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Dr. Raúl J. Barcudi Clínica Universitaria Reina Fabiola Sanatorio Mayo SA

SCA-ST Importancia de la estratificación clínica inicial y tiempo a la reperfusión Implicancias en el manejo y tratamiento. Dr. Raúl J. Barcudi Clínica Universitaria Reina Fabiola Sanatorio Mayo SA. SCA-ST. EPIDEMIOLOGÍA:

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  1. SCA-STImportancia de la estratificación clínica inicial y tiempo a la reperfusiónImplicancias en el manejo y tratamiento Dr. Raúl J. Barcudi Clínica Universitaria Reina Fabiola Sanatorio Mayo SA

  2. SCA-ST • EPIDEMIOLOGÍA: • A pesar de los avances en el tratamiento del IAM continua siendo un problema de salud pública en países desarrollados y en vías de desarrollo. • En EEUU se reconoce 1.500.000 de infartos por año y una cifra igual de ingresos por sospecha de infarto.

  3. SCA-ST • EPIDEMIOLOGÍA: • El desarrollo del IAM representa un episodio mortal en un tercio de los pacientes (50% en la primera hora). • Tiene profunda implicancia psicosocial y económica. • La estratificación clínica inicial del riesgo y el tiempo de evolución son elementos cruciales con influencia directa sobre la probabilidad de supervivencia.

  4. Progresión Patológica hacia la Aterotrombosis Trombosis Angina Inestable IM ACV isquémico/TIA Isquemia crítica en pierna Claudicación intermitente Muerte CV SCA Atherosclerosis Angina estable/Claudicación intermitente IM = Infarto de miocardio; SCA = síndrome coronario agudo; TIA = ataque isquémico transitorio; CV = cardiovascular Adaptado a partir de Libby P. Circulation 2001; 104: 365–372.

  5. Principales Manifestaciones de la Aterotrombosis • Enfermedad cerebrovascular • Enfermedad de la arteria coronaria • Estenosis de la arteria renal • Enfermedad de la arteria visceral • Enfermedad de la arteria periférica (PAD)

  6. La Prevalencia de las Manifestaciones Aterotrombóticas está Aumentando en Todo el Mundo* Prevalencia 2000 2005 205.0 millones (5.1% desde 1997) 222.2 millones (13.9% desde 1997) Poblaciones > 50 años de edad 9.1 millones (12.8% desde 1997) 10.7 millones (32.7% desde 1997) MI 7.1 millones (11.8% desde 1997) 8.4 millones (31.6% desde 1997) Accidente cerebrovascular isquémico * Poblaciones proyectadas de personas > 50 años de edad y prevalencia estimada de MI y accidentes cerebrovasculares isquémicos acumulados en 14 países: Bélgica, Canadá, Dinamarca, Finlandia, Francia, Alemania, Italia, Países Bajos, Noruega, España, Suecia, Suiza, Reino Unido (UK) y US (Estados Unidos) 1. Guillot F et al. Circulation 1998; 98: A1421 (Abstract).

  7. Mayor Riesgo en Otros Lechos Vasculares Después de un Evento Aterotrombótico1–4 Aumento del riesgo de accidentes cerebrovasculares Aumento del riesgo de MI 5–7 Xmayor riesgo (incluye la muerte) 34 Xmayor riesgo(incluye TIA) Post-MI 23 Xmayor riesgo(incluye la anginay la muerte súbita) Post-accidente cerebrovascular 9 Xmayor riesgo 4 Xmayor riesgo(incluye sólo el MI fatal y otra muerte CHD) PAD 23 Xmayor riesgo (incluye TIA) CHD = enfermedad de la arteria coronaria • Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: 1333–1435. • Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–339. • Wilterdink JI et al. Arch Neurol 1992; 49: 857–863. • Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–386.

  8. El SCA es una Manifestación Importante de la Aterotrombosis1 Ruptura de la placa Angina UA MI con onda Q MI sin onda Q Plazo anterior estable Nuevo plazo Aterotrombosis UA/NSTEMI STEMI Días- semanas Minutos- horas Trombólisis PCI primaria Terapia antitrombótica UA = Angina inestable; NSTEMI = Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST; PCI = Intervención coronaria percutánea 1. Cannon CP. J Thromb Thrombolysis 1995; 2: 205–218.

