La douleur chez le sujet incapable d’expression verbale

1. La douleur chez le sujet incapable d’expression verbale Dr GRANATO Philippe Géronto-psychiatre Centre Hospitalier de Valenciennes

2. Caractéristiques de la douleur • Ne se voit pas, • Ne s’enregistre pas, • Ne se mesure pas, • Ne s’échange pas, • Variable en fonction : • De la culture, • De la religion, • De l’éducation, • De l’instruction, • De l’individu. Le ressenti de la douleur est intrinsèque à notre psyché. Entreprise malaisée de parler d’une représentation psychique de la douleur ou de l’amour…. Et qu’il est facile de simuler et difficile à objectiver.

3. Caractéristiques de la douleur • La douleur somatique est indissociable de la douleur psychique : • Douleur somatique  synd. Dépressif, • Douleur psychique  maladies psychosomatiques • Difficile de parler d’une représentation mentale d’un concept que pourtant nous connaissons mais de façon aussi personnelle que les traits de notre visage.

4. La non communication verbale • Concerne : • les jeunes enfants, • les malades psychiatriques et • les sujets âgés. En 2007 ils sont de véritables oubliés de la douleur.

5. LA DOULEUR • L’International Association for the study of Pain (ISAP) définit la douleur comme un : « vécu désagréable, à la fois sensoriel et émotionnel, associé à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou simplement décrit en termes d’un tel dommage ».

6. Piège de la douleur chronique • Si la douleur aiguë  signal d’alarme  un diagnostic étiologique  traitement curatif. • Si douleur chronique  fatalisme  souffrances inutiles  perte d’autonomie  syndromes de glissement, voire de demande d’euthanasie.

7. L’utilité de la douleur • Eviter les situations dangereuses, • réflexes de protection aux stimulus délétères, • soulager la partie de notre corps sujette à une agression, • ou une posture prolongée devient fatigante pour le corps, • et même pendant le sommeil, la nociception est à l'origine des retournements dans le lit qui évitent les douleurs liées aux postures prolongées.

8. Misère d'une vie sans douleur • le cas d’une canadienne née avec une indifférence aux stimulus douloureux, sans autre déficit sensoriel. • apprentissage précoce à éviter toute situation susceptible de la blesser, • elle développa : • une dégénérescence progressive des articulations de ses membres et • au niveau de ses vertèbres • qui conduisit rapidement à une déformation importante de son squelette et à un processus infectieux qui se termina par sa mort, à l'âge de 23 ans.

9. 1994 : considération de la douleur • La circulaire du 19 janvier 1994 incite les praticiens à s'organiser en unités de soins spécifiques pour mieux lutter contre la douleur. • Le statut de la douleur a évolué : celle-ci est désormais considérée comme un état autonome.

10. LA DOULEUR : Toujours la clinique d’autrefois… • Expérience subjective purement individuelle. • Symptôme le plus souvent rencontré en médecine. • Elle ne se mesure pas. • Elle ne peut être visualisée par un examen paramédical. • Pas de zone corticale spécifique de  l’intégration de cette sensorialité particulière. • Seule la séméiologie clinique, par l’observation et le dialogue peut tenter de l’appréhender. • Très peu de mots peuvent décrire une douleur. • Le médecin doit souvent les suggérer au patient.

11. Douleur et vieillissement • Fait commun chez les sujets âgés . • Plus l’âge augmente  plus la prévalence de la douleur augmente : de 30 à 80 % selon les études et les situations. • Douleurs chroniques sont d’environ 60 %, dont un tiers a des douleurs sévères. • En fin de vie, la prévalence de la douleur peut atteindre 80 %. • Il n’existe pas d’étude épidémiologique spécifique à la personne âgée ayant des troubles de la communication verbale.

12. Douleur et vieillissement

13. La douleur : indice de danger • D’abord, signal de danger pour l’individu, • Ensuite, signal de danger pour les autres, • Et enfin, signal de demande d’aide pour les autres.

14. La douleur = signal • Un émetteur : le malade, • Un récepteur : le soignant, • Le bon code, • Le bon canal.

15. Un émetteur : le malade • dépend du code culturel, • du contexte social, et • du  cadre  religieux auquel il appartient. • Il s’agit donc de données apprises dont l’expression dépend pour beaucoup • du statut cognitif du patient, • du statut physique du patient.

