ERKEK İNFERTİLİTESİNDE DEĞERLENDİRME

1. ERKEK İNFERTİLİTESİNDE DEĞERLENDİRME EAU 2012

2. Tanım: • İnfertilite cinsel yönden aktif,korunmasız cinsel ilişkiye rağmen bir çiftin 1 yıl içerisinde gebe kalamamasıdır---WHO,1995 • Çiftlerin yaklaşık %15 i 1 yıl içerisinde gebelik gerçekleştirememekte ve infertilite için tedavi arayışına girmektedir

3. Erkek infertilitesineki azalma: • -kongenital veya edinsel ürogenital bozukluklar • -ürogenital sist.enfeksiyonları • -Skrotal ısı bozuklukları • -Endokrin bozukluklar • -Genetik anomaliler • -İmmünolojik faktörler • ----%30-40 idiopatik erkek infertilitesi

4. 10,469 hasta arasına erkek infertilitesininetyoloji ve dağılımı

5. Prognostik faktörler • İnfertilitenin süresi • Primer veya sekonder infertilite • Semen analizi bulguları • Kadın partnerin yaş ve fertilite durumu

6. Tanı • Erkek infertilitesinde sık görülen bazı durumlar üzerinde durulmalıdır • Erkekte anormallikler bulunsa bile kadın partnerde de eş zamanlı tetkikler yapılmalıdır.Çünkü fertilite problemi olan 4 çiftten birinde hem erkek hemde kadında sorun bulunmaktadır

7. Semen analizi • İki ayrı semen analizi,mümkünse en az 1-2 hafta ara ile alınmalı • Toplama işeleminden önce 2-7 günlük cinsel perhiz yapılmalı • Daha uzun süre volümün ve sayının artmasına neden olabilirken, motilite negatif yönde etkilenir

8. Semen analizi • Masturbasyon yolu ile yada sperme zararlı maddeler içermeyen prezervatifler ile toplanabilir • Evde yada laboratuvarda toplanabilir ancak laboratuvarda toplanması tercih edilir • Taşıma sırasında örnek , oda yada vücut ısısında tutulmalı ve 30 dk içerisinde değerlendirilmelidir

9. Semen analizi • 30-60 dk likefaksiyon için beklenir • Semenin fiziksel özellikleri • -likefaksiyon,vizkosite,ph,renk ve koku • Volüm • Sayı • Motilite ve progresyon • Morfoloji • Lökosit sayısı

10. Semen analizi • Semen parametreleri için verilen referans değerlerin gebelik için minimum değerler olmadığı ve semen değerleri bu aralıkta olmayan erkeklerin de fertil olabileceği unutulmamalıdır • Bu değerlere sahip olanlar 12 ay içerisinde gebelik elde eden erkeklere aittir

18. Kruger kriterlerine göre normal sperm morfolojisi

21. Değerler kriterlere göre normalse tek test yeterlidir • Bulgular anormalse semen analizi yinelenmelidir • Oligoozospermi • Astenoozospermi • Teratozospermi • OAT sendromu

22. Hormonal değerlendirme • Kimlere hormonal değerlendirime yapalım • -----Azospermi • -----Seksüel işlevlerde bozulma(ed,azalmış libido) • -----Spesifik bir endokrinopatiyi yada hipogonadizmi düşündürebilecek klinik bulgular

23. İlk aşama • ------Fsh ,testesteron • Testesteron düşükse • ------Serbest t ,lh , prolaktin • Jinekomasti varsa • ------estradiol

24. Hipergonadotropikhipogonadizm • Yüksek gonadotropin düzeyi ile birlikte spermatogenez bozukluğu, sık görülen bir problemdir ve genellikle endokrin sistem bozukluğundan kaynaklanmaz • Kongenital:klinefelter sendromu,anorşi,kriptorşidizm (disgenez),y kromozom mikrodelesyonları • Edinsel:orşit,testis torsiyonu,testis tm ,sistemik hastalık,sitotoksik tedavi

25. Hipogonadotropikhipogonadizm • Düşük gonadotropin düzeyleri hipofiz veya hipotalamus disfonksiyonuna bağlı olarak nadir görülür • Kongenital anomaliler:idiopatik,kalmann sendromu • Edinsel anomaliler:edinsel hipofiz bezi hastalığı(tm,granulamatöz hastalık,hiperprolaktinemi) • Ekzojen faktörler:ilaçlar(anabolik steroidler),radyasyon,obezite • Açıklanamayan hipogonadotropik hipogonadizm varsa mr veya bt çekilmeli

