : 74%UDI : 16% Autre* : 10% Sur un total de 181 femmes : Voie Hétérosexuelle : 42%UDI : 14% Autre* : 44% UDI : Usagers de drogues par injection *La catégorie ‘Autre’ comprend notamment : les transfusés, les cas d'infections nosocomiales et la transmission mère-enfant HIV/AIDS surveillance in Europe 2008. Disponible sur : http://ec.europa.eu/health/sexual_health/docs/ecdc_hiv_aids_surveillance_in_europe_en.pdf. Consulté en Juin 2011.

7. Les femmes sont-elles biologiquement plus vulnérables à l’infection par le VIH? Pour les femmes , le risque de contamination est 2 fois plus grand que celui des hommes lors de rapports sexuels non protégés. 1 Organes génitaux féminins plus largement exposés Charge virale plus élevée dans le sperme que dans les secrétions cervico-vaginales 2 Chez les femmes, le risque de contamination est supérieur chez les jeunes femmes et chez les femmes ménopausées. 1 Dans les 2 sexes, le risque est augmenté par la présence d’IST surtout si + ulcérations 2 La voie hétérosexuelle est la principale voie de transmission du VIH chez les femmes en France 1 http://data.unaids.org/Topics/Gender/Facing challenges_en.pdf. Accessed June 2011 2 Zdenek Hel, et al. Sex Steroid hormones, hormonal contraception, and the immunobiology of Human Immunodeficiency Virus-1 infection. Endocrine Review 31: 79-97,2010 .

8. Muqueuse vaginale et infection par le VIH 1 Zdenek Hel, et al. Sex Steroid hormones, hormonal contraception, and the immunobiology of Human Immunodeficiency Virus-1 infection. Endocrine Review 31: 79-97,2010 .

9. Influence hormonale et vulnérabilité à l’infection par le VIH 1 Zdenek Hel, et al. Sex Steroid hormones, hormonal contraception, and the immunobiology of Human immunodefinciency Virus-1 infection. Endocrine Review 31: 79-97,2010 2 Jared M. Baeten et al. The influence of hormonal contraceptive use on HIV1 transmission and disease progression. Clinical infectious diseases 2007; 45:360-9 .

10. PREVENTION DES GROSSESSES NON DESIREES

11. Grossesses non planifiées chez les femmes infectées par le VIH Le taux de grossesses non planifiées était plus élevé chez les femmes âgées de 18-24 ans, que pour les femmes de 15-17 ans Si la moitié de toutes les femmes sous contraceptifs oraux utilisaient également des préservatifs, on estime que 40% des grossesses non planifiées pourraient être évitées 3 1. Finer LB. Unintendedpregnancyamong U.S. adolescents: accounting for sexualactivity. J AdolescHealth. 2010;47:312-4. 2. Yeni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2010. Chapitre 8 : 147-85. 3 Pazol K, et al. Condoms for Dual Protection: Patterns of Use withHighly Effective Contraceptive Methods. Public HealthRep2010;125:208–17.

12. Moyens de contraception et VIH (1/2) IST : Infections Sexuellement Transmissibles ; HDL : Lipoprotéine de haute densité (high density lipoprotein) ; IP : Inhibiteurs de Protéases ; INNTI : Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse Yeni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2010. Chapitre 6:81-111.

13. Moyens de contraception et VIH (2/2) INNTI : Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse Yeni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2010. Chapitre 6:81-111.

14. DYSPLASIE DU COL UTERIN

15. Dans l’étude OncoVIH de 2006, la répartition des cancers différait chez les hommes et les femmes. L’âge médian au diagnostic de cancer était de 47 ans (étendueinterquartile = 41-55) Incidence des cancers chez les patients séropositifs ORL : Otho-rhino-laryngé Lanoy E et al. Cancers chez les patients infectés par le VIH en France en 2006. 2010 BEH 45-46:467-72.