16. Un récepteur : le soignant •  Pour Schwartzmann (1994) le décodage de la douleur est une donnée apprise. • La façon dont  l’observateur peut percevoir et intégrer la souffrance du patient fait référence à : • sa propre histoire, • son expérience professionnelle, • la durée de la prise en charge soignante du patient.

17. Les canaux de communications • L’incapacité totale d’expression verbale est une situation exceptionnelle (Vincent Himbert et d’autres) • Le discours n’est qu’un des différents outils de communication. • La communication verbale se juxtapose à une dimension • infra-verbale qui passe par : • les cris, • les pleurs, • les gémissement, • etc. • méta-verbale qui passe par : • la gestuelle, • les émotions faciales exprimées, • etc.

18. Non prise en charge ou prise en charge insuffisante de la douleur • pour le malade : • risques accrus de complications de décubitus et • perte d’autonomie.

19. Non prise en charge ou prise en charge insuffisante de la douleur • pour les soignants : • sentiment d’impuissance, • culpabilité, • usure, • épuisement professionnel.

20. Non prise en charge ou prise en charge insuffisante de la douleur • pour l’entourage : • épuisement, • découragement, • isolement, • retrait social, • rejet, • surprotection.

21. L’unité de mesure de la douleur • Echelle Verbale Simple(douleur, absente,faible,modérée, intense, extrêmement intense.) émetteur uniquement. • Echelle Visuelle Analogique : 0 à 10 = émetteur uniquement. • Bien pour évaluer l’évolution d’une douleur. • Absence d’échelles objectives et métriques : • Autoévaluation (sujet communiquant) • Hétéro évaluation (sujet non communiquant)

22. Absence d’outils validés sur le plan international • Les limites de l’auto évaluation obligent à l’hétéro évaluation comportementale de la douleur • gériatres français d’outils d’hétéro évaluation • DOLOPLUS-2, • ECPA . • Toutes deux issues des travaux du Dr Gauvain-Piquard chez le jeune enfant (échelle douleur enfant Gustave-Roussy).

23. Absence d’outils validés sur le plan international • Les limites de l’auto-évaluation obligent à l’hétéro-évaluation comportementale de la douleur • gériatres français d’outils d’hétéro-évaluation • DOLOPLUS-2, • ECPA . • Toutes deux issues des travaux du Dr Gauvain-Piquard chez le jeune enfant (échelle douleur enfant Gustave-Roussy).

24. Evaluation de la douleur par l’observation • Plusieurs subjectivités  objectivité, • Observation = les yeux et non les oreilles = changement de canal.

25. Hétéro évaluation (sujet non communiquant) • Doloplus-2. • ECPA : Echelle comportementale d’évaluation de la douleur chez la personne âgée non communicante. • Aucune recommandation officielle.

26. DOLOPLUS-2 RETENTISSEMENT SOMATIQUE • Plaintes somatiques, • Positions antalgiques, • Protection de zones, • Mimique, • regard vide, • Sommeil, RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR • Toilette et /ou habillage, • Mouvements. RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL • Communication, • Vie sociale, • Troubles du comportement.

28. ECPA : Echelle comportementale d’évaluation de la douleur chez la personne âgée non communicante. • Expression du visage : regard et mimique. • Position spontanée au repos. • Mouvements (ou mobilité) du patient. • Relation à autrui. • Anticipation anxieuse aux soins. • Réactions pendant la mobilisation. • Plaintes exprimées pendant le soin.

30. Pour le Dr Gauvain-Piquard  (1994) • la douleur provoque 3 types de comportements sans aucune verbalisation : • -1) les signes émotionnels, • -2) les réponses défensives du corps, • -3) disparition des mouvements d’affects.

31. Pour le Dr Gauvain-Piquard  (1994) • -1)  les signes émotionnels : • les cris, • les émotions faciales, • l’agitation, • les gémissements, • ….

32. Pour le Dr Gauvain-Piquard  (1994) • -2) les réponses défensives du corps : • les positions antalgiques au repos, • la protection des zones douloureuses, • les plaintes lors de l’examen clinique, • la bradykinésie lors des soins de la toilette, • la bradykinésie lors de l’habillage et • la bradykinésie lors des transferts.

