1 / 53

Uykuda Solunum Bozuklukları Fizyopatolojisi

Uykuda Solunum Bozuklukları Fizyopatolojisi. Doç. Dr. Banu Eriş Gülbay AÜTF Göğüs Hastalıkları AD. Sunum Planı Normal Üst Solunum Yolu Fonksiyonları, Anatomisi Statik ve dinamik özellikleri Sağlıklı bireyler ile Uyku Apneli hastalar arasında

kiona-oneal
Télécharger la présentation

Uykuda Solunum Bozuklukları Fizyopatolojisi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Uykuda Solunum Bozuklukları Fizyopatolojisi Doç. Dr. Banu Eriş Gülbay AÜTF Göğüs Hastalıkları AD

  2. Sunum Planı Normal Üst Solunum Yolu • Fonksiyonları, Anatomisi • Statik ve dinamik özellikleri Sağlıklı bireyler ile Uyku Apneli hastalar arasında • Yumuşak doku ve kraniofasial yapılar arasındaki farklılıklar • ÜSY yapılarındaki dinamik fizyolojik değişiklikler Uyku apneli Hastalarda ÜSY kalibrasyonunu arttıran Tdv yöntemleri ve mekanizmaları

  3. Normal ÜSY Anatomisi ÜSY;  Nazofarenks  Orofarenks Retropalatal * Retroglossal *  Hipofarenks

  4. Normal ÜSY Anatomisi

  5. Normal ÜSY’nun Statik ve Dinamik Özellikleri ÜSY’nun Normal koşullar altındaki davranışı SVTH : SVTV = 1:1 (+) İntralüminal basınç Yüzeyel adeziv faktörler

  6. Faringeal Kaslar * * * * SVTH : SVTV = 1:1

  7. NM Tonüs Hava yolunu dilate ve kontrakte eder. Ventilasyon ile ilişkili kas tonüsü • Santral respiratuar nöron drive tarafından belirlenir ve bu santral drive üzerinde;  Uyku evresi (Uyanıklık/NREM/REM)  Kimyasal kontrol (hipoksi, hiperkapni)  ÜSY mekanoreseptörleri etkilidir • Diafram ve ÜSY kaslarının santral inn.; n.frenicus, n.vagus, n. glossafaringeus ve n.hypoglossus ile • Kas aktivasyonu non-uniform ve aktivite  hiyerarşik SVTH : SVTV = 1:1

  8. NM Tonüs Ventilasyon ile ilişkili kas tonüsü; • Ventilatuar aktivite, diaframda en fazla, ÜSY kaslarında (ventilatuar drive artmadıkça) az ya da Ø • Uyku/uyanıklık durumunun ÜSY kaslarına etkisi farklı • ÜSY tonik kas aktivitesi, uykunun derinleşmesi ile progresif azalır • Uyanıklıkta, OUAS’lu hastalarda kas tonüsü nonapneiklere kıyasla (daha küçük ve kollabe olma eğilimli) artmıştır.

  9. NM Tonüs ÜSY fazik kas aktivitesi; • Ventilatuar siklus ile bağlantılı ve inspirasyon sırasında artıyor • Santral respiratuar nöron aktivitesi ve ÜSY reflekslerinden (PSS mekanoreseptörleri aracılığı ile) kaynaklanır Santral respiratuar nöronlar ÜSY Kasları Diaframdan daha önce aktive olur

  10. NM Tonüs ÜSY fazik kas aktivitesi; • Ventilatuar siklus ile bağlantılı ve inspirasyon sırasında artıyor • Santral respiratuar nöron aktivitesi ve ÜSY reflekslerinden (PSS mekanoreseptörleri aracılığı ile) kaynaklanır Santral respiratuar nöronlar ÜSY Kasları Diaframdan daha önce aktive olur ÜSY mekanoreseptörleri (-) hava yolu P’ına tepki verir