16. TAUX D’INCIDENCE ET DE MORTALITE DU CANCER DU COL SELON L’AGE EN FRANCE EN 2000 Epidémiologie du cancer du col en population générale EXBRAYAT C. et al. St Maurice : INVS 2003. p 107-112. 11

17. INFECTION PAR HPV 6/11, autres 16,18, autres transitoire persistante verrues génitales CIN I/II CIN II/III Régression Traitement LSIL Régression CANCER Types à faible risque Types à haut risque HISTOIRE NATURELLE DU HPV ET DU CANCER DU COL

18. L’interaction entre VIH et HPV Immunosuppression induite par ViH aggrave l’infection à HPV avec un effet ciblé sur le col uterin, Réactivation de l’HPV favorisée par baisse des CD4 et élévation de la charge virale 1 Helen E Cejtin. Gynecologic issues in the infected woman. Infect Dis Clin North Am. 2008; 22(4): 709-vii 2 Palefsky J, Monogr Natl Cancer Inst, 1998

19. Dépistage des lésions du col chez les femmes séropositives FROTTIS Normal ASC-US Bas grade Haut grade Prélèvement HPV Colposcopie + biopsies Négatif Positif Frottisannuel Frottissemestriel Biopsienormale CIN 1 CIN 2-3 • Six mois • Frottis • Colposcopie + biopsie (1 fois/an) Conisation ASC-US : Atypies cellulaires de signification indéterminée au frottis ; HPV : virus du papillome humain ; CIN : Lésions cervicales intraépithéliales Yeni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2010. Chapitre 16 : 331-49.

20. Différents cancers associés à une infection par les papillomavirus Parkin et al 2006

21. MENOPAUSE

22. La ménopause et ses conséquences pour la femme VIH+ Survenue plus précoce L’origine liée au VIH, d’une survenue plus précoce , est controversée car nb facteurs de confusion( tabac, autres drogues, par exemple effet ovario-toxique de la cocaine, stress psycho-social) La ménopause augmente les risques de maladies du vieillissement (1) Cependant une étude retrouve un rôle indépendant du VIH en lien avec l’immunosuppression, sur l’avance de l’âge à la ménopause Quels traitements pendant la ménopause : balance bénéfices/risques est-elle spécifique pour la femme VIH? 1 Nanette Santoro et al. Women and HIV infection: the Makings of a Midlife Crisis. Maturitas 2009; 64(3): 160-164 2 Ellie E Schoenbaum et al. HIV infection, drug use , and onset of natural Menopause. HIV/AIDS Cinical infectious Diseases 2005; 41:1517-24 3 Yin MT et al. Short-termboneloss in HIV-infectedpremenopausalwomen. J Acquir Immune DeficSyndr. 2010;53(2):202-8. .

23. Conclusion ♀L’augmentation de l’espérance de vie ♀Des études sont encore nécessaires pour préciser l’impact du VIH à l’ère des ARV efficaces et l’impact des étapes de la vie génitale féminine sur le VIH ♀ .

24. Merci de votre attention Avez-vous des questions .

25. La mission du programme SHE Le plaisir et la prévention (SHE Module vert) Dr. Karine Lacombe SMIT St Antoine, AP-HP – PARIS UPMC – Inserm UMR-S707 AP-HP-St. Antoine, Paris

26. Des femmes toujours très fragiles face à la contamination…

27. « Vulnérabilité » épidémiologique • Nombre de nouveaux cas de VIH : • chez les moins de 25 ans : Femmes (12%) > hommes (5%) • Chez les plus de 50 ans : Hommes (26%) > femmes (14%), en augmentation depuis 2003 (19% et 9% respectivement) • Partenaires masculins : • Stables dans 42% des cas (51% chez femmes nés en France) • VIH+ connu dans 6% des cas Rapport InVS n° 45-46, nov 2010

28. Des femmes encore trop ignorées des programmes de lutte contre le VIH

29. Etude transversale auprès de 21 femmes à propos de leurs comportements sexuels HIV Sexe sexe “sans risque” Relations • Pratique du sexe sans risque • Adhésion à l’utilisation du préservatif • Sexe sans pénétration • Apprendre à dire non • Révélation, acceptation • de saséropositivité • Accord / désaccord • Stratégiesamoureuses / • amicales – négotiation • Interêtdans • la sexualité • Plaisir, désir et • sexualité • Changement des • comportements • sexuels