33. Pour le Dr Gauvain-Piquard  (1994) • -3) disparition des mouvements d’affects : • désintérêt, • anhédonie.

34. Toujours lui… 68 ans plus tôt… • En 1926 Freud décrit la douleur en termes : • « d’intérieur » et • « d’extérieur » • « d’investissements narcissiques » et • « d’investissements objectaux ». • 5 stades.

35. 1 : Aucune Douleur Il existe un équilibre entre les investissements narcissiques et les investissements objectaux.

36. 2 : douleur de faible intensité Il existe une zone d’hyperactivité psychique avec une concentration narcissique sur cette zone.

37. 3 : douleur d’intensité moyenne L’aggravation de la douleur conduit à une exacerbation  de l’activité psychique avec • Hyper investissement narcissique et • désinvestissement objectal.

38. 4 : douleur d’intensité majeure • Elle s’exprime par une atonie motrice. • La disparition des investissements objectaux, • La disparition des investissements narcissiques. • L’appareil psychique est sidéré par la douleur. • Ce qui évoque une atonie psychique. • L’absence de mécanisme de défenses psychiques précipite la constitution de ce tableau.

39. 5 : La douleur indicible L’intensité de la douleur est égale à la torture physique avec une sensation de désorganisation psychique qui ne laissera pas l’appareil psychique indemne. - Tortures politiques, - Camps de concentration, - …

40. Il en découle que • tout changement de comportement, • spontané ou • pendant un soin, chez une personne âgée avec troubles de communication  évoque la possibilité d’un état douloureux et le faire rechercher.

41. Il en découle que • C’est le regard • de l’aide-soignante, • de l’infirmière, • du kinésithérapeute, • du médecin, • des autres soignants, • de la famille, • de l’entourage que la subjectivité pourra disparaître au profit d’un consensus objectivant la réalité douloureuse.

42. Il en découle que • L’évaluation pluridisciplinaire, • la réévaluation fréquente et • l’établissement d’une cinétique des scores sur la feuille de soins ou le cahier de liaison • autres paramètres de surveillance •  meilleurs gages de la mise en route rapide d’un traitement antalgique adapté.

43. Par conséquent • L’intensité et • le type d’une douleur se base sur • l’observation et • l’interprétation subjective. deS observateurS.

44. MAIS …

45. Inadéquations • Gauvain-Piquard  enfant  Appareil psychique en devenir avec grande plasticité. • Freud  adulte sain  Appareil psychique efficient et compétent. • Or Sujet âgé Appareil Psychique en régression voir fortement altéré  les comparaisons sont fausses.

46. L’appareil psychique

47. L’appareil psychique

48. vieillissement de l’appareil psychique. • L’altération des processus • attentionnels de concentration, • de raisonnement, • de motivation, • une réduction des performances, • de la confiance en soi et • de l’estime de soi, • cognitifs, • sensori-moteurs, • émotionnels, et • motivationnels • Conduisent vers une inhibition psychomotrice majeure • Et une désagrégation de la conscience de soi. Peu d’études abordent les réaménagements du fonctionnement psychique dans le cadre du sujet âgé non communicant et communicant. Vieillissement : modification de l’organisation psychique sur versant d’émoussement de l’ensemble des instance et des compétences.

49. Enchevêtrement des douleurs… • - pertes d’autonomie, • - des troubles de l’humeur : dépression • - douleur morale • - des troubles de la communication, la douleur physique

50. Les douleurs du sujet âgé Les douleurs somatiques - excès de nociception : * destruction : arthrose, polyarthrite rhumatoïde * compression : tassement vertébral, * inflammation des tissus : escarre, artérite, etc.) - Douleurs neurogènes * amputations, cicatrices, neuropathie diabétique ou éthylique, zona, cytomégalovirus, post-radique, chimiothérapie, etc.) Les douleurs psychiques * dépression, * syndrome anxieux, * etc LE PLUS SOUVENT = Douleurs mixtes = sujet âgé Associations médicamenteuses adaptées, évaluer systématiquement les aspects organiques et psychologiques, Pas attendre d’avoir éliminé toutes les causes organiques.