  9. SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST CON ELEVACIÓN DEL ST IMSEST ANGINA INESTABLE INFARTO DE MIOCARDIO IMNQ IMQ JACC 2000

  10. ATC TBL No Rep. La evaluación del riesgo en el IAM es un proceso continuo y dinámico 8 a 10 días Evaluación pre alta 60-80% Mortalidad2 a 5% al año Alto Riesgo 20 a 40 % IC Comp. mecánico Arritmias Graves Angor post IAM

  11. Mortalidad Años (%) 50 Alivio de síntomas 35-40 50-60 UCO - Desfribrilador 15-20 Cirugía - Desfribrilador - 65-80 12 b SG - Vasodilatadores - B Reperfusión 80-90 Tiempo = Músculo Trombolisis Mort. 5-10% ATC Mort. 2-8% IAM: Evolución y Mortalidad

  12. Mortalidad en pacientes reperfundidos 12% SAC 2005 SAC 2003 SAC 1996 10,9% 10,1% 9,9% 9% 11% 9,6% 8,4% SAC 2000 7,7% 7,5% 4,4% 1988 2005 Rev Arg Cardiol 2007

  13. 66,9 Registro GRACE TBL ATC 1º TBL+ATC s/Tto 53,1 AHJ 2004 49,4 33 30,6 29,7 29,5 28 18,7 17,7 16,2 14 5 4,9 2,2 1,1 USA Europa NZ – Australia Canadá Argentina Brasil TBL Rev SAC 2007 47 46,4 ATC 1º 36,9 s/Tto 30,6 22,4 16,7 1999 2005

  14. Estrategias de Reperfusión Farmacológica ↔ Mecánica Clínicos Antecedentes Síntomas ECG Laboratorio Rx Optimizar y reducir al mínimo el tiempo a la reperfusión Implicancias en el manejo y tratamiento

  15. Estratificación CLÍNICA inicial de riesgo en los SCA-ST • Abarca tres fases: • Presentación inicial: fase prehospitalaria, elemento crucial con influencia directa sobre la probabilidad de supervivencia. • Evaluación hospitalaria (UCO / UCI). • Momento del alta hospitalaria.

  16. Estratificación clínica inicial del riesgo en SCA-STImplicancias en el manejo y tratamiento • La toma de decisiones comienza en el primer contacto del medico con el paciente. • Todo paciente con SCAST debe ser reperfundido, si esta dentro de las 12 horas o más en determinadas situaciones clínicas. Lo más precoz posible. • Estableciendo el riesgo inicial podemos orientar el tratamiento ya sea por TBL o ATC. • Debemos conocer la logística del medio (centros “A”, “B” o “C”).

  17. Estratificación clínica inicial del riesgo en SCSTImplicancias en el manejo y tratamiento • Tiempo desde el inicio de síntomas hasta el contacto con el médico. • Riesgo del IAM en función de la evolución clínica inicial y del ECG. • Riesgo de la terapia con TBL. • Tiempo requerido para llevar al paciente a un centro con hemodinamia.

  18. Clasificación clínica de los diferentes tipos de IAM • Tipo 1: IAM espontáneo causado por isquemia secundaria a erosión, ruptura, fisura o disección de placa en arteria coronaria. • Tipo 2: IAM causado por isquemia debida a un aumento de la demanda de oxigeno o disminución de la demanda secundaria a espasmo de arteria coronaria, anemia, arritmias, hipertensión o hipotensión.

  19. Clasificación clínica de los diferentes tipos de IAM • Tipo 3: Muerte cardiaca súbita con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica asociada con S-ST o nuevo BRI, sin disponibilidad de biomarcadores. • Tipo 4A: IAM secundario a ATC. • Tipo 4B: trombosis del stent. • Tipo 5: IAM secundario a bypass.

  20. CAUSA de MUERTE MS 53% Re IAM 23% ICC 19% FACTORES PRONÓSTICOS Situación Clínica(1,2) Función Ventricular(3,4) Afección Coronaria(3) Inestabilidad Eléctrica(4) Inflamación y estado protrombótico (paciente vulnerable)(3,4) Predicción de riesgo, causas de muerte y factores pronósticos (1) Ann Int. Med 1953 (2) Br Heart J. 1962 (3) NEJM 1982 (4) NEJM 1983.

  21. Estratificación clínica inicial del riesgo en SCA-STIN TIME II STUDY Índice de Riesgo = (FC x (edad / 10)2 / PAS Monow D. y col. Lancet 2001; 358. Guías FAC-SAC. Supl Dic 2003.

  22. Estratificación clínica inicial de riesgo del IAM (Puntuación Grace) White HD et al. Acute myocardial infarction. Lancet 2008;372:570-84.

  23. Estratificación clínica inicial de riesgo del IAM (Puntuación Grace) White HD et al. Acute myocardial infarction. Lancet 2008;372:570-84.

  24. Estratificación clínica del riesgo de acuerdo a la sumatoria de puntos de la escala GRACE White HD et al. Acute myocardial infarction. Lancet 2008;372:570-84.

