1 / 54

Axe Thyr otrope

Axe Thyr

liam
Télécharger la présentation

Axe Thyr otrope

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


    1. Pathologie thyroidienne FMC d�Alberville le 16/12/2008 Agnes CARREAU

    2. Axe Thyr�otrope

    3. PLAN I- Hypothyroidie II- Hypothyroidie et grossesse III- Hyperthyroidie IV- Hyperthyroidie � la cordarone V- Nodule Thyroidien VI- Goitre

    4. I- HYPOTHYROIDIE Signes Cliniques: Hypom�tabolisme: asth�nie, prise de poids, frilosit�, bradycardie, constipation, Signes cutan�omuqueux : chute de cheveux, signe de la queue du sourcil, ongles cassants crayeux, peau s�che, paleur cireuse, visage bouffi, infiltration des muqueuses (voix rauque, ronflement nocturnes, hypoacousie), canal carpien

    5. Signes neuromusculaires: crampes, myalgies, fatigabilit� musculaire, paresth�sie des extr�mit�s Troubles des r�gles : spaniom�norrh�e, am�norrh�e

    6. Hypothyroidie frustre Asth�nie � l�effort Troubles de la m�moire S�cheresse cutan�e Perte de cheveux Constipation

    7. Les formes atypiques Syndrome du canal carpien Syndrome d�pressif Troubles du rythme Infertilit�

    8. Dans des formes particuli�res ATCD thyroidiens:TRT par ioderadioactif, chirurgie thyroidienne, irradiation cervicale, hypothyroidie autoimmune familiale, thyroidite du post-partum Affection autoimmune d�organe M�dicaments: amiodarone, antithyroidiens de synth�se, lithium, cytokine, interferon Grossesse Goitre d�couvert � la palpation

    9. Devant des modifications Biologiques Hypercholest�rol�mie CPK augment�s Hyponatr�mie An�mie

    10. Diagnostic Biologique La TSH En 2eme intention : une fois une T4L, et les Ac antithyroperoxydases (TPO) Si les TPO sont n�gatifs, dosage des Ac antiThyroglobulines Si dissociation entre la TSH et T4l, avis sp�cialis� pour test au TRH et IRM hypophysaire

    11. Hypothyroidie frustre Pr�valence 4 � 10%, augmente avec l��ge 1/3 va �voluer vers une hypothyroidie av�r�e et 1/3 le taux va se normaliser TSH > � 4 mUI/l T4l normale D�pistage par la TSH Contr�le TSH, T4l et Ac antiTPO (�l�ment pronostic)

    12. Les Ac antiTPO

    13. Retentissement d�une hypothyroidie frustre Risque d��volution vers une hypothyroidie franche (surtout si Ac antiTP0 +, sauf post-iode, radioth�rapie, m�dicamenteuse) R�percussions (infra-cliniques): cardiovasculaires (IDM, ath�roscl�rose aortique) neuropsychologiques (baisse de la qualit� de vie, syndrome d�pressif, troubles de l�humeur)

    14. R�percussions (infra-cliniques suite) �neuromusculaires (perturbation du m�tabolisme � l�effort) Perturbations du Bilan lipidique (faible augmentation du cholest�rol total et LDL)

    15. Traitement TSH entre 4 et 10 Si goitre ou nodule : traitement substitutif et freinateur Si d�sir de grossesse : traitement Si TPO n�gatifs : surveillance/ 6 mois Si TPO + Et aucun signe clinique : surveillance Et signe clinique = traitement substitutif Et Dyslipid�mie ou Facteurs de risque cardiovasculaires = traitement substitutif

    16. TSH > � 10 mUI/l Avec T4l normale ou d�j� diminu�e: Traitement Substitutif Contr�le de la TSH 6 sem � 8 semaines apr�s l�initiation ou la modification du traitement

    17. Substitution progressive si hypothyroidie importante avec TSH au d�part mensuelle Substitution tr�s progressive chez le sujet ag� ou coronarien Une fois l�euthyroidie maintenue TSH 1 � 2 X par an

    18. Interf�rences m�dicamenteuses Diminution de l�absorption du Levothyrox fer, calcium, magnesium, cholestyramine, Charbon, kayexalate, topiques gastroinstestinaux Inducteurs enzymatiques (anti�pileptiques: phenobarbital, carmazepine,phenitoyne, primidone,/ griseofulvine,/ rifampicine)

    19. II- Hypothyroidie et grossesse Au 1er trimestre, c�est la m�re qui fournit les hormones thyroidiennes au f�tus D�pistage cibl� : si goitre, contexte autoimmun, Atcd de dysthyroidie ou familial, TPO+ Doser TSH et T4l

