Embolie Pulmonaire : Stratégie Diagnostique en Réanimation

1. Embolie Pulmonaire : Stratégie Diagnostiqueen Réanimation Desc Réanimation Médicale Session Juin 2006 M. Schoeffler, DES AR, Lyon

2. Introduction : • « L’embolie pulmonaire est un des spectres qui hante les services de réanimation. » • Problématique : • parfois on y pense, • souvent on la recherche, • rarement on la trouve, • et pourtant… elle existe !!!

3. Introduction : • Définition : Obstruction brusque, partielle ou totale, d’une artère pulmonaire ou d’une de ses branches par un embole le plus souvent cruorique.

4. Introduction : • Contexte de réanimation : on se trouve face à : • EP secondairesurvenant au décours d’une thrombose veineuse profonde chez un patient hospitalisé en réanimation (intérêt de la surveillance systématique par EDVMI). • EP graveavec conséquences hémodynamiques motivant l’admission du patient en réanimation

5. Introduction : • Contexte de réanimation : • Urgence(IVD, Cœur pulmonaire aigu, SDMV) • Situations d’agression(poly traumatisme, post-opératoire,…), matériel endo-vasculaire invasif (cathéters), • Ambiance thrombogène(SIRS, sepsis, inflammation, alitement, sédation, anémie…), • Cliniqueparticulière et parfois peu informative et peu spécifique, • Patientspeu transportables, • Examens diagnostiquesde sensibilité et spécificité différentes selon le contexte (Scintigraphie pulmonaire et patient ventilé, D-Dimères et inflammation,…).

6. Introduction : • Étiologie : Emboles : • Fibrino-cruoriques (Virchow) +++ • Stase sanguine (immobilisation, ICG) • Lésion endothéliale FX (trauma, chir) • Thrombophilie 6 à 7 % (cancer, inflammation, trouble hémostase) • Autres : Carcinomateux, Graisseux, Gazeux, Amniotiques, Septiques, …

7. Introduction : • Epidémiologie : • Fréquent et sous estimé : 100 000 cas/an en France (5 à 6000 décès) • 70 % des EP <= TVP MI • Fréquence ↑ avec l’age (X2 tous les 10 ans > 40 ans) H>F • Mortalité : • 30 à 40 % en l’absence de traitement • 8 à 15 % avec un traitement adapté, BON PRONOSTIC GLOBAL • Mortalité plus élevée si hypoTA.

8. Physiopathologie : • Hémodynamique : • Mécanique : • HTAP • Répercussions VG pour HTAP > 40 mmHg (plus précoce et plus marqué en cas de cardiopathies ou BPCO) • Humorale : • Respiratoire : • Réduction des échanges (Hypoxie, Hypocapnie et Alcalose par hyper ventilation réactionnelle) • Effet Shunt re-distributif • Effet Espace Mort • Infarctus pulmonaire et hémoptysies • Réaction pleurale type inflammatoire

9. Physiopathologie : HTAP

10. Physiopathologie HTAP

11. Diagnostic Clinique : -Diagnostic positif -Diagnostic de gravité

12. Diagnostic EP : • Clinique : • Facteurs de Risque • Examen Clinique • Stratification Risque • Scores de Gravité • Para Clinique : • ECG, RP, GDSA • D-Dimères • EDVMI • Angio TDM • Scintigraphie V/Q • Troponine, BNP,… [BTS, Thorax, 2003]

13. Diagnostic EP : Clinique : • Contexte clinique : • Cancer • Immobilisation • ATCD de TVP / EP • Symptômes : • Dyspnée • Douleur thoracique type pleurale • Toux, malaise • Signes cliniques : • Tachypnée FR > 16 • TVP membre inférieur • FC > 100, hypotension, turgescence jugulaire

14. Diagnostic EP : Clinique : [PIOPED, JAMA, 1990]

15. Probabilité Clinique et Embolie Pulmonaire : [Le Gal et al Ann Int Med 2006]

16. [Wells, Thromb. Haemost., 2000] [Wicki, Arch. Intern. Med., 2001]