  11. Normal ÜSY’nun Statik ve Dinamik Özellikleri ÜSY’nun Normal koşullar altındaki davranışı SVTH : SVTV = 1:1

  12. Normal ÜSY’nun Statik ve Dinamik Özellikleri Faringeal hava yolu üzerinde Etkili olan Mekanik Faktörler: Statik Faktörler • Yüzey adeziv güçler • Boyun ve çene postürü • Trakeal tug • Yer çekimi Dinamik Faktörler • Nazal hava yolu ve farenkste akım direnci • Bernoulli etkisi • Dinamik komplians SVTH : SVTV = 1:1

  13. Normal ÜSY’nun Statik ve Dinamik Özellikleri Faringeal hava yolu üzerinde Etkili olan Mekanik Faktörler: Statik Faktörler • Yüzey adeziv güçler • Boyun ve çene postürü • Trakealtug • Yer çekimi Dinamik Faktörler • Nazal hava yolu ve farenkstekiupstream direnç • Bernoulli etkisi • Dinamik komplians Nazal solunum sırasında; yumuşak damağın dil köküne yaklaşmasını ve oral kavite mukozası ile dilin kontaktını sağlar. Ancak ** SVTH : SVTV = 1:1

  14. Normal ÜSY’nun Statik ve Dinamik Özellikleri Faringeal hava yolu üzerinde Etkili olan Mekanik Faktörler: Statik Faktörler • Yüzey adeziv güçler • Boyun ve çene postürü • Trakealtug • Yer çekimi Dinamik Faktörler • Nazal hava yolu ve farenkstekiupstream direnç • Bernoulli etkisi • Dinamik komplians Boyun Fleksiyonu ile ÜSY açıklığı azalır (Reropalatal ve retroglossal alan) Ekstansiyonu ile ÜSY açıklığı artar Çene açık  Farenks boyutu artar, Ancak sürekli açık kalırsa  Hyoid ve dil posteriora doğru hareket eder, farenks daralır SVTH : SVTV = 1:1

  15. Normal ÜSY’nun Statik ve Dinamik Özellikleri Faringeal hava yolu üzerinde Etkili olan Mekanik Faktörler: Statik Faktörler • Yüzey adeziv güçler • Boyun ve çene postürü • Trakealtug • Yer çekimi Dinamik Faktörler • Nazal hava yolu ve farenkste akım direnci • Bernoulli etkisi • Dinamik komplians AC volümü artarsa  İntratorasiktrakeanıncaudal hareketi ile ÜSY kesit alanı artar (Faringeal duvarda pasif aksiyel gerilim) (Mekanik etki) SVTH : SVTV = 1:1

  16. Normal ÜSY’nun Statik ve Dinamik Özellikleri Faringeal hava yolu üzerinde Mekanik Etkiler: Statik Faktörler • Yüzey adeziv güçler • Boyun ve çene postürü • Trakealtug • Yer çekimi Dinamik Faktörler • Nazal hava yolu ve farenkstekiupstream direnç • Bernoulli etkisi • Dinamik komplians Dil ve yumuşak damağı posterior yönünde çekerek, faringeal havayolunun daralmasına neden olur SVTH : SVTV = 1:1

  17. Normal ÜSY’nun Statik ve Dinamik Özellikleri Hava akımı  nazal giriş ile nazofarenks arasındaki basınç düşmesinden kaynaklanır Diafram ve inspiratuar kasların kontrakte olmasına sekonder olarak nazofaringeal basınç düşer (Hava akımı için drive basınç) Burunda yüksek ve türbülan basınç (+) Nazal rezistansta artış  daha negatif faringeal intraluminal basınç oluşturarak faringeal kesit alanı daraltır (segmentin kompliansı önemli) Faringeal hava yolu üzerinde Etkili olan Mekanik Faktörler: Statik Faktörler • Yüzey adeziv güçler • Boyun ve çene postürü • Trakealtug • Yer çekimi Dinamik Faktörler • Nazal hava yolu ve farenkste akım direnci • Bernoulli etkisi • Dinamik komplians SVTH : SVTV = 1:1

