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Enfermedad del Segmento Femoro-Popliteo

Enfermedad del Segmento Femoro-Popliteo. Andrés Tobón R., M.D. Medicina Interna Fellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular Laboratorio Vascular Periférico Clínica Cardiovascular. Claudicación en los MIs: la forma mas común de EAP Prevalencia clínica: en menores de 60 años: 1.8%

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Enfermedad del Segmento Femoro-Popliteo

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Presentation Transcript

  1. Enfermedad del Segmento Femoro-Popliteo Andrés Tobón R., M.D. Medicina Interna Fellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular Laboratorio Vascular Periférico Clínica Cardiovascular

  2. Claudicación en los MIs: la forma mas común de EAP Prevalencia clínica: en menores de 60 años: 1.8% entre 60 y 70 años: 3.7% en mayores de 70 años: 5.2% Múltiples segmentos: 20% de pacientes con claudicación

  3. Claudicación: cinco veces mas frecuente en diabéticos La mayoría de pacientes, diabéticos o no: asintomáticos Prevalencia basada en pruebas NO invasivas: en menores de 60 años: 2.5% (1.8%) entre 60 y 70 años: 13% (3.7%) entre 70 y 74 años: 16% (5.2%) en mayores de 75 años: 22%

  4. El 50% de los pacientes con EAP: compromiso AFS • Si la AFS está permeable con un solo vaso infrapoplíteo: • Rara la claudicación • Existe pulso • Si la AFS está ocluida y los vasos infrapoplíteos existen: • Raro la presencia de pulso • Existe claudicación

  5. “Para eventos cardiovasculares severos o muerte, el riesgo relativo se aumenta en 10.2%, por cada 0.1 punto que se disminuya el Índice Tobillo Brazo” (Arch Intern Med. 2003; 163, 884)

  6. Problemas con la arteria femoral superficial: • Es larga, con alta resistencia y bajo flujo • Impacto de los flujos de entrada y salida • Se ocluye mas que estenosarse • Presente enfermedad difusa • Gran capacidad de retroceso elástico • Mucha calcificación

  7. torsión extensión contracción flexión compresión

  8. Cómo se tratan los pacientes? • Isquemia crítica: tratamiento agresivo • muerte por eventos cardiovasculares: • A los 6 meses: 9% • Al año: 21% • A los dos años: 31.6%

  9. Cómo tratar los pacientes? • Claudicación: • 75% de los pacientes mejoran en 6 meses • Abandono del cigarrillo • Ejercicio monitorizado • Corrección de FR • 25% de los pacientes se deterioran • 10% amputados en cinco años

  10. Objetivos de las Nuevas Terapias • Mejorar la calidad de vida: • Aumentar la distancia caminada • Disminuir la isquemia crítica

  11. Disminuir la reestenosis Disminuir el retroceso elástico Aumentar la permeabilidad a largo plazo

  12. Manejo Farmacológico • 80´s y 90´s con gran auge • Solo dos agentes aprobados • Pentoxifilina y Cilostazol

  13. Pentoxifilina • Aprobado en 1984 • Incrementa la elasticidad de los globulos rojos • Disminución de la viscocidad • Varios estudios comparativos

  14. A comparison of cilostazol and pentoxifylline for treating intermittent claudication*1 David L. Dawson MD, a, Bruce S. Cutler MDb, William R. Hiatt MDc, Robert W. HobsonII MDd, John D. Martin MDe, Enoch B. Bortey PhDf, William P. Forbes, PharmDf and D. Eugene StrandnessJr. MDg Am J Med 109:523-530, 2000 Management of intermittent claudication with pentoxifylline: meta-analysis of randomized controlled trials S. C. Hood, D. Moher and G. G. Barber Health Analysis and Modelling Group, Social and Economic Studies Division, Statistics Canada, Ottawa, Ont. Can Med Assoc J 155:1053-1059, 1996

  15. Cilostazol • Aprobado para uso en 1999 • Incremento de la fosfodiesterasa tipo 3 • Vasodilatación • Efecto antiplaquetario • Modificación de las lipoproteinas plasmáticas

  16. Meta-analysis of results from eight randomized, placebo-controlled trials on the effect of cilostazol on patients with intermittent claudication*1 Paul D. Thompson MD, , a, Richard Zimet PhD, MPHb, William P. Forbes PharmDb and Peter Zhang PhDb Am J Cardiol 90:1314-1319, 2002 • Mejoría del 50% en la distancia caminada • Efecto dosis respuesta • 100 mg BID • Cefalea, palpitaciones y diarrea • 15% de abandono de la medicación • Muerte súbita en falla cardiaca

