Les signes radiologiques précoces de l’AVC ischémique

1. Les signes radiologiques précoces de l’AVC ischémique Module d’auto-apprentissage Dr Maude Labelle Dr Céline Bard Dr François Guilbert Dr Louise-Hélène Lebrun Dr Suzanne Fontaine CHUM

2. OBJECTIFS • Connaître l’importance de l’intervention thérapeutique en AVC aigu • Comprendre la pathologie AVC • Connaître les critères d’investigation et de traitement • Acquérir la sémiologie radiologique des signes précoces d’ischémie

3. Plan • Pourquoi s’intéresser aux signes précoces d’ischémie? • Qu’entend-t-on par changements ischémiques précoces? • Rôle de l’imagerie dans l’AVC ischémique aigu • La thrombolyse • AVC ischémique • Sémiologie radiologique des signes précoces d’ischémie

4. Qu’entend-t-on par changements ischémiques précoces? Le dogme Avant le début des années 1990 on assumait que la tomodensitométrie cérébrale restait normale dans les 6 premières heures de l ’AVC

5. Qu’entend-t-on par changements ischémiques précoces? Cependant… Grâce à l’évolution diagnostique, on peut objectiver des changements plus précoces

6. Qu’entend-t-on par changements ischémiques précoces? • Définition Signes radiologiquesd’ischémie cérébrale se manifestant dans les six premières heures suivant le début des symptômes d’AVC

7. Pourquoi s’intéresser aux signes précoces d’ischémie? • Selon les études, il existe une grande variabilité entre les neuroradiologues, mais l’identification de l’AVC par tomodensitométrie cérébrale demeure un examen simple, rapide et disponible afin de faire le diagnostic.

8. Pourquoi s’intéresser aux signes précoces d’ischémie? • 1ère cause d’invalidité • 4e cause de mortalité • Chaque dix minutes au Canada il y a une nouvelle victime d’ AVC • 13% de décès à 30 jours • 50% ne peuvent être laissées seules

9. Pourquoi s’intéresser aux signes précoces d’ischémie? • Parce qu’ils contribuent au diagnostic d’un infarcissement • Selon les études: • Prévalence d’hypodensités précoces • Estimée à 44% • Pourrait atteindre 80% • Saviez-vous que? • L’oeil humain discerne environ 128 niveaux de gris • Différence matière blanche / matière grise 10 HU • Matière blanche = 30 HU • Matière grise = 40 HU

10. AVC • Ischémiques 80-85%: • 25% lacunaires • 30% athérothrombotiques • 30% cardio-emboliques • 15% autres • Hémorragiques 15%: • 5% HSA • 20% intra-parenchymateux

11. AVC • Transformation hémorragique • Rarement durant les 1ères 24h • Incidence: 40% des cas (tous territoires confondus) • Aspect chronique • Après trois semaines • Caractéristiques de l'AVC chronique • Gliose du tissu nécrotique • Cavité contenant LCR

12. Rôle de l’imagerie dans l’AVC aigu • Exclure une cause hémorragique • Identifier une étiologie alternative aux symptômes du patient • Néoplasique • Infectieuse • Inflammatoire • Détecter des changements ischémiques précoces • Estimer l’étendue du territoire atteint

13. AVC ischémique précoce

14. Quel patient peut bénéficier de la thrombolyse? • Critères de thrombolyse • Diagnostic clinique d’AVC • Début des symptômes depuis moins de 3h • Heure du début des symptômes connus • Pas delésion hémorragique au CT-Scan • Patient autonome et lucide

15. Critères d’exclusion Histoire antérieure Femme enceinte Hémorragie cérébrale HSA MAV Tumeur cérébrale Pathologie augmentant les risques hémorragiques AVC ou traumatisme crânien < 3 mois Infarctus du myocarde < 3 sem. Hémorragie digestive ou génito-urinaire < 21 jours Chirurgie majeure < 14 jours Ponction artérielle ou lombaire à un site non compressible Quel patient peut bénéficier de la thrombolyse?

16. Critères d’exclusion Cliniques Convulsions au début de l’événement TA > 185/110 mmHg Déficit neurologique mineur ou s’améliorant rapidement Radiologiques Changements précoces dans > 1/3 du territoire sylvien S’applique uniquement à la thrombolyse intra-veineuse Quel patient peut bénéficier de la thrombolyse?

17. Critères d’exclusion Laboratoires Anémie significative Anticoagulation dans les dernières 48h et: PTT anormal:  > 40 sec INR > 1.7 Plaquettes < 100 000 Glycémie anormale: < 3 µmol/l Quel patient peut bénéficier de la thrombolyse?