  25. Score TIMI - Braunwald

  26. Mortalidad en SCA-ST según Killip e insuficiencia cardíaca Trials trombolíticos (30 días) Killip y Clase Killip GISSI 1 Internacional Kimball (intrahospital) Placebo Trombolíticos Trombolíticos I 6 7,3 5,9 4,6 II 17 19,9 16,1 17,8 III 38 39,0 33,0 31,6 IV 81 70,1 69,9 71,5 Topol 1998

  27. Análisis multivariado de riesgo de muerte a los 30 días. GUSTO I. Circulation 1995.

  28. Evolución en el primer año Evolución en el primer año de acuerdo a la clase de Killip y Kimbal de permanencia de acuerdo a la clase de Killip y Kimbal de permanencia 22,8% 25% Killip A (n 559) Killip B-C-D (n 70) 20% 16,2% 15,7% 15% 11,4% 8,5% 10% 4,4% 2,6% 2,6% 5% 0% Mortalidad Reinfarto Angina Ins. Card.

  29. Clasificación de IAM basado en localización ECG(Steinhubl S. Topol Ej Basada en GUSTO - 1

  30. Significado Pronóstico del ECG inicialGusto-1 Investigators JAMA 1996;279:387

  31. Curvas de Supervivencia en pacientes con IAM 1.00 No ST Elevation 0.75 ST Elevation Survival 0.50 Probability 0.25 0.00 0 2 4 6 Months From Infarction

  32. Sobrevida en SCA-ST según la presentación electrocardiográfica Mahon et al. AHJ 2000; 139: 315.

  33. Curvas de Supervivencia en pacientes con IAM 1.00 No ST Elevation 0.75 Probabilidad De sobrevida p< 0,001 LBBB 0.50 0.25 0.00 0 2 4 6 Tiempo del IAM (meses)

  34. Función ventricular derecha post-IAM Zornoff et al. JACC 2002; 39: 1450-5

  35. <30 min 30-45 min >45 min 30,9% 17,4% 22% 28,3% 60,6% 40,8% Sin ECG pre H Con ECG pre H Registro NRMI 3 – 4ECG prehospitalario. Tiempo puerto agujaNRMI JACC 2006. 47. 45-51

  36. Mortalidad asociando congestión pulmonar (CP) a Índice Cardiotorácico ICT 1º mes 1º año Normal 3% 6% Sin C. P. Elevada 12% 20% Normal 35% 50% Con C. P. Elevada 45% 60%

  37. Evolución temporal de los marcadores proteínicos en suero Troponin LD - LD 1 2 MB - MB 2 1 CK - MB Myglobin 8 16 0 4 24 36 49 Hour Post-AMI

  38. Evolución temporal de los marcadores proteínicos en suero

  39. Marcadores Enzimáticos en el IAM

  40. Enzimas Cardíacas Significado Pronóstico p= 0,008 14% 12% 10% 8% Mortalidad 6% 4% 2% 0% T. T. CK-MB T. T. CK-MB >0.1 ng/dL >7 ng/mL <0.1 ng/dL <7 ng/mL Mortalidad 30d Ohman EM. GUSTO IIa investigators NEJM 3.35; 1996: 1333

  41. Troponina T en SCA-ST Masahiko Kanna et al. AJC 2001; 87: 294-297.

  42. Troponina T en SCA-ST Masahiko Kanna et al. AJC 2001; 87: 294-297.

  43. Estrategias de Reperfusión Farmacológica ↔ Mecánica Clínicos Antecedentes Síntomas ECG Laboratorio Rx Optimizar y reducir al mínimo el tiempo a la reperfusión Implicancias en el manejo y tratamiento

  44. Efectos de los TBL - FTT Mortalidad (%) Vidas salvadas HORAS TBL Placebo c/100 (RRA) 0-1 9,5 13 3,5 2-3 8,2 10,2 2,0 4-6 9,7 11,5 1,8 7-12 11,1 12,7 1,6 13-24 10 10,5 0,5 RRA: reducción del riesgo absoluto LANCET, 1994.

  45. Angioplastia primaria vs trombolisis en IAM: metaanálisis (23 estudios)

  46. Angioplastia primaria vs trombolisis en IAM: metaanálisis (23 estudios)

  47. Angioplastia primaria vs trombolisis en IAM: metaanálisis (23 estudios)

  48. ATC vs TBL-IAM (N: 2725)Metaanálisis:Muerte o Re-IAM 4-6 semanas Retraso <35 35-55 p 0,01 >55 Centro Bajo p 0.03 Medio Alto Riesgo clínico NNT Bajo 27 Medio 15 Alto 8 Edad <60 23 60-70 15 >70 8 ATC mejor 1 TBL mejor PCAT . AHJ 2003

  49. Reducción porcentual de la mortalidad según la demora al tratamiento GERSH et al. JAMA. 2005; 293:979-986

  50. SCAST reperfusión • El beneficio absoluto de la ATC primaria comparado con fibrinolíticos disminuye un 1,7% por cada 10 minutos de demora de la ATC. Kent et al. Eff Clin Pract 2001 • La reducción de mortalidad se disminuye un 67% cuando P-B es de 35 minutos en relación a P-A, si es mayor sólo 28%. Boersma. EHJ 2006 • El beneficio de la ATC fue menor después de 60 min. Nallamothu. AJC 2004

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