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Cristina Cantarino

Quais são as evidências atuais quanto à efic á cia e cuidados no uso da Vareniclina, Bupropiona e TRN no tabagismo. Cristina Cantarino Coordenadora do Centro de Estudos para Tratamento da Dependência à Nicotina do INCA Coordenadora Municipal de Controle de Tabagismo de Niterói

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Cristina Cantarino

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Presentation Transcript

  1. Quais são as evidências atuais quanto à eficácia e cuidados no uso da Vareniclina, Bupropiona e TRN no tabagismo Cristina Cantarino Coordenadora do Centro de Estudos para Tratamento da Dependência à Nicotina do INCA Coordenadora Municipal de Controle de Tabagismo de Niterói Ausência de conflitos de interesse. XIII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia RJ, 19 a 21 abril de 2012 INCA ccantarino@inca.gov.br

  2. Tabagismo Qual a importância da Farmacoterapia ? Fiore MC, Ja駭 CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline.Rockville, MD: U.S. Departmentof Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.

  3. Medicamentos de 1ª linhana linha do tempo 1984 - TRN 1997 - Bupropiona 2006 - Vareniclina 22 anos Diretrizes para cessação do tabagismo – 2008 J Bras Pneumol.2008;34(10):845-880 ccantarino@inca.gov.br

  4. Cuidados no uso da TRN Gomas:(2 e 4 mg) Dose média: de 8-12 gomas/dia, não ultrapassar 24 U/dia. Pastilhas:(2 e 4 mg) No máximo de 15 U/dia. Não ingerir bebidas ou alimentos 15 min antes ou durante o uso. A biodisponibilidade é de 50% da dose contida na goma / pastilha. Pacientes com alto grau de dependência → usar 4mg * Efeitos adversos: aftas, salivação, soluços, dispepsia, irritação faríngea, dor na articulação temporomandibular, dentes amolecidos, cefaléia, náuseas. Diretrizes para cessação do tabagismo – 2008 J Bras Pneumol.2008;34(10):845-880

  5. Cuidados no uso da TRN Adesivos (7, 14, 21 mg) 21 mg/dia (4 semanas), 14 mg (4 semanas) e 7 mg (2 semanas). Doses > 21 mg para fumantes com maior dependência. A biodisponibilidade é de 75% da dose contidano adesivo Colar ao despertar, área coberta sem pelos, fazer rodízio entre os locais de aplicação, trocando a cada 24 h ( ou 16 h ) Efeitos adversos reações cutâneas locais (prurido, eritema), infiltração da derme, bolhas, insônia, hipersalivação, náuseas e vômitos. . Precauções: Coronariopatia ou arritmias graves. Diretrizes para cessação do tabagismo – 2008 J Bras Pneumol.2008;34(10):845-880

  6. Cuidados no uso da TRN TRN Eficácia comparada ao placebo • Revisão Cochrane: OR = 1,74(IC 95%: 1,64-1,86). TRN farmacoterapia combinada pode ser superior à monoterapia: OR = 1,55 (IC95%: 1,17-2,05) Diretrizes para cessação do tabagismo – 2008 J Bras Pneumol.2008;34(10):845-880

  7. Eficácia da TRN (adesivos) Existe diferença relacionada ao gênero ? Coachrane review Conclusão: Os resultados não sugeriram que a resposta dos homens é melhor do que a das mulheres ao usarem TRN. Prática clínica: É prematuro concluir que existe diferença clínica significativa da eficácia da TRN entre homens e mulheres Are there sex differences in transdermal nicotine replacement therapy patch efficacy: a meta-analysis. MunafoM, BradburnM, BowesL, DavidS, Nicotine and Tobacco Research 2004;6(5) :769-776. ccantarino@inca.gov.br

  8. Cuidados no uso da bupropiona pico plasmático em 3 h, permanecendo elevado na I.renal. Interação medicamentosa: cimetidina, valproato de sódio e ciclofosfamida. Betabloqueadores, antiarrítmicos, tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação da serotonina, antipsicóticos. Segurança: Risco de convulsão na dose usual: 1:1.000 pacientes. Segurançanãoestabelecida: gestantes, nutrizes e menores de 18 a. Evitar uso com álcool, anoréticos, psicotrópicos e drogas ilícitas. Diretrizes para cessação do tabagismo – 2008 J Bras Pneumol.2008;34(10):845-880

  9. Cuidados no uso da bupropiona Efeitos adversos: mais comuns: insônia, cefaléia, boca seca, tonturas, PA. Outros efeitos descritos: arritmias cardíacas, enxaqueca, náuseas, vômitos, constipação, dor abdominal, convulsões, anorexia, anemia, trombocitopenia, leucopenia,equimoses,hipoprolactinemia, urticária Contra-indicações Absolutas: Epilepsia, convulsão febril na infância, tumor do SNC, anormalidades no EEG, traumatismo craniano, uso de inibidor da MAO nos últimos 15 dias. Relativas: Evitar uso concomitante: carbamazepina, cimetidina, barbitúricos, fenitoína, antipsicóticos, teofilina, corticosteróides sistêmicos, pseudo-efedrina, hipoglicemiante oral/insulina. Hipertensão arterial sistêmica não controlada. Diretrizes para cessação do tabagismo – 2008 J Bras Pneumol.2008;34(10):845-880