17. Critères de Gravité : • EP Massive : • Choc et/ou • PAS < 90 mmHg et/ou • PAS  40 mmHg pdt 15 min sans autre cause (sepsis, arythmie, hypovolémie) • EP non massive : • Avec défaillance VD • Sans défaillance VD [European Society of Cardiology, Eur. Heart J., 2000]

18. Critères de Gravité :

19. Critères de gravité : [Aujeski, AJRCCM, 2005]

20. Gravité : MORTALITE 100% 70% 30% 0% ARRET CARDIAQUE CHOC SUBMASSIVE (Dysf dte) STABLE SEVERITE (Wood ICM 2002)

21. Facteurs de risque de Décès : [Goldhaber et al. ICOPER, Lancet, 1999]

22. Paraclinique : Diagnostic positif Diagnostic de gravite

23. Diagnostic Positif

25. Moyens Diagnostiques : • Gazométrie Artérielle : • Hypoxie < 85 mmHg • Hypocapnie < 35 mmHg • Gradient alvéolo-artériel > 20 • Sensibilité et Spécificité très faible • Peuvent être normaux • Aucun intérêt diagnostic • Intérêt pour l’évaluation de la gravité et pour la prise en charge thérapeutique

26. Radio Thoracique : • Tout peut se voir • Non spécifique et non diagnostic • Recherche diagnostic différentiel : • Pneumothorax • Pneumopathie • Signes cliniques : • Normale • Atélectasies (bandes) • Surélévation de coupole diaphragmatique • Epanchement pleural • Grosses AP • Oligohémie périphérique (Westermark)

27. RP et EP :Diagnostic [Stein, Chest, 1990]

28. Moyens Diagnostics : ECG : • ECG : • Aspécifique • Tout peut se voir • Normal • AC/FA, Trouble Rythme • Déviation Axiale D • S1Q3 • BBD complet ou incomplet • Troubles Re-polarisation

29. D-Dimères : • Définition : • Produit de dégradation de la fibrine = activité enzymatique fibrinolytique • Présent dans : • TVP et EP - Cancer -IDM • Grossesse - CIVD -Post-opératoire • Taux fonction de la taille et de la localisation de Thrombo-embolie • But :  de probabilité post test • Recommandations BTS et ACEP: • Résultat  : poursuite démarche diagnostique • Résultat (Test ELISA) : EXCLUT EP (groupe risque intermédiaire et bas) Sensibilité élevée, Spécificité faible, VPN +++

30. [Stein, Ann. Intern. Med., 2004] D-Dimères : Sensibilité Spécificité

31. Diagnostic : D-Dimères [Stein, Ann. Intern. Med., 2004]

32. EDVMI : Echo-Doppler Veineux des Membres Inférieurs : • Technique : • Echo doppler de compression veineuse : veine incompressible, caillot, flux doppler • Bilatérale et tout l’axe veineux profond • EDVMI  => présence TVP = présence EP si probabilité clinique d’EP (EP  = 70% des patients ont une TVP à l’EDVMI) • TTT = idem

33. EDVMI : • Recommandations : • EDVMI permet : • Diagnostic rapide TVP et EP au lit du patient •  puissance diagnostique comme test diagnostic initial chez les patients stables avec sptomes ou suspicion de TVP ou maladie thrombo-embolique • EDVMI  confirme Dg d’EP chez les patient présentant une probabilité clinique d’EP. (BTS grade B)

34. Angio-Scanner : • Modalité diagnostique initiale : • Diagnostic Différentiel (pneumothorax, pneumopathie, tumeur, dissection, …) • Diagnostic Positif : • Thrombus intra vasculaire pulmonaire • Remodelage vasculaire • Défaut de vascularisation distale • Épenchement pleural • Infarctus pulmonaire • Recherche de TVP : pelvis, bassin, mb inf, veinogramme proximal des MI =>  Sensibilité