    20. Si hypothyroxin�mie maternelle franche, alt�ration des fonctions cognitives ou du d�veloppement de l�enfant Si hypothyroidie frustre, augmentation du risque d�h�matome r�troplacentaire, de pr�maturit� et de d�tresse respiratoire n�onatale (�tudes au moindre niveau de preuve)

    21. Femmes enceintes � risque

    22. III - Hyperthyroidie 1/ Basedow 2/ Adenome Toxique 3/ Goitre multinodulaire Toxique 4/ Transitoires Thyroidite subaigue Thyroidite silencieuse Surcharge iod�e Factice

    23. 1/ Basedow Maladie automimmune favoris�e par un stress Clinique d�hyperthyroidie nette le plus souvent= Amaigrissement, asth�nie, TC, sueurs, tremblements, diarrh�es, ennervement, anxi�t�, insomnie, signe du tabouret, am�norh�e

    24. Thyroide hypervascularis� soufflante Signes oculaires B�nins : r�traction palp�brale, g�ne oculaire Exophtalmie favoris�e par le Tabac Signes de gravit�s � rechercher, car Prise en charge multidiciplinaire endoc+ophtalmo habitu�

    25. Biologie Ac antiTPO + et surtout Ac antir�cepteurs de la TSH + Evaluer l�importance de l�hyperthyroidie: TSH effondr�e en d�pistage Seule le dosage de T4l et T3l permet d��valuer l�importance de l�hyperthyroidie et adapter la dose d�antithyroidiens sans faire basculer le patient en hypothyroidie

    26. Surveillance TSH et T4L ( ou T3L si plus �lev�e que la T4l) NFP/10 jours pt 2 mois, puis � chaque bilan thyroidien Contr�le des Ac antir�cepteurs de la TSH en fin de traitement pour �valuer le risque de r�cidive

    27. TRT Antithyroidiens: Le Neo-mercazole (le plus dos�) Le Basdene Le PTU Risque d�allergie non crois� Risque d�allergie crois�

    28. MON AVIS Un BASEDOW doit �tre trait� par un Endocrinologue au moins dans les premiers mois.

    29. TRT= 2 Ecoles Soit Neo-mercazole seul, en baissant progressivement la dose selon la biologie Soit Neo-mercazole seul, puis lorsque la TSH remonte trop associ� au Levothyrox

    30. Autre TRT : pas � chaud Dose d�iode 131 Si rechute Risque d�hypothyroidie secondaire Pas de grossesse 6 mois au moins Chirurgie SI BON GOITRE, Ou Si rechute Si exophtalmie Risque de Paralysie R�currentielle et d�Hypoparathyroidie

    31. 2/ Ad�nome Toxique Un nodule thyroidien Pas d�exophtalmie Hyperthyroidie souvent frustre, ou moins bruyante Si TSH seule effondr�e, risque d�AC/FA et d�osteoporose

    32. Biologie TSH effondr�e, T4L Nle ou Augment�e T3l Nle ou Augment�e isol�ment parfois alors que la T4l est normale Anticorps n�gatifs

    33. Echographie = Nodule hypervascularis� Scintigraphie = Nodule chaud et extinctif

    34. TRT Si hyperthyroidie clinique, ou bio nette Antithyroidiens PUIS TRAITEMENT RADICAL Iode 131 (arret des ATS 3 semaines avant) Chirurgie (lobectomie) Si hyperthyroidie frustre Propranolol Traitement radical

    35. 3/ goitre multinodulaire toxique TRT= Idem adenome toxique, mais chirurgie=thyroidiectomie totale Si gros nodule froid associ� et dose d�iode 131, cytoponction avant

    36. IV- Hyperthyroidie � la cordarone Diagnostic positif : si TSH effondr�e ET T3L augment�e Avis Sp�cialis� obligatoire car formes graves 2 formes : hyperfonctionnelle ou thyroidite iod�e Elimination de l�amiodarone 3 � 12 mois TRT= Antithyroidiens, voir Perchlorate Betabloquant non s�lectifs Corticoides si thyroidite

    37. V- Nodules thyroidiens 30 � 40% dans les s�ries d�autopsies 16 � 67% dans une population non s�lectionn�e (+10% par tranche d��ge de 10 ans) Moins de 10% des nodules sont canc�reux dont 80% cancers bien diff�renci�s