  18. Normal ÜSY’nun Statik ve Dinamik Özellikleri Faringeal hava yolu üzerinde Etkili olan Mekanik Faktörler: Statik Faktörler • Yüzey adeziv güçler • Boyun ve çene postürü • Trakealtug • Yer çekimi Dinamik Faktörler • Nazal hava yolu ve farenkste akım direnci • Bernoulli etkisi • Dinamik komplians • Nazal obstrüksiyon; • NM Tonüsün devam ettirilmesi için gerekli afferent reflekslerin azalmasına • Ağzın açık kalması ile alt faringeal hava yolu destabilizasyonuna • Yüzey gerilim güçlerinin artmasında • Yukarı hava yolu rezistans artışı ile alt hava yolunda kollapsa yol açar SVTH : SVTV = 1:1

  19. Normal ÜSY’nun Statik ve Dinamik Özellikleri Faringeal hava yolu üzerinde Mekanik Etkiler: Statik Faktörler • Yüzey adeziv güçler • Boyun ve çene postürü • Trakealtug • Yer çekimi Dinamik Faktörler • Nazal hava yolu ve farenkstekiupstream direnç • Bernoulli etkisi • Dinamik komplians İntraluminal basınç azalması, Enerji kaybı ve Bernoulli etkisi ile Enerji  hava akımı direncini yenmek için harcanır Bernoulli etkisi  Lümen daraldığında hava akım hızındaki artıştan kaynaklanan enerjinin statikten kinetiğe döner ve hava yollarını kollabe eder Sonuçta, faringeal intraluminal basıncın inspirasyon sırasında azalmasına neden olur. SVTH : SVTV = 1:1

  20. Normal ÜSY’nun Statik ve Dinamik Özellikleri Faringeal hava yolu üzerinde Mekanik Etkiler: Statik Faktörler • Yüzey adeziv güçler • Boyun ve çene postürü • Trakealtug • Yer çekimi Dinamik Faktörler • Nazal hava yolu ve farenkstekiupstream direnç • Bernoulli etkisi • Dinamik komplians İnspirasyon sırasında ÜSY’nun herhangi bir noktasında intraluminal basınçtaki azalma  ÜSY segmentinin dinamik kompliansı ile etkileşime girer SVTH : SVTV = 1:1

  21. Normal ÜSY’nun Statik ve Dinamik Özellikleri Faringeal hava yolu üzerinde Mekanik Etkiler: Statik Faktörler • Yüzey adeziv güçler • Boyun ve çene postürü • Trakealtug • Yer çekimi Dinamik Faktörler • Nazal hava yolu ve farenkstekiupstream direnç • Bernoulli etkisi • Dinamik komplians İnspirasyon sırasında ÜSY’nun herhangi bir noktasında intraluminal basınçtaki azalma  ÜSY segmentinin dinamik kompliansı ile etkileşime girer Akım hızı arttıkça  İntralüminal basınçta daha fazla azalma olur (statik enerjinin, kinetik enerjiye konversiyonu nedeniyle) İntralüminal P (-)’leşir  ÜSY daralır  Akım hızı artar SVTH : SVTV = 1:1

  22. Faringeal Kas Aktivasyonunu Modüle eden Faktörler: SVTH : SVTV = 1:1

  23. Faringeal Kas Aktivasyonunu Modüle eden Faktörler Uykuya Geçiş ile birlikte • Supraglottik direnç artar (Normal) • OUAS’lularda uyanıklıkta bile yüksek • Bu gözlemler, Nöral durumdaki değişiklik ile birlikte ÜSY kalibrasyonunda reversible bir değişiklik olduğunu göstermektedir. Sonuç olarak, Uyanıklıktan  uykuya ve/veya REM’e geçiş ile birlikte Faringeal havayolundaki kaslara giden Nörol outputta değişiklik SVTH : SVTV = 1:1

  24. Faringeal Kas Aktivasyonunu Modüle eden Faktörler Proprioceptif Stimulus • Torasik ve ÜSY reseptörlerinden kalkan proprioceptif feedback’ler faringeal kaslara giden motor outputu modüle eder ÜSY obstrüksiyonu Süperiorlaringeal sinir Süper,orlaringealGlossofarengealtrigeminal sinir Farengeal kasların nöral aktivasyonu ÜSY + torasik reseptörlerce alınır Amaç: Faringeal kaslara dilatasyon sağlamak SVTH : SVTV = 1:1

