Enfermedad Pélvica Inflamatoria

1. Enfermedad Pélvica Inflamatoria Es un síndrome clínico que representa un proceso inflamatorio que se inicia en el cuello uterino y continua al endometrio, trompas uterinas, ovarios y estructuras pélvicas vecinas, lo cual produce cervicitis, endometritis, salpingitis, pelviperitonitis, peritonitis generalizada y abscesos tuboováricos u ováricos

2. Diseminación ascendente de microorganismos desde la vagina y endocervix hasta el endometrio, trompas uterinas y estructuras contiguas • En EU más de un millón de mujeres al año reciben tratamiento para EPI • Se hospitalizan entre 250.000 y 300.000 mujeres con diagnóstico de salpingitis

3. Se realizan más de 150.000 procedimientos quirúrgicos por complicaciones • Afecta entre el 1 – 2% de mujeres jóvenes sexualmente activas por año

4. Factores de Riesgo • Fuerte correlación entre las ETSs y la EPI • Edad en el momento de la primera relación sexual • Frecuencia de relaciones sexuales • Cantidad de parejas sexuales (riesgo 4 – 6 veces mayor) • Estado civil • Frecuencia disminuye con la edad (riesgo en adolescentes.* 1:8. > 24 años 1:80)

5. Factores de Riesgo • Uso de anticonceptivos: - Uso de DIU (3 – 5 veces mayor) - Métodos de barrera: < riesgo 60% - Anticonceptivos orales: < riesgo • Duchas vaginales • Vaginosis bacteriana • Procedimientos quirúrgicos que afectan la barrera mucosa cervical • Antecedente de EPI (25% repite)

6. Etiología • 85% de los casos corresponde a infecciones naturales en mujeres sexualmente activas en edad reproductiva • 15% de los casos se presenta luego de procedimientos que alteran la barrera mucosa cervical: - Aplicación de DIU - Biopsia endometrial - Legrado uterino - Maniobras que posibiliten la colonización del tracto genital superior por la flora vaginal

7. Agentes Bacterianos • Infección polimicrobiana • Neisseria gonorrhoeae • Chlamidia trachomatis • Flora vaginal normal - Infección endógena (aerobios: streptococcus agalactiae,bacilos entéricos Gramnegativos, G. vaginalis, y anaerobios • M. hominis, U. urealyticum

8. Proporción de casos asociados con ETS (gonococo y clamidia) varía de acuerdo a los grupos de población • Tipo y cantidad de especies varía según el estadío de la enfermedad • Cultivo para gonococo positivo: 24 a 48 horas  lesión tisular  otros gérmenes principalmente anaerobios

9. La presencia de infección cervical por ETS no excluye la infección por otros gérmenes • La falla en aislar ETSs no excluye su contribución a la EPI

10. GONOCOCO • Periodo corto de incubacion. • Inicio sintomatologia rapida-consulta temprana. • Infeccion localizada inicialmente endocervix. • Infeccion subclinica-asintomaticas 80%

11. Sintomas: • Flujo • Disuria • Sangrado Intermenstrual • EPI: 10-20% de las pacientes • Exudado cervical mucopurulento o examen normal

12. Dignostico: • Aislamiento del germen • Cultivo de Thayer Martin • Clinica • Gram Diplococo gram (-) intracelular

13. Clamidia • 5% - 51% de los casos de EPI • Afecta el endocervix - flujo endocervical • 8% de las pacientes infectadas  EPI • Organismo de crecimiento lento • El mayor porcentaje de pacientes infectadas  asintomáticas

14. Estado asintomático por periodos prolongados • Enfermedad subclínica más común que la enfermedad aguda • Salpingitis de curso lento – demora en el diagnóstico y tratamiento • Compromiso tubárico más severo • 25% - 40% de los casos asociado a gonococo

15. Gérmenes Anaerobios • Organismos que requieren cantidad de oxígeno reducida para crecer • Mayor componente de la flora vaginal (10:1) • Causa enfermedad cuando hay ruptura de las barreras mucosas y escape de la flora nativa a sitios estériles • Difícil comprobación como factor etiológico por dificultad en el manejo de muestras y en cultivos

16. Actúan de manera sinergista con otros gérmenes: aerobios, ETS  alta patogenicidad • Formación de abscesos-sello de distinción • Asociados a endometritis, aborto séptico, EPI, infecciones de cúpula vaginal, episiotomías, abscesos de Bartholín, etc.