    38. Facteurs Favorisants Favoris�s par les carrences iod�es, entreinant une stimulation par la TSH Stimulation par la TSH Oncog�nes ras, ret, met, p53 Mutations activatrices de recpeteurs de la TSH ATCD de radioth�rapie cervicale surtout avant l�adolescence, de 10 cGy

    39. CAT lors de la d�couverte d�un nodule thyroidien: Exploration si taille > 1 ou 1,5 cm Pour les goitres multinodulaires si T > 1,5 cm Chirurgie d�embl�e si Taille>4cm Cytoponction moins fiable, symptomes m�caniques locaux

    40. Examen Clinique du nodule Palpation Estimation de la taille Souple, ou dur Mobile � la d�glutition ou fix� Unique ou multiple Croissance rapide Paralysie des cordes vocales Pr�sence d� Ad�nopathies souples ou dures, taille >1 cm

    41. Biologie : TSH Si TSH normale ou haute, cytoponction Si TSH effondr�e, T4l et T3l et scintigraphie - si nodule froid, cytoponction - si nodule chaud, traitement

    42. Discut� : calcitonine Le cancer medullaire de la Thyroide repr�sente 5% des cancers thyroidiens et 0,5% des nodules Probl�me des faux positifs Int�r�t pronostique si chirurgie � faire si nodule median , si sueurs, diarrh�es

    43. Echographie cervicale Mesure des nodules Aspect des nodules (aucun sp�cifique cept) Plut�t b�nin hyperechog�ne, et halo bien d�fini Plus suspect = bords irr�guliers, microcalcifications, hypervascularisation Pr�sence d�ad�nopathies taille, perte du hile graisseux

    44. Cytoponction thyroidienne � l�aiguille fine, dans des mains experiment�es (N>100/an) Sous �chographie le plus souvent Sensibilit� et sp�cificit� > 95% 2 cytoponctions Se>98% Repr�sentative si 5 � 6 amas de thyr�ocytes

    45. 4 Types de r�sultats Non significatif Significatif Benin Malin Douteux (en particuliers les cellules oncocytaires ou de Hurtle)

    46. Contr�le de la cytoponction Si mat�riel pauvre Si le nodule devient dur ou grossit Si ATCD de radioth�rapie Si apparition d�ad�nopathie

    47. Nodule Thyroidien

    48. TRT freinateur par Hormone thyroidienne Si Hypothyroidie Sinon ce discute, peut avoir un effet limitant la croissance naturelle des nodules Encore trop de chirurgie 5 � 10% des nodules op�r�s sont des cancers

    49. VI - Goitre Si volume F > 18 ml H> 20 ml E > 3 � 5 (Htxlargeurxepaisseurx0,52) A/ Goitre SIMPLE par carrence iod�e < � 10% de la population M�canisme adaptatif thyroidien � type d�hyperplasie assurant la persistane d�une synth�se hormonale de T4l et T3l malgr� des apports nutrionels en iode insuffisant (< 150 microgr/j)

    50. B/ Goitre Multinodulaire Evolution naturelle ATCD familiaux Carrence iod�e Hashimoto C/ Effet goitrig�ne de la grossesse

    51. TRT = pr�ventif sel iod� TRT curatif = compl�ment iod� (complexes vitamines+mineraux) L T4 Chirurgie si nodule suspect, volumineux, compressif Dose d�iode 131 si toxique, ou chir impossible

    52. Les Co�ts TSH : B55=14,85 Euros T4l :14,85 / T3l : 14,85 Prix de gros si associ�s Ac antiThyroperoxydases : B65 = 17,55 E Ac antiThyroglobulines Thyroglobuline : B100 = 27 E Calcitonine : B90 = 24,3 E

    53. Les co�ts Echographie thyroidienne : 37,80 Euros Cytoponction thyroidienne Scintigraphie Thyroidienne Au Technetium = 109,44 E A l�Iode 123 = 162,76 E

    54. Les co�ts des traitements Levothyrox 25 mgr= 1,07 Euros /28 cp/50 = 1,57 E/ 75= 2,09 E/ 100 = 2,59 E/ 125 = 3,10 E/150= 3,62 E/ 175= 4,12 E/ 200= 4,64 E L Thyroxine 1 goutte = 5 microgr au frigo 1 flacon de 15ml=450 gouttes=2,76 E 100 microgr= 2,06 E les 30 cp

    55. Le co�t des traitements (2) Antithyroidiens de synth�se Neo-mercazole 20 mg= 4,76 E les 30 cp Neo-mercazole 5 mg 2,76 E les 50 cp Basdene= 3,80 E les 50 cp PTU = Propylthiouracyl

More Related