  17. Otros medicamentos • Naftidrofuryl • Antagonista de la serotonina (europeos) • Blufomedil • Reduce la vasoconstricción alfa • Carnitina • Prostaglandinas • Factor de crecimiento endotelial • L-arginina

  18. Angioplastia • 4600 angioplastias • Permeabilidad a 5 años del 67% Radiology 1989;170:921-940

  19. A confidence profile analysis of the results of femoropopliteal percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of lower-extremity ischemiaRaphael Adar a, Gregory C. Critchfield a and David M. Eddy a • Revisión de doce trabajos sobre ATP femoropoplitea • Permeabilidad a cinco años del 60% J Vasc Surgery 1989;10:57-67

  20. Angioplastia Permeabilidad a 5 años con buenos vasos infrapo: 53% Permeabilidad a 5 años con malos vasos infrapo: 31% Radiology 1992;183:767-771

  21. Intervencionismo en AFS ocluidas • Permeabilidad a 5 años con buenos vasos infrapo: 36% • Permeabilidad a 5 años con malos vasos infrapo: 16% Circulation 1991;83:141-147

  22. Manejo Quirúrgico • Indicaciones • Claudicación • Isquemia Crítica de extremidad • El consenso de la TRANS ATLANTIC INTERSOCIETY CONSENSUS (TASC)ha definido diferente tipos de lesiones a nivel Fémoro Poplíteo, que ha servido como base para la selección de tratamientos específicos (cirugía o tratamiento endovascular) según el tipo de lesión.

  23. Clasificación TASC • TASC Tipo A: Lesiones Fémoro Poplíteas • 1.- Estenosis única < 3 cm (unilateral / bilateral) • TASC Tipo B: Lesiones Fémoro Poplíteas • 2.- Estenosis única 3 – 10 cm de longitud, no involucrando la arteria Poplítea distal* 3.- Estenosis muy calcificadas de más de 3 cm de longitud 4.- Lesiones múltiples, cada una menor de 3 cm (estenosis u oclusiones) 5.- Ú nica o múltiples lesiones en ausencia de buen runoff Tibial para mejorar el inflow para realizar posteriormente by pass distal. • TASC Tipo C: Lesiones Fémoro Poplíteas • 6.- Estenosis única u oclusiones más largas a 5 cm * 7.- Estenosis múltiples u oclusiones, entre 3 – 5 cm, con o sin importantes calcificaciones • TASC Tipo D • 8.- Obstrucción total de arteria Femoral Común, Superficial, Poplítea o de la trifurcación Infrapatelar

  24. Aterectomia Atractivo: endarterectomía endovascular 1 año 2 años Katzen * 63% 37% % de permeabilidad Dorros ** 47% ----- *JVIR 1992; 3:39-40 **Cath Cardiovasc Diag 1991;22:79-84

  25. Aterectomia Pequeñas series demuestran buenos resultados en: Estenosis de las anastomosis postquirúgicas 79% de permeabilidad a dos años (JVIR 1999;22 (Supp 2): S 145) Estenosis debidas a válvulas en los injertos Complicaciones??

  26. Aterectomia Rotacional Thorpe et al. Percutaneus Revascularization Techniques (Thieme Med Pub Inc, NY,1993; pag 187-203) 49 lesiones infrainguinales 24 arteriotomías 48% requirieron ATP éxito técnico del 73% 17% de complicaciones sin seguimiento angiográfico

  27. Aterectomia Rotacional Éxito técnico del 92% Permeabilidad a dos años del 12% (Ann Vasc Surgery 1992;6,272-280) Éxito técnico del 89% Hemoglobinuria en 65% Espasmo arterial en el 12% Perforación arterial en el 8% Cirugía urgente en el 3% (AHA Scientific Sessions. 1990)

  28. # pacientes Permeables 12 meses Laser 34 39% ATP 34 47% Laser CLINICAL TRIAL Follow-up of conventional angioplasty versus laser thermal angioplasty for total femoropopliteal artery occlusions: results of a randomized trial AM Belli, DC Cumberland, AE Procter and CL Welsh Department of Radiology, Northern General Hospital, Sheffield, England. JVIR 1991;2:485-488

  29. # pacientes Éxito técnico Permeables 12 meses Laser 32 84% 61% ATP 32 81% 66% Laser Radiology 1992; 184: 363-367

  30. Femoropopliteal stent placement: long-term results MR Sapoval, AL Long, AC Raynaud, BM Beyssen, JN Fiessinger and JC Gaux Department of Cardiovascular Radiology, Hopital Broussais, Paris, France. Radiology 1992;184:833-839 Treatment of femoropopliteal stenoses by means of self-expandable endoprostheses: midterm results HP Rousseau, CR Raillat, FG Joffre, CJ Knight and MC Ginestet Department of Radiology, Centre Hospitalier Regional de Toulouse, C.H.U. Toulouse Rangueil, France. Radiology 1989;172:961-964 Stents

