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1. Pathologie thyroidienne FMC d�Alberville le 16/12/2008
Agnes CARREAU
2. Axe Thyr�otrope
3. PLAN I- Hypothyroidie
II- Hypothyroidie et grossesse
III- Hyperthyroidie
IV- Hyperthyroidie � la cordarone
V- Nodule Thyroidien
VI- Goitre
4. I- HYPOTHYROIDIE Signes Cliniques:
Hypom�tabolisme: asth�nie, prise de poids, frilosit�, bradycardie, constipation,
Signes cutan�omuqueux : chute de cheveux, signe de la queue du sourcil, ongles cassants crayeux, peau s�che, paleur cireuse, visage bouffi, infiltration des muqueuses (voix rauque, ronflement nocturnes, hypoacousie), canal carpien
5. Signes neuromusculaires: crampes, myalgies, fatigabilit� musculaire, paresth�sie des extr�mit�s
Troubles des r�gles : spaniom�norrh�e, am�norrh�e
6. Hypothyroidie frustre Asth�nie � l�effort
Troubles de la m�moire
S�cheresse cutan�e
Perte de cheveux
Constipation
7. Les formes atypiques Syndrome du canal carpien
Syndrome d�pressif
Troubles du rythme
Infertilit�
8. Dans des formes particuli�res ATCD thyroidiens:TRT par ioderadioactif, chirurgie thyroidienne, irradiation cervicale, hypothyroidie autoimmune familiale, thyroidite du post-partum
Affection autoimmune d�organe
M�dicaments: amiodarone, antithyroidiens de synth�se, lithium, cytokine, interferon
Grossesse
Goitre d�couvert � la palpation
9. Devant des modifications Biologiques
Hypercholest�rol�mie
CPK augment�s
Hyponatr�mie
An�mie
10. Diagnostic Biologique La TSH
En 2eme intention : une fois une T4L, et les Ac antithyroperoxydases (TPO)
Si les TPO sont n�gatifs, dosage des Ac antiThyroglobulines
Si dissociation entre la TSH et T4l, avis sp�cialis� pour test au TRH et IRM hypophysaire
11. Hypothyroidie frustre Pr�valence 4 � 10%, augmente avec l��ge
1/3 va �voluer vers une hypothyroidie av�r�e et 1/3 le taux va se normaliser
TSH > � 4 mUI/l
T4l normale
D�pistage par la TSH
Contr�le TSH, T4l et Ac antiTPO (�l�ment pronostic)
12. Les Ac antiTPO
13. Retentissement d�une hypothyroidie frustre Risque d��volution vers une hypothyroidie franche (surtout si Ac antiTP0 +, sauf post-iode, radioth�rapie, m�dicamenteuse)
R�percussions (infra-cliniques):
cardiovasculaires (IDM, ath�roscl�rose aortique)
neuropsychologiques (baisse de la qualit� de vie, syndrome d�pressif, troubles de l�humeur)
14. R�percussions (infra-cliniques suite) �neuromusculaires (perturbation du m�tabolisme � l�effort)
Perturbations du Bilan lipidique (faible augmentation du cholest�rol total et LDL)
15. Traitement TSH entre 4 et 10
Si goitre ou nodule : traitement substitutif et freinateur
Si d�sir de grossesse : traitement
Si TPO n�gatifs : surveillance/ 6 mois
Si TPO +
Et aucun signe clinique : surveillance
Et signe clinique = traitement substitutif
Et Dyslipid�mie ou Facteurs de risque cardiovasculaires = traitement substitutif
16. TSH > � 10 mUI/l
Avec T4l normale ou d�j� diminu�e:
Traitement Substitutif
Contr�le de la TSH 6 sem � 8 semaines apr�s l�initiation ou la modification du traitement
17. Substitution progressive si hypothyroidie importante avec TSH au d�part mensuelle
Substitution tr�s progressive chez le sujet ag� ou coronarien
Une fois l�euthyroidie maintenue TSH 1 � 2 X par an
18. Interf�rences m�dicamenteuses Diminution de l�absorption du Levothyrox
fer, calcium, magnesium, cholestyramine, Charbon, kayexalate, topiques gastroinstestinaux
Inducteurs enzymatiques (anti�pileptiques: phenobarbital, carmazepine,phenitoyne, primidone,/ griseofulvine,/ rifampicine)
19. II- Hypothyroidie et grossesse
Au 1er trimestre, c�est la m�re qui fournit les hormones thyroidiennes au f�tus