18. Prescription de thrombolyse • Alteplase (rt-Pa) 0.9 mg/kg • Max 90 mg1. 10% de la dose totale en bolus en 1-2 min2. 90% de la dose totale en 60 minutes Une heure après le diagnostic d’un AVC, le traitement est complété

19. 1. Artère hyperdense En ruban Occlusion en T « Dot Sign » Artère sylvienne Artère cérébrale antérieure Artère cérébrale postérieure 2. Perte de différenciation matière blanche - matière grise Perte du « ruban insulaire » Effacement des noyaux gris centraux « Perte du noyau lenticulaire » Perte de différenciation cortico-sous-corticale 3. Effet de masse et oedème Effacement des sillons 4. Hypodensité précoce Sémiologie radiologique

20. Quiz: quelle est l’anomalie ?

21. Artère cérébrale hyperdense: en ruban Homme de 67 ans: Hémiplégie gauche Segment de ACM de densité plus élevée que l’artère contralatérale ou que le système basilaire

22. Sémiologie radiologique • Artère hyperdense • En ruban • Occlusion en T • « Dot Sign » • Artère sylvienne • Artère cérébrale antérieure • Artère cérébrale postérieure

23. Artère cérébrale hyperdense enruban Évolution après 39 h

24. Artère cérébrale hyperdense: en ruban Homme 68 ans: Faiblesse subite de l’hémicorps droit

25. Artère cérébrale hyperdense Évolution après 32 h

26. Artère cérébrale hyperdense Femme 60 ans: AVC?

27. Artère cérébrale hyperdense Évolution après 27 h

28. PIÈGEAttention aux calcifications Artère cérébrale hyperdense Femme 66 ans: Aphasie et hémiplégie droite Les deux artères cérébrales moyennes sont hyperdenses

29. Artère cérébrale hyperdense Évolution après 40 h

30. PIÈGEAttention à l'hématocrite Artère cérébrale hyperdense Artère cérébrale moyenne hyperdense en absence de thrombus. Patient avec polycytemia vera et Hb 216g/L

31. Artère cérébrale hyperdense À Retenir: • Fréquemment associé à une évolution clinique plus sévère • Faux positifs • Hématocrite augmenté • Calcifications vasculaires

32. Quiz: quelle est l ’anomalie? Femme 59 ans: Confusion de novo

33. « Dot Sign » Femme 59 ans: Confusion de novo Sous type du signe de l'artère hyperdense: Petit thrombus logé dans un vaisseau, occasionnant une hyperdensité punctiforme.

34. « Dot Sign » Évolution après 10 jours

35. Sémiologie radiologique • Perte de différenciation matière blanche - matière grise • Perte du « ruban insulaire » • Effacement des noyaux gris centraux • « Perte du noyau lenticulaire » • Perte de différenciation cortico-sous-corticale • Artère cérébrale moyenne • Artère cérébrale antérieure • Artère cérébrale postérieure

36. Quiz: quelle est l ’anomalie?

37. Perte du ruban insulaire

38. Perte du ruban insulaire Évolution après 19 h

39. Perte de netteté du ruban insulaire Ruban insulaire Hyperdense Perte du ruban insulaire Homme 68 ans: Faiblesse subite de l’hémicorps droit Un comblement des sillons adjacents est également présent

40. Perte du ruban insulaire Évolution après 33 h

41. Perte du ruban insulaire Femme 87 ans: Hémiparésie droite et aphasie

42. Perte du ruban insulaire Évolution après 24 h

43. Perte du ruban insulaire • S’accompagne généralement d'un comblement ou d'une perte des sillons adjacents • Isodensité de la région comprenant: - le cortex insulaire, la capsule extrême et le claustrum

44. Quiz: quelle est l ’anomalie? Homme de 80 ans: Déficit sylvien droit

45. Isodensité comparativement aux capsules interne et externe Le noyau lenticulaire normal paraît dense Perte du noyau lenticulaire Homme 80 ans: Déficit sylvien droit

46. Perte du noyau lenticulaire et complication hémorragique Évolution après 17 h

47. Perte subtile de la portion postérieure du putamen comparativement au côté contralatéral Perte du noyau lenticulaire Homme 61 ans: Aphasie. ACV sylvien droit

48. Perte du noyau lenticulaire Évolution après 10 h

49. Perte du noyau lenticulaire Homme 54 ans: Arrêt subit de la parole et parésie de l’hémicorps droit Diminution subtile de la densité du noyau lenticulaire gauche Astuce: Perte des limites des capsules externe et extrême

50. Perte du noyau lenticulaire Évolution après 23 h