35. Angio Scanner : • Procédures standardisées et protocoles dédiés : injection de PCI bolus haute pression, temps vasculaire précoce…` • Se > 95% • Faux Négatifs < 1% pronostic non modifié • Scanner multi détecteurs = imagerie de toute la vascularisation pulmonaire en 1 inspiration •  Se • EP sous segmentaire de 6eme génération

36. Angio Scanner : • Recommandations : • Angio-scanner coupes millimétriques + reconstruction = alternative à la scintigraphie V/Q(ACEP grade B) • Angio-scanner : • imagerie de 1 intention pour les EP non massives (BTS grade B) • pas d’autre imagerie si angio-scanner de qualité (BTS grade B)

37. Angiographie Numérisée : • Gold Standard diagnostic • Grande variabilité diagnostique inter et intra opérateur pour les EP sous segmentaires • Nécessité de cathétérisme sélectif des branches segmentaires • Procédure longue et complexe • Complications graves = 1,5% (IRA, Dissection vasculaire, Hémorragie,…) • Décès 0,5% • Angio scanner = idem avec moins de complications

38. Echo-Cardiographie : • Diagnostique EP dans 80% des cas voire + si patient instable • Signes Positifs : • Dilatation et hypokinésie VD • Septum Aplati ou Paradoxal • Embole dans AP, cavités droites • HTAP • Dysfonction Diastolique VG • Hypertrophie VD • Foramen Ovale patent

39. Echocardiographie : [Goldhaber, Ann. Intern. Med, 2002]

40. Echocardiographie : septum thrombus

41. Echocardiographie : • Indications : • EP massive • Patient intransportable • Patient instable • Défaillance cœur droit, IVD, CPA • Elimine un diagnostic différentiel • Tamponnade, défaillance cardiaque gauche, dissection, valvulopathie… • Guide le traitement • Indication de thrombolyse

42. Echocardiographie : [Goldhaber, Ann. Intern. Med, 2002]

43. Echocardiographie : [Mansencal, Am. J. Cardiol., 2003]

44. Scintigraphie V/Q : • Etude PIOPED [JAMA 1990] • Différents critèresdéterminant une probabilité de normale à haute • Probabilité basse et intermédiaire = non diagnostic (60% des patients) • Examen normal = EP dans 4% • Probabilité haute = pas d’EP dans 12%

45. Scintigraphie V/Q : • Recommandations : • Scintigraphie V/Q normale et probabilité clinique faible => élimine le diagnostic d’EP (ACEP grade A) • Seulement si RP normale • Extension au groupe de probabilité clinique intermédiaire si scintigraphie V/Q normale et D-Dimères  ELISA (BTS grade B)

46. Remarque : • Tant que persiste, à l’issue d’un test diagnostique, un doute quant au diagnostic, il est nécessaire de poursuivre la démarche avec d’autres tests et examens. • Tenir compte de : • La probabilité clinique pré test • La sensibilité et la spécificité du test • Se  => VPN  => élimine le diagnostic si probabilité clinique faible (BIO) • Spé  => VPP  => affirme diagnostic (écho) • Recrutement et possibilités locales

47. Critères Diagnostiques : Confirmation Diagnostique Exclusion Diagnostique [Kearon, CMAJ, 2003]

48. Diagnostic de Gravité

49. Gravité : • Critères cliniques et hémodynamiques: • Choc, défaillance hémodynamique et IVG • Notamment d’apparition secondaire • Critères biologiques : • Élévation de troponine[Yalamanchili, Am J Cardiol, 2003] surtout couplée à l’échocardiographie (IVD écho à H4 et Tropo élevée => Probabilité d’évolution clinique péjorative) [Kucher, European Heart J, 2003] • Pro BNP (Pro BNP < 500 à H4 facteur prédictif d’évolution clinique favorable) [Kucher, Circulation, 2003]

50. Critères de Gravité : [Grifoni, Circulation, 2000]