  10. Cuidados no uso da bupropiona Eficácia comparada aoplacebo: Revisão Cochrane: OR = 1,94(IC95%: 1,72-2,19) Farmacoterapia combinada Indicada no insucesso da monoterapia, transtornos ansiosos, ausência de contra-indicações. Há evidências quanto aos benefícios em longo prazo da associação da bupropiona com a TRN (A). Diretrizes para cessação do tabagismo – 2008 J Bras Pneumol.2008;34(10):845-880

  11. Cuidados no uso da vareniclina Segurança : Não há relato de mortes relacionadas ao tratamento; o uso em fumantes > 65anose funcionalmente normais foi também considerado viável após estudos Segurança nãoestabelecida: gestantes, nutrizes e adolescentes TolerabilidadeO efeito adverso mais freqüente é a náusea, que pode ser relatada por até 1/3dos pacientes, com índices de interrupção do tratamento de 3%. Efeitos adversos • Os mais comuns (> 10%): aumento do apetite, sonolência, tontura, mudança no paladar, vômitos, constipação, diarréia, distensão abdominal, desconforto estomacal, flatulência, boca seca, fadiga, dispnéia e rinorréia. Diretrizes para cessação do tabagismo – 2008 J Bras Pneumol.2008;34(10):845-880

  12. Vareniclina Contra-indicações Absolutas: Hipersensibilidade à vareniclina e insuficiência renal grave. Precauções 1 - O uso pode estar associado a humor depressivo, agitação e ideação ou comportamento suicida. OFDAtem emitido advertências a respeito. 2 - Dados recentes revelam associação de vareniclina com sérios eventos cardiovasculares Advertência do FDA em junho de 2011 Systematic review of the cost-effectiveness of varenicline vs. bupropion for smoking cessation M. Mahmoudi, C. I. Coleman, D. M. Sobieraj Yale University School of Medicine Int J Clin Pract, February 2012, 66, 2, 171–182. Risk of serious adverse cardiovascular events associatedwith varenicline: a systematic review and meta-analysis Sonal Singh MD MPH, Yoon K. Loke MBBS MD, John G. Spangler MD MPH, Curt D. Furberg MD PhD CMAJ, September 6, 2011, 183(12)

  13. Vareniclina: Efeitos adversos gastrointestinais O uso de vareniniclina na dose de 1 mg 2 x ao dia por mais de 6 semanas está associado a efeitos adversos gastrointestinais. Para cada 05 pacientes tratados – 1evento de náuseas Para cada 24pacientes tratados – 1evento de constipação Para cada 35 pacientes tratados – 1 evento de flatulência Gastrointestinal adverse effects of varenicline at maintenance dose: a meta-analysis Lawrence K Leung, Francis M Patafio and Walter W RosserLeung et al. BMC Clinical Pharmacology 2011, 11:15 http://www.biomedcentral.com/1472-6904/11/15 ccantarino@inca.gov.br

  14. Vareniclina • Eficácia comparada Ao placebo (Cochrane) para abstinênciacontínua nos 3º,6º,12º meses (OR) = 4,07 (IC95%: 3,28-5,05), 3,53 (IC95%: 2,74-4,54), e 3,22(IC95%: 2,43-4,27) À Bupropiona (Cochrane) OR = 1,66 (IC95%: 1,28-2,16). À TRN (Cochrane) OR = 1,70 (IC95%: 1,26-2,28) para contínua abstinência em 4 semanas e OR = 1,40 (IC95%: 0,99-1,99) em 52 semanas. Diretrizes para cessação do tabagismo – 2008 J Bras Pneumol.2008;34(10):845-880

  15. Efetividade e taxas de abstinência para vários medicamentos comparados ao placebo ( 6 m) Fiore MC, Ja駭 CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Departmentof Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.

  16. Efetividade e taxas de abstinência comparados ao placebo ( 6 m)Farmacoterapia combinada Fiore MC, Ja駭 CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Departmentof Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.