17. Diagnóstico: - Difíciles y costosos de cultivar - Cultivos difíciles de interpretar (flora nativa) - Sospecha de que se encuentran presentes - Presencia de olor fétido o gas - Falla de tratamiento médico - Pus reportada como estéril – sospecha de anaerobio

18. Bacterias Anaerobias • Bacilos Gram-negativos - Grupo más común en las infecciones por anaerobios - Asociados a infecciones mixtas - Formación de abscesos - Presentes en la mayoría de infecciones en ginecobstetricia - Presentes en vaginosis bacterianas

19. - Bacteroides (bacteroides fragilis) - Prevotella - Fusobacterium - < 2% de resistencia a: Imipenem, Meropenem, Metronidazol, Ticarcilina/Ac, Piperacilina/T., Cloranfenicol, Ampicilina/S. - < 15% de resistencia a: Cefoxitina, Clindamicina

20. Bacterias Anaerobias • Cocos Gram-positivos y Gram-negativos • Segundo grupo más común en infecciones por anaerobios • Asociado a infecciones mixtas • Presentes en todo tipo de infecciones en ginecobstetricia • Presentes en vaginosis bacterianas

21. Peptostreptococcus, Peptococcus • Antibióticos: Penicilinas, Clindamicina, Metronidazol, Cefalosporinas, Cloranfenicol, Imipenem

22. Bacterias Anaerobias • Bacilos Gram-positivos - Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium. • Infecciones asociadas a DIU • Vaginosis bacteriana

23. Diagnóstico • Diagnóstico clínico impreciso, no sensible ni específico. • Diagnóstico clínico con VPP de 65% - 90% en comparación con laparoscopia • Pacientes asintomáticas (muchos casos no se reconocen) o con amplio espectro de síntomas

24. Diagnóstico • Subdiagnóstico: médico y paciente no reconocen síntomas o signos inespecíficos (sangrado anormal, dispareunia, flujo vaginal) • Síntomas: fiebre, malestar general, dolor en hemiabdomen inferior y pelvis (postmenstrual)  síntoma más común, flujo vaginal purulento, sangrado intermenstrual, dispareunia

25. Diagnóstico • Examen ginecológico: - Dolor abdominal de intensidad variable (abdomen agudo). - Presencia de flujo vaginal purulento (alto), sangrado. - Dolor a la movilización del cuello y a la palpación de útero y anexos

26. La triada de dolor en hemiabdomen inferior, fiebre y leucocitosis: 15% - 30% de los casos • Alto porcentaje tienen temperatura y leucocitos normales Se debe mantener un umbral bajo para el diagnóstico

27. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE EPI

28. Criterios Mínimos • Dolor a la palpación del abdomen inferior • Dolor a la palpación de los anexos • Dolor a la movilización del cuello uterino

29. Criterios Adicionales • CriteriosdeRutina • Temperatura oral > 38.3ºC • Secreciones cervicales o vaginales anormales • Aceleración de la velocidad de eritrosedimentación • Aumento del nivel de proteína C-reactiva • Documentación en el laboratorio de infección cervical por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis

30. CriteriosmásSofisticados - Evidencia histopatológica de endometritis en la biopsia endometrial • Absceso tuboovárico en la ecografía u otros estudios radiológicos • Anormalidades laparoscópicas compatibles con EPI

31. Perihepatitis (Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis) - 1 a 10% de las pacientes con EPI - Inflamación y adherencias perihepáticas - Extensión directa desde las trompas a la cápsula hepática y peritoneo - Dolor en fosa iliaca der., dolor pleurítico, dolor en hipocondrio derecho - Semejante a colecistitis aguda y neumonía

32. Laparoscopia • Técnica más precisa para confirmar el diagnóstico • Disponibilidad y costos limitan su utilidad • Limitada en las fases tempranas de EPI por falta de hallazgos positivos • Descarta otras posibilidades diagnósticas • Útil cuando no hay respuesta al tratamiento

33. Hallazgos Laparoscópicos • Trompas uterinas eritematosas, edematosas, material purulento • Abscesos tuboováricos • Hidrosalpinx y piosalpinx • Sindrome adherencial • Sin hallazgos en las fases tempranas

34. Otros Medios Diagnósticos • Biopsia endometrial: - 90% de correlación entre endometritis histológica y EPI por laparoscopia - Utilidad limitada por demora en resultados • Ecografía pélvica - Valor limitado - Detección de absceso, engrosamiento tubárico y presencia de líquido