  25. Faringeal Kas Aktivasyonunu Modüle eden Faktörler Kimyasal Stimulus • ÜSY ve frenik motor nöronların hipokapniye yanıtları arasındaki farklılıklar ile ilişkilidir. SVTH : SVTV = 1:1

  26. Faringeal Kas Aktivasyonunu Modüle eden Faktörler Sonuçta, Arteriyel CO2 seviyesindeki siklik değişiklikler faringeal hava yolu üzerine olan güçler üzerinde dengesizliğe yol açarak hava yolu kapanmasına eğilimi arttırabilir. Kimyasal Stimulus • ÜSY ve frenik motor nöronların hipokapniye yanıtları arasındaki farklılılar ile ilişkilidir. SVTH : SVTV = 1:1

  27. OUAS’da Temel olarak; • Uyku sırasında faringeal hava yolu kollapsı (+) • Bu kollapsın nedeni ve mekanizması multifaktöriyel (ÜSY’nun yapısal sorunları + uykuda müsküler tonüs kaybı) *Aktif mekanizma Pasif mekanizma [Dilatasyon aktivitesinin kaybı + (-) inspiratuar intralüminal basınç] SVTH : SVTV = 1:1 *Weitzman ED, 1978.

  28. Sağlıklı bireyler ile Uyku Apneli hastalar arasında “Anatomik farklılıklar”Faringeal Obstrüksiyonun Yeri ve Paterni Obstrüksiyon;  Retropalatal alanda daha fazla  Sıklıkla birden fazla noktada SVTH : SVTV = 1:1

  29. Sağlıklı bireyler ile Uyku Apneli hastalar arasında “Anatomik farklılıklar” Uyku Apneli hastalarda; • ÜSY, sağlıklı bireylerdekinden daha küçük • Hava yolu darlığı en sık retropalatal bölgede Apneik ÜSY boyutundaki azalma; • Çevreleyen yd’da genişleme • Kraniofasial yapıların Boyutlarında küçülme ya da Yapılarda değişikliğe sekonder SVTH : SVTV = 1:1

  30. Sağlıklı bireyler ile Uyku Apneli hastalar arasında “Anatomik farklılıklar” Uyku Apneli hastalarda; • ÜSY, sağlıklı bireylerdekinden daha küçük • Hava yolu darlığı en sık retropalatal bölgede Apneik ÜSY boyutundaki azalma; • Çevreleyen yd’da genişleme • Kraniofasial yapıların Boyutlarında küçülme ya da Yapılarda değişikliğe sekonder gelişebilir SVTH : SVTV = 1:1

  31. Sağlıklı bireyler ile Uyku Apneli hastalar arasında “Anatomik farklılıklar” •  Retrognati* •  Hyoidin aşağı yerleşimi • Maksillanınretropozisyonu • ÜSY’da genişlemiş yumuşak dokular • Dil/ Lateralfaringeal duvar/YD/ Parafaringeal yağ Uyku Apneli hastalarda; • ÜSY, sağlıklı bireylerdekinden daha küçük • Hava yolu darlığı en sık retropalatal bölgede Apneik ÜSY boyutundaki azalma; • Çevreleyen yd’da genişleme • Kranio fasial yapıların Boyutlarında küçülme ya da Yapılarda değişikliğe sekonder gelişebilir SVTH : SVTV = 1:1

  32. Sağlıklı bireyler ile Uyku Apneli hastalar arasında “Anatomik farklılıklar” SVTH : SVTV = 1:1

  33. Sağlıklı bireyler ile Uyku Apneli hastalar arasında “Anatomik farklılıklar” SVTH : SVTV = 1:1 Schwab RJ, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003

  34. ÜSY Y.Dokularının Genişleme Nedenleri • Ödem • Obezite ve Kilo artışı • Kas hasarı • Cinsiyet • Genetik Faktörler SVTH : SVTV = 1:1