26. Mikrobiyolojik değerlendirme • Mikrobiyolojik değerlendirme endikasyonları arasında idrar tetkik anormalliği,üriner sistem enfeksiyonları,cinsel yolla bulaşan hastalıklar,erkek aksesuar gland enfeksiyonları yer almaktadır • Semen örneğinde saptanan lökositlerin klinik anlamı henüz belirlenememiştir .Ancak ejakulat hacminin az olması ile birlikte ,lökosit varlığı prostat veya seminal veziküllerin enfeksiyonuna ve buna bağlı ejakulatuar kanalların (kısmi) obstruksiyonuna işaret edebilir

27. Mikrobiyolojik değerlendirme • Genital enfeksiyonlar spermatotoksik serbest oksijen radikallerinin üretilmesine neden olabilir • Gonore ve clamidya enfeksiyonlarıda genital sistemde obstruksiyona neden olabilir • Ancak erkek aksesuar gland enfeksiyonlarının a.b ile tedavisi semen parametrelerinde iyileşme sağlasada gebelik oranlarını belirgin arttırmaz

28. Genetik değerlendirme

29. Kelinfeltersenromu • 47 xxy • Hipergonadotropik hipogonadizm • Bilateral testisler küçüktür ve tübüler skleroz eşlik eder • Hastaların yaklaşık %60 ında , androjen replasmanı gerektiren yaşa bağlı testesteron düzeylerinde azalma görülür

32. Kalman senromu • X kromozomuna bağlı en sık bozukluk • 1/10-60 bin • Hipogonadotropik hipogonadizm • Anosmi • Kriptorşidzm ve atrofik testis • Fasyal ve aksiller kıllanma yokluğu • İnce ses • Libio ve erektil kapasitede azalma • İnfertilite • Fasyal asimetri,yarık amak, renk körlüğü,sağırlık, kas kitlesine azalma, renal kardiak anomaliler • Hrt den fayda görürler

33. Genetik değerlendirme • Semen kalitesi aşırı derecede düşük olan erkeklerde kalıtsal olabilen kromozom translokasyonları ve delesyonları bulunabilir • Bunlar habitüel abortuslara ve bir sonraki nesilde kongenital malformasyonlara neden olabilir

34. Genetik değerlendirme • Azospermi veya OAT olgularında y kromozomunun azospermik faktör (AZF) bölgesinde delesyonlar ortaya çıkabilir. Y delesyonları bu grupta azımsanmayacak düzeydedir (yaklaşık %5) • Y delesyon varlığı defektin erkek çocuklara geçeceği ve bunlarında daha sonra infertil olacağı anlamına gelmektedir

35. Y koromozommikroelesyonları

38. Postejakulatuar idrar analizi • Ejakulatın olmaması veya düşük hacimli olmasından retrograd ejakulasyon,emisyon sorunu,ejakulatuar duktal obstruksiyon,hipogonadizm yada bilateral vazdeferenslerin kongenital yokluğu sorumlu olabilir • Hipogonadizm veya bvdky tanısı almayan hastalarda ejakulat hacmi 1 ml nin altında ise postejakulatuar idrar analizi yapılmalı • Her sahada 10-15 sperm varlığı retrograd ejakulasyon tanısı koydurur

39. Trusg • İnfertil erkeklerde trusg endikasyonları • -semen analizinde 1,5 ml den düşük hacim • Anormal dre • Anejakulasyon ve ağrılı ejakulasyon • Hematospermi

40. Trusg • En önemli endikasyon düşük seminal hacimli azospermik hastalar • Prostat ,ejakulatuar kanallar ve sv lerin incelenmesinde ilk basamak • Ejakulatuar kanal obstruksiyonu: • --genişlik 1 mm den fazla olacak şekilde sv dilatasyonu • --dilate ejakulatuar duktus • --duktus içinde veya verrüde taş • --verrüye yakın yada orta hat kistleri

41. Ultrasonografi • Usg , intraskrotal defektleri belirlemede yararlıdır • Skrotal renkli doopler ile infertil erkeklerin yaklaşık %30 unda varikosel saptanabilir , yaklaşık %0,5 erkekte testis tm saptanabilir • Renal usg bilateral vaz deferenlerin yokluğunda endikedir

42. Mr • Ejakulatuar duktus obstruksiyonu ,seminal vezikül agenezisi,inmemiş testis • Kranial patoloji: • -hipogonadizm ile birlikte 2 katına çıkmış prolaktin

43. Testis biopsisi • Tanısal testis biopsisi endikasyonları:testis hacmi ve fsh düzeyleri normal olmasına karın azospermi veya aşırı oat bulunmasıdır • Biopsi ile testiküler yetersizlik ve erkek genital sistemdeki obstruksiyonunun ayırıcı tanısının yapılması amaçlanmaktadır • Patolojik sınıflama: • Seminifer tübüllerin yokluğu • Yanlızca sertoli hücrelerinin varlığı • Maturasyon arresti • Hipospermatogenez

44. olgu 1

45. Olgu 1

46. Olgu 2

47. Olgu 2

48. Hipofizi değerlendirelim

49. Olgu 2

50. Olgu 2