D�pistage cibl� : si goitre, contexte autoimmun, Atcd de dysthyroidie ou familial, TPO+
Doser TSH et T4l
20. Si hypothyroxin�mie maternelle franche, alt�ration des fonctions cognitives ou du d�veloppement de l�enfant
Si hypothyroidie frustre, augmentation du risque d�h�matome r�troplacentaire, de pr�maturit� et de d�tresse respiratoire n�onatale (�tudes au moindre niveau de preuve)
21. Femmes enceintes � risque
22. III - Hyperthyroidie 1/ Basedow
2/ Adenome Toxique
3/ Goitre multinodulaire Toxique
4/ Transitoires
Thyroidite subaigue
Thyroidite silencieuse
Surcharge iod�e
Factice
23. 1/ Basedow Maladie automimmune favoris�e par un stress
Clinique d�hyperthyroidie nette le plus souvent=
Amaigrissement, asth�nie, TC, sueurs, tremblements, diarrh�es, ennervement, anxi�t�, insomnie, signe du tabouret, am�norh�e
24. Thyroide hypervascularis� soufflante
Signes oculaires
B�nins : r�traction palp�brale, g�ne oculaire
Exophtalmie favoris�e par le Tabac
Signes de gravit�s � rechercher, car Prise en charge multidiciplinaire endoc+ophtalmo habitu�
25. Biologie Ac antiTPO +
et surtout Ac antir�cepteurs de la TSH +
Evaluer l�importance de l�hyperthyroidie:
TSH effondr�e en d�pistage
Seule le dosage de T4l et T3l permet d��valuer l�importance de l�hyperthyroidie et adapter la dose d�antithyroidiens sans faire basculer le patient en hypothyroidie
26. Surveillance TSH et T4L ( ou T3L si plus �lev�e que la T4l)
NFP/10 jours pt 2 mois, puis � chaque bilan thyroidien
Contr�le des Ac antir�cepteurs de la TSH en fin de traitement pour �valuer le risque de r�cidive
27. TRT Antithyroidiens:
Le Neo-mercazole (le plus dos�)
Le Basdene
Le PTU
Risque d�allergie non crois�
Risque d�allergie crois�
28. MON AVIS
Un BASEDOW doit �tre trait� par un Endocrinologue au moins dans les premiers mois.
29. TRT= 2 Ecoles Soit Neo-mercazole seul, en baissant progressivement la dose selon la biologie
Soit Neo-mercazole seul, puis lorsque la TSH remonte trop associ� au Levothyrox
30. Autre TRT : pas � chaud Dose d�iode 131
Si rechute
Risque d�hypothyroidie secondaire
Pas de grossesse 6 mois au moins
Chirurgie
SI BON GOITRE, Ou Si rechute
Si exophtalmie
Risque de Paralysie R�currentielle et d�Hypoparathyroidie
31. 2/ Ad�nome Toxique Un nodule thyroidien
Pas d�exophtalmie
Hyperthyroidie souvent frustre, ou moins bruyante
Si TSH seule effondr�e, risque d�AC/FA et d�osteoporose
32. Biologie TSH effondr�e,
T4L Nle ou Augment�e
T3l
Nle
ou Augment�e isol�ment parfois alors que la T4l est normale
Anticorps n�gatifs
33. Echographie =
Nodule hypervascularis�
Scintigraphie =
Nodule chaud et extinctif
34. TRT Si hyperthyroidie clinique, ou bio nette
Antithyroidiens
PUIS TRAITEMENT RADICAL
Iode 131 (arret des ATS 3 semaines avant)
Chirurgie (lobectomie)
Si hyperthyroidie frustre
Propranolol
Traitement radical
35. 3/ goitre multinodulaire toxique TRT= Idem adenome toxique, mais chirurgie=thyroidiectomie totale
Si gros nodule froid associ� et dose d�iode 131, cytoponction avant
36. IV- Hyperthyroidie � la cordarone Diagnostic positif : si TSH effondr�e ET T3L augment�e
Avis Sp�cialis� obligatoire car formes graves
2 formes : hyperfonctionnelle ou thyroidite iod�e
Elimination de l�amiodarone 3 � 12 mois
TRT=
Antithyroidiens, voir Perchlorate
Betabloquant non s�lectifs
Corticoides si thyroidite
37. V- Nodules thyroidiens
30 � 40% dans les s�ries d�autopsies
16 � 67% dans une population non s�lectionn�e (+10% par tranche d��ge de 10 ans)
Moins de 10% des nodules sont canc�reux dont 80% cancers bien diff�renci�s