35. Cuadro hemático: - Leucocitosis: < 50% de las mujeres tienen > 10.000 leucocitos - VSG: inespecífica • Cultivo endocervical: gonococo y clamidia • Cultivo de material purulento: aerobios y anaerobios. Difícil interpretación

36. Criterios para la Hospitalización de Pacientes con EPI • Cuando no puedan ser excluidas emergencias quirúrgicas (ejemplo, apendicitis) • Paciente embarazada • La paciente no responde clínicamente a la terapia antimicrobiana oral • La paciente es incapaz de seguir o tolerar un régimen ambulatorio oral

37. La paciente se encuentra con enfermedad severa, náuseas y vómitos o fiebre alta • La paciente presenta absceso tuboovárico • Paciente adolescente? • Paciente infectada con VIH • La paciente no responde clínicamente al tratamiento ambulatorio • Imposibilidad de seguimiento

38. Tratamiento • Objetivos: - Eliminar infección y tratar síntomas - Prevenir secuelas • Tratamiento médico: - Etiología polimicrobiana - Drogas que cubran gonococo, clamidia, anaerobios, aerobios • Tratamiento de contactos sexuales

39. Regímenes Terapéuticos Recomendados por los CDC para Tratamiento Hospitalario de las Pacientes con EPI

40. Régimen Parenteral A Cefotetán 2 gr. IV cada 12 horas o Cefoxitina 2 gr. IV cada 6 horas más Doxiciclina 100 mg. VO o IV cada 12 horas Terapia parenteral se descontinúa 24 horas después de la mejoría clínica. Continuar doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas hasta completar 14 días En caso de absceso tuboovárico se puede utilizar clindamicina o metronidazol más doxiciclina

41. Régimen Parenteral B -Clindamicina 900 mg. IV cada 8 horas más - Gentamicina dosis de carga IV o IM (2 mg/kg de peso corporal), seguido de una dosis de mantenimiento (1.5 mg/kg) cada 8 horas o en dosis única -Terapia parenteral se descontinúa 24 horas después de la mejoría clínica -Continuar doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas o clindamicina 450 mg VO cada 6 horas por 14 días - En absceso tuboovárico : clindamicina

42. Regímenes Parenterales Alternativos Levofloxacina 500 mg. IV 1 vez al día con o sin Metronidazol 500 mg. IV cada 8 horas o Ofloxacina 400 mg. IV cada 12 horas con o sin Metronidazol 500 mg. IV cada 8 horas

43. o Ampicilina/Sulbactam 3 gr. IV cada 6 horas más Doxiciclina 100 mg. VO o IV cada 12 horas

44. Régimen Oral A Levofloxacina 500 mg. VO 1 vez al día por 14 días o Ofloxacina 400 mg. VO 1 vez al día por 14 días con o sin Metronidazol 500 mg. VO 2 veces al día por 14 días

45. Régimen Oral B Ceftriaxona 250 mg. IM dosis única más Doxiciclina 100 mg. VO 2 veces al día por 14 días o Cefoxitina 2 gr. IM dosis única y Probenecid, 1 gr. VO dosis única más Doxiciclina 100 mg. VO 2 veces al día por 14 días con o sin Metronidazol 500 mg. VO 2 veces al día por 14 días

46. Tratamiento para Clamidia • Regímenes Recomendados: Azitromicina 1 gr VO en dosis única o Doxiciclina 100 mg VO dos veces al día por 7 días

47. Tratamiento para Clamidia • Regímenes Alternativos: Eritromicina base 500 mg vo cuatro veces al día por 7 días o Eritromicina etilsuccinato 800 mg vo cuatro veces al día por 7 días u Ofloxacina 300 mg vo dos veces al día por 7 días o Levofloxacina 500 mg vo una vez al día por 7 días

48. Tratamiento para Gonococo • Regímenes Recomendados: Ceftriaxona 125 ml IM en dosis única o Cefixima 400 mg VO en dosis única o Ciprofloxacina 500 mg VO en dosis única u Ofloxacina 400 mg VO en dosis única o Levofloxacina 250 mg VO en dosis única más TRATAMIENTO PARA CLAMIDIA

49. Tratamiento para Gonococo • Regímenes Alternativos: Espectinomicina 2 gr IM en dosis única o Regímenes de cefalosporina dosis única o Regímenes de quinolona dosis única

50. Tratamiento Quirúrgico • Urgencias quirúrgicas: - Absceso tuboovárico - Ruptura de absceso tuboovárico - No respuesta al tratamiento médico • EPI crónica