  31. Arterial stent placement with use of the Wallstent: midterm results of clinical experience CL Zollikofer, F Antonucci, M Pfyffer, F Redha, E Salomonowitz, G Stuckmann, I Largiader and A Marty Department of Radiology, Kantonsspital Winterthur, Switzerland. Radiology 1991;179:449-456 Palmaz stent placement in iliac and femoropopliteal arteries: primary and secondary patency in 310 patients with 2-4-year follow-up M Henry, M Amor, G Ethevenot, I Henry, C Amicabile, R Beron, B Mentre, M Allaoui and N Touchot Cardiology and Interventional Surgery Unit, Polyclinique D'Essey, Essey Les Nancy, France. Radiology 1995;197:167-174

  32. Early outcome and intermediate follow-up of vascular stents in the femoral and popliteal arteries without long-term anticoagulation Geoffrey H. White a, Stephen C. C. Liew a, Richard C. Waugh a, Michael S. Stephen a, John P. Harris a, Jenifer Kidd a, Toos Sachinwalla a, Weiyun Yu a and James Maya J Vasc Surg 1995;21:270-279 Femoropopliteal artery stent placement: evaluation of long-term success EP Strecker, IB Boos and D Gottmann Department of Radiology, Diakonissen Hospital, Karlsruhe, Germany. Radiology 1997;205(2):375-393

  33. Ptes Ext téc Compl 12 m 24 m Stent 585 98% 7.3% 67% 58% Stents (JVIR 1995;6:843-849) (Endovasc Surg 1995;2(2):150-160) (Semin Vasc Surg 1997;10(1):8-16)

  34. Ptes Ext tc 6 m 12 m 24 m Palmaz 77 98% 87% 56% 48% Atp 78 79% 69% 61% 57% Stents JVIR 2001;12:935-941

  35. # ptes Ext tec 12 m 24 m Palmaz 71 94% 77% 65% ATP 70 84% 72% 65% Stents JVIR 2001;12:23-31

  36. Stents nitinol Ext tec Complic 9 m Intracoil 98.3 1.5% 85.9% ATP 88.4% 8.4% 83% (J Invas Cardiol 2004; 16(A):12-14)

  37. Crioplastia (Angioplastia a -10°C) Cryoplasty for Femoropopliteal Arterial Disease: Late Angiographic Results of Initial Human Experience Mario Fava, MD, Soledad Loyola, MD, Antonios Polydorou, MD, Prodromos Papapavlou, MD, Adamandia Polydorou, MD, Oscar Mendiz, MD and James D. Joye, DO • Dilatación mas enfriamiento, con alteración de las fibras • de elastina y disminución del retroceso elástico. • Éxito técnico del 94% • Requirió stent en el 8% de las lesiones • ITB inicial el 0.64 • ITB a los 3 meses de 0.92 • Angio a los 14 meses: 83% permeabilidad • No se compara con ATP

  38. Stents Cubiertos 114 lesiones Éxito técnico 100% Trombosis inicial 4% Oclusión a 1 año. 20% Permeable a 6m: 90% Permeable a 12m: 79% Radiology 2000;217 Éxito tecnico 94% Permeable a 3m:61% Permeable a 9m. 49% Oclusión a 1m: 22% Oclusión a 9m: 49% JVIR 2001;12

  39. Stents Liberadores De Droga

  40. Sirolimus Control P Long ls 82.9 mm 88.6 mm ns Calcio 100% 46.7% 0.002 Oclusión 53.6% 58.8% ns Éxito téc 100% 100% ns # stents 22 22 ns Stents Liberadores De Droga J Vasc Interv Radiol 2005; 16:331–338

  41. Sirolimus N = 16 Control N = 17 Valor P Oclusiones 0.0% 5.9% (n=1) 1.000 Restenosis (lesión) 0.0% 23.5% (n=4) 0.103 Restenosis (stent) 0.0% 17.6% (n=3) 0.227 SIROCCO 6 meses

  42. Stents Liberadores De Droga DESTINY Trial Drug Eluting StenTIN sfa-fp arterY Primer trabajo aprobado por la FDA Stent ZILVER PTX (paclitaxel) 60 pacientes Universidad de Standford Julio 28, 2004

  43. A pesar de todos los datos ……….. . La mayoría de los pacientes se mejoran solos . Es un indicador de riesgo cardiovascular . Angioplastia sigue por ahora llevando la delantera . El éxito depende de los vasos infrapopliteos

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