  35. ÜSY Y.Dokularının Genişleme Nedenleri • Ödem • Obezite ve Kilo artışı • Kas hasarı • Cinsiyet • Genetik Faktörler  Hava yolu kapanması sırasında (-) basınç ya da  Tekrarlayan apnelere sek. travma Özellikle YD, uvula risk altında SVTH : SVTV = 1:1

  36. ÜSY Y.Dokularının Genişleme Nedenleri • Ödem • Obezite ve Kilo artışı • Kas hasarı • Cinsiyet • Genetik Faktörler •  Faringeal hava yolu boyutu daha küçük •  Hava yolu kollapsibilitesi daha fazla • BÇ, yağ dağılımı açısından BMİ’den daha iyi bir gösterge • Obez + uyku apneli hastalarda, • Lateral parafaringeal yağ yastıklarında • Dil ve YD’da • Kilo artışı yağ+kas doku artışı SVTH : SVTV = 1:1

  37. ÜSY Y.Dokularının Genişleme Nedenleri • Ödem • Obezite ve Kilo artışı • Kas hasarı • Cinsiyet • Genetik Faktörler •  Faringeal hava yolu boyutu daha küçük •  Hava yolu kollapsibilitesi daha fazla • BÇ, yağ dağılımı açısından BMİ’den daha iyi bir gösterge • Obez + uyku apneli hastalarda, • Lateral parafaringeal yağ yastıklarında • Dil ve YD’da • Kilo artışı yağ+kas doku artışı SVTH : SVTV = 1:1

  38. ÜSY Y.Dokularının Genişleme Nedenleri • Ödem • Obezite ve Kilo artışı • Kas hasarı • Cinsiyet • Genetik Faktörler ÜSY kaslarındaki “Remodelling” nedenden çok bir sonuç gibi Apneik hastalarda genioglossus kasında,  Tip II liflerde progresif artış (hipertrofi)  CPAP ile düzelme SVTH : SVTV = 1:1

  39. ÜSY Y.Dokularının Genişleme Nedenleri • Ödem • Obezite ve Kilo artışı • Kas hasarı • Cinsiyet • Genetik Faktörler SVTH : SVTV = 1:1

  40. ÜSY Y.Dokularının Genişleme Nedenleri • Ödem • Obezite ve Kilo artışı • Kas hasarı • Cinsiyet • Genetik Faktörler  Kraniofasial anatominin ailesel agregasyonu  Makroglossi (Trizomi 21)  Dil/ YD/ Lateralfaringeal duvar boyutunun kısmen genetik yatkınlık olasılığı (+) SVTH : SVTV = 1:1

  41. ÜSY Yapılarında Dinamik Fizyolojik Değişiklikler • ÜSY ile ilgili statik çalışmalar ile uyku apne için “anatomik risk faktörleri” tanımlanmış • ÜSY’nun Dinamik davranışı da önemli Apneler;  End-ekspiratuar (dilatör kas aktivitesi ve (+) intraluminal basınç Ø  İnspirasyon sırasında (-) intraluminal basınç var SVTH : SVTV = 1:1

  42. OUAS’lu hastalarda Sonuç olarak, hava yolu obstrüksiyonunun patogenezinde; • ÜSY’nun anormal anatomisi • ÜSY’nun dilatör kaslarının yetersiz refleks aktivasyonu • ÜSY’nun artmış kollapsibilitesi rol oynar ve Hastalarda • Daha küçük ve kollabe olma eğiliminde bir hava yolu (+) • Kollaps riski temel olarak, doku basıncının intralüminal basınçtan daha fazla olduğu ekspirasyon sonunda SVTH : SVTV = 1:1

  43. SVTH : SVTV = 1:1

  44. Anatomik ve nörolojik faktörlerin ilişkisi: • Normal kişide uykuda faringeal lumende daralma olmaktadır; Uykuda, ÜSY kas aktivitesinde azalma ve İnspirasyondaki intraluminal subatmosferik negatif basınç en temel nedenidir. Sonuçta, uyanıklığa göre  uykuda ÜSY’da daralma olmaktadır, ancak bu şiddetli değildir. • OUAS’lu hastada ise uykuda ciddi ve tıkayıcı bir daralma oluşmaktadır. • Ve, Uykuda meydana gelen ÜSY aktivite kaybı, altta yatan anatomik bozulma nedeni ile oluşan ÜSY daralmasını daha ciddi hale getirmektedir.