38. Facteurs Favorisants Favoris�s par les carrences iod�es, entreinant une stimulation par la TSH
Stimulation par la TSH
Oncog�nes ras, ret, met, p53
Mutations activatrices de recpeteurs de la TSH
ATCD de radioth�rapie cervicale surtout avant l�adolescence, de 10 cGy
39. CAT lors de la d�couverte d�un nodule thyroidien:
Exploration si taille > 1 ou 1,5 cm
Pour les goitres multinodulaires si T > 1,5 cm
Chirurgie d�embl�e si Taille>4cm
Cytoponction moins fiable, symptomes m�caniques locaux
40. Examen Clinique du nodule Palpation
Estimation de la taille
Souple, ou dur
Mobile � la d�glutition ou fix�
Unique ou multiple
Croissance rapide
Paralysie des cordes vocales
Pr�sence d� Ad�nopathies souples ou dures, taille >1 cm
41. Biologie : TSH Si TSH normale ou haute, cytoponction
Si TSH effondr�e, T4l et T3l et scintigraphie
- si nodule froid, cytoponction
- si nodule chaud, traitement
42. Discut� : calcitonine
Le cancer medullaire de la Thyroide repr�sente 5% des cancers thyroidiens et 0,5% des nodules
Probl�me des faux positifs
Int�r�t pronostique si chirurgie
� faire si nodule median , si sueurs, diarrh�es
43. Echographie cervicale Mesure des nodules
Aspect des nodules (aucun sp�cifique cept)
Plut�t b�nin hyperechog�ne, et halo bien d�fini
Plus suspect = bords irr�guliers, microcalcifications, hypervascularisation
Pr�sence d�ad�nopathies
taille, perte du hile graisseux
44. Cytoponction thyroidienne
� l�aiguille fine, dans des mains experiment�es (N>100/an)
Sous �chographie le plus souvent
Sensibilit� et sp�cificit� > 95%
2 cytoponctions Se>98%
Repr�sentative si 5 � 6 amas de thyr�ocytes
45. 4 Types de r�sultats
Non significatif
Significatif
Benin
Malin
Douteux (en particuliers les cellules oncocytaires ou de Hurtle)
46. Contr�le de la cytoponction
Si mat�riel pauvre
Si le nodule devient dur ou grossit
Si ATCD de radioth�rapie
Si apparition d�ad�nopathie
47. Nodule Thyroidien
48. TRT freinateur par Hormone thyroidienne Si Hypothyroidie
Sinon ce discute, peut avoir un effet limitant la croissance naturelle des nodules
Encore trop de chirurgie 5 � 10% des nodules op�r�s sont des cancers
49. VI - Goitre Si volume F > 18 ml H> 20 ml E > 3 � 5 (Htxlargeurxepaisseurx0,52)
A/ Goitre SIMPLE par carrence iod�e
< � 10% de la population
M�canisme adaptatif thyroidien � type d�hyperplasie assurant la persistane d�une synth�se hormonale de T4l et T3l malgr� des apports nutrionels en iode insuffisant (< 150 microgr/j)
50. B/ Goitre Multinodulaire
Evolution naturelle
ATCD familiaux
Carrence iod�e
Hashimoto
C/ Effet goitrig�ne de la grossesse
51. TRT = pr�ventif sel iod�
TRT curatif =
compl�ment iod� (complexes vitamines+mineraux)
L T4
Chirurgie si nodule suspect, volumineux, compressif
Dose d�iode 131 si toxique, ou chir impossible
52. Les Co�ts TSH : B55=14,85 Euros
T4l :14,85 / T3l : 14,85
Prix de gros si associ�s
Ac antiThyroperoxydases : B65 = 17,55 E
Ac antiThyroglobulines
Thyroglobuline : B100 = 27 E
Calcitonine : B90 = 24,3 E
53. Les co�ts Echographie thyroidienne : 37,80 Euros
Cytoponction thyroidienne
Scintigraphie Thyroidienne
Au Technetium = 109,44 E
A l�Iode 123 = 162,76 E
54. Les co�ts des traitements Levothyrox 25 mgr= 1,07 Euros /28 cp/50 = 1,57 E/ 75= 2,09 E/ 100 = 2,59 E/
125 = 3,10 E/150= 3,62 E/ 175= 4,12 E/
200= 4,64 E
L Thyroxine 1 goutte = 5 microgr au frigo
1 flacon de 15ml=450 gouttes=2,76 E
100 microgr= 2,06 E les 30 cp
55. Le co�t des traitements (2)
Antithyroidiens de synth�se
Neo-mercazole 20 mg= 4,76 E les 30 cp
Neo-mercazole 5 mg 2,76 E les 50 cp
Basdene= 3,80 E les 50 cp
PTU = Propylthiouracyl