30. Constats Les spécificités de l’infection VIH/Sida chez les femmes tant au plansocial que médical, ont été mal prises en compte dans les programmes

31. SHE: Strong HIV positive, EmpoweredWomen • Un programme Européen, avec volet communautaire et volet médical, lancé en janvier 2010 • Soutien financier et logistique de BMS • Avec deux conseils scientifiques associant des médecins, des paramédicaux, des patientes • Un comité communautaire : femmes vivant avec le VIH et professionnels de santé • Un comité scientifique : médecins infectiologues • Les représentants de la France : • Karine Lacombe & Hélène Freundlich (volet communautaire) • Stéphanie Dominguez (volet médical)

32. Objectifs généraux du programme

33. Observance Effets secondaires Pharmaco-cinétique Réponsethérapeutique Contraception Vivre avec le VIH quand on estune femme Mécanismesd’acceptation Grossesse - allaitement Annonce Implications psycho-sociales

34. A- Introduction à la boite à outils B- Diagnostic I- Principes du soutien par les pairs C- VIH et droits de la femme H- Femmes et traitements G- Utilisation des services de soins D- Vivre avec le VIH E- Enjeux de santé F- Sexualité et relations

35. F- Sexualité et relations F- Sexualité et relations

36. SHE Module Vert Objectif : • Proposer à des femmes vivant avec le VIH une session animée par des pairs sur la thématique « Sexualité et relations »

37. Objectifs • Proposer à des pairs d’animer une réunion avec des femmes porteuses du VIH sur la thématique de la sexualité, avec comme perspectives d’acquis en fin de séance: • Vivre une sexualité saine et épanouissante, y compris la sexualité et le plaisir ; • Négocier des rapports sexuels à moindres risques, le préservatif masculin et féminin, des rapports sans pénétration, et révéler sa séropositivité à ses partenaires sexuels ; • Établir un réseau de soutien composé d'amis ayant une perspective positive  • Révéler aux enfants notre/leur statut VIH ; • Élever une famille – dynamiques familiales, familles recomposées, etc. ; • Aborder chez les couples sérodifférents les aspects physiques, psychologiques et les rapports de force au sein de ces couples ; • Apprendre à gérer des sentiments d'isolement, de solitude, d'inutilité, de manque de séduction ou de culpabilité ; • Avoir des relations intimes et physiques avec d'autres personnes par l'utilisation du massage et du toucher thérapeutique.

38. Méthodes • Session collective avec appui de femmes « pairs », formées au préalable à l’utilisation du kit • Basée sur des exercices à faire ensemble • Parlons sexualité (40mn) • Comment allier plaisir et prévention ? (30mn) • Avec mise à disposition des pairs et des patientes de matériel écrit, références et n° de téléphone utiles, (violences conjugales)…

39. Matériel écrit : améliorer les connaissances santé sexuelle des femmes

40. Conclusion (1) • Une épidémie en phase de stabilisation chez les femmes, qui représente dans certains sous-groupes la majorité des personnes contaminées • Des femmes en état de fragilité (biologique – psychologique) devant le VIH, encore trop souvent ignorées des programmes de lutte contre le VIH • Une contamination essentiellement sexuelle, avec une forte prévalence de troubles psycho-sexuels après la contamination

41. Conclusion (2) • SHE : un programme communautaire et médical • Huit volets développés par des médecins, paramédicaux, associatifs, patients • Dont un volet « Sexualité et relations » • Basé sur le travail avec les pairs au cours de sessions organisées pour les femmes porteuses du VIH.

42. Perspectives • Version française du kit disponible à ce jour • Développement d’une version française du site WEB • Formation des pairs • Sessions « pilotes » de rodage du travail des pairs en groupe (Cochin et Louis-Mourier) • Appropriation et utilisation du kit par les associations, les services hospitaliers, les centres de prise en charge « hors les murs »

43. MERCI www.shetoshe.org