  45. Anatomik ve Nöral Hipotez Uyku, faringeal kas aktivitesini (normal insanlarda ve uyku apnelilerde) azaltır. • OUAS’nun patogenezinde dilatör kas motor fonksiyon azalması mı yoksa farinksi daraltan anatomik yapı mı olduğu önemli sorudur. • Uyku ilişkili faringeal nöral aktivitedeki azalma OUAS’lu hastalarda normalden fazla mıdır?

  46. Anatomik Hipotez Anatomik hipotezi destekleyen veriler: • Obez ve kraniofasiyal anormallikleri olanlarda dilde, lateral faringeal duvarlarda, tonsillerde ve total yumuşak dokuda genişleme ile OUAS’nun ilişkisi gözlemlenmiştir. • Uyku apneleri; Kilo verme, Tonsillektomi ve kraniofasiyal anormalliklerin onarılması ile düzeltilebiliyor olması, bu anormalliklerin hastalığın başlaması ile ilişkili olduğunu desteklemektedir.

  47. Nöral Hipotez  Uyku ilişkili nöromusküler anormallik OUAS’na yol açıyor mu?  Günümüzde OUAS’lu hastalarda patogenezde primer bir nöral anormalliğin olduğuna dair kanıt Ø  Ancak, Anatomik faktörler uykuya geçişte aniden değişemezken, faringeal havayolunu dilate eden nöromusküler etkiler uykunun başlamasıyla baskılanmaktadır.  Bulgular sinir sisteminin obstruktif uyku apnenin patogenezine sekonder olarak katıldığını göstermektedir.  OUAS ile birlikte görülen uyku fragmantasyonu faringeal kaslardaki motor out-put da azalmaya yol açarak hastalığı arttırmaktadır.

  48. Uyku apneli Hastalarda ÜSY kalibrasyonunu arttıran Tedavi yöntemleri ve mekanizmaları  Zayıflama  CPAP  Ağız içi araçlar  Cerrahi uygulamalar  ÜSY boyutuna  Çevredeki yumuşak dokuya  Kraniofasial yapıya yönelik SVTH : SVTV = 1:1

  49. Uyku apneli Hastalarda ÜSY kalibrasyonunu arttıran Tedavi yöntemleri ve mekanizmaları  Zayıflama  CPAP  Ağız içi araçlar  Cerrahi uygulamalar  ÜSY boyutuna  Çevredeki yumuşak dokuya  Kraniofasial yapıya yönelik %5-10’luk bir kayıp OUAS tedavisinde başarılı Havayolu kollapsibilesini azaltıyor Tam olarak OUAS ciddiyetini ve Üsy kalibrasyonunu ve konfigürasyonunu nasıl değiştiriyor (?) Zayılamaparafaringeal yağ yastıkçıklarında azalma SVTH : SVTV = 1:1

  50. Uyku apneli Hastalarda ÜSY kalibrasyonunu arttıran Tedavi yöntemleri ve mekanizmaları  Zayıflama  CPAP Ağız içi araçlar  Cerrahi uygulamalar  ÜSY boyutuna  Çevredeki yumuşak dokuya  Kraniofasial yapıya yönelik CPAP üst hava yolu kas aktivitesini suprese etmesine rağmen farinks girişinden itibaren pozitif transmural basınç uygulayarak hava yolunu genişletir.  CT ve MR çalışmaları CPAP ile hava yolu dilatasyonunun anterior-posterior mesafeden ziyade lateral mesafede olduğunu göstermiştir.  CPAP basıncının progressif olarak arttırılması(>15 cm H2O) hava yolu çapını yalnızca lateral yönde arttırmakla kalmaz hava yolu volümünü (üç kat) ve retropalatal ve retroglossal bölgeleri de önemli ölçüde arttırır. SVTH : SVTV = 1:1

More Related