  17. Tratamento de tabagismoQual o melhor medicamento ? TRN gomas e pastilhas TRN adesivos vareniclina bupropiona ccantarino@inca.gov.br

  18. Tabagismo:Escolhendo o tratamento apropriado Escolha individualizada: Contra indicações Efeitos adversos Experiências anteriores dos pacientes ( positivas / negativas) Preferência do paciente, Experiência do profissional com a medicação Dependentes graves respondem melhor ao uso de gomas/pastilhas de 4 mg Custos Melhor controle do ganho de peso (goma/ bupropiona) Eficácia em tratar doenças concorrentes como depressão ( bupropiona) Managing Nicotine Addiction Michael Kotlyar, Pharm.D.; Dorothy K. Hatsukami, Ph.D. Journal of D. Education set 2002 ■ Volume 66, No. 9: 1061- 1073

  19. Which drug to be used in smoking cessation? Philip Tønnesen TRN 1ªopção de farmacoterapia Vantagens Extensa documentação científica Efetiva em fumantes “saudáveis” e doentes Efetiva com abordagem intensiva ou breve Segura, quase sem contraindicação OTC Desvantagem Geralmente usada em sub doses, o que pode ser resolvido com TRN pré cessação ou combinação de 2 apresentações de TRN POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (6) 373-375

  20. Which drug to be used in smoking cessation? Philip Tønnesen Vareniclina 2ª opção de farmacoterapia Fumantes que já usaram TRN Custo elevado pode causar o abandono Bupropiona 3ªopção de farmacoterapia Quando as 2 anteriores falharam Fumantes deprimidos ou com pensamentos suicidas POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (6) 373-375

  21. Tabagismo Tratamento para pacientes psiquiátricos O tratamento de tabagismo éefetivo em pacientes com doença mental severa. Tratar a dependência de pacientes com doença psiquiátrica estável não piora seu estado mental Bupropiona aumenta a taxa de abstinência em fumantes com esquizofrenia sem comprometer seu estado mental Smoking cessation in severe mental illness:what works? REVIEWLindsay Banham & Simon Gilbody 2010 Society for the Study of Addiction Addiction, 105, 1176–1189 Efficacy and safety of bupropion for smoking cessation and reduction in schizophrenia: systematic review and meta-analysis Daniel Tai-yin Tsoi, Mamta Porwal and Angela Claire Webster BJP 2010, 196:346-353.

  22. Farmacoterapia combinada 2010 Combination Pharmacotherapy for Stopping Smoking: What Advantages Does it Offer ? Mayo Clinic College of Medicine Rochester. Drugs. 2010 April 16; 70(6): 643–650. doi:10.2165/11536100-000000000-00000.Jon O. Ebbert, J. Taylor Hays, and Richard D. Hurt ccantarino@inca.gov.br

  23. Farmacoterapia Combinada 1 – Diferentes formas de TRN • aderência empoderamento do Fumante • ↑ concentr. sérica de nicotina • ↑ eficácia • ↓ sintomas de abstinência. liberação passiva adesivos + ativa – ad lib goma/pastilha Eficácia: adesivo+goma = sup à monoterapia ↑a abst nas 12 e 24 semanas Rev. Sistemática incluindo 3200fumantes → TRN combinada aumentasignificativamente a tx de abstinência comparada com monoterapia de TRN ( risk ratio 1.35; CI: 1.11 – 1.63) Segurança: tolerância e esfeitos adversos semelhantes ao da monoterapia. Os estudos não observaram ↑ da toxicidade com a combinação. Combination Pharmacotherapy for Stopping Smoking: What Advantages Does it Offer ? Drugs. 2010 April 16; 70(6): 643–650. doi:10.2165/11536100-000000000-00000.Jon O. Ebbert, J. Taylor Hays, and Richard D. Hurt Mayo Clinic College of Medicine Rochester.

  24. Farmacoterapia Combinada 2 - Farmacoterapia usando medicamentos com diferentes mecanismos de ação → sinergismo→ ganho terapêutico vareniclina →> eficácia + bup → > controle do ganho de peso Combination Pharmacotherapy for Stopping Smoking: What Advantages Does it Offer ? Drugs. 2010 April 16; 70(6): 643–650. doi:10.2165/11536100-000000000-00000. Jon O. Ebbert, J. Taylor Hays, and Richard D. Hurt Mayo Clinic College of Medicine Rochester

  25. Vareniclina + TRN Farmacoterapia combinada A vareniclina não permite doses extras ad lib como a TRN Mayo Clinic usa para pacientes em internação residencial de 8 dias para amenizar a abstinência, pois ainda estão em fase de titulação da vareniclina Efeitos adversos + comuns: distúrbios do sono e náuseas Relatos preliminares, ainda devem ser vistos com cautela Combination Pharmacotherapy for Stopping Smoking: What Advantages Does it Offer ? Drugs. 2010 April 16; 70(6): 643–650. doi:10.2165/11536100-000000000-00000. Jon O. Ebbert, J. Taylor Hays, and Richard D. Hurt Mayo Clinic College of Medicine Rochester

  26. Bupropiona + vareniclina Farmacoterapia Combinada 1 estudo n = 38 Ambos com doses plenas A associação pode ser mais efetiva que a monoterapia Existem estudos em andamento Combination Pharmacotherapy for Stopping Smoking: What Advantages Does it Offer ? Drugs. 2010 April 16; 70(6): 643–650. doi:10.2165/11536100-000000000-00000. Jon O. Ebbert, J. Taylor Hays, and Richard D. Hurt Mayo Clinic College of